Сравнительная оценка кривой обучения радикальной простатэктомии произведённой позадилонной, лапароскопической, промежностной и робот-ассистированной техниками

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2020 году рак предстательной железы (РПЖ) занял третье место в структуре наиболее значимых онкологических заболеваний в мире [1]. В России РПЖ занимает второе место (14,9%) в структуре онкологических заболеваний у мужчин после опухолей трахеи, бронхов и лёгкого (16,9%) [2]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) в различных модификациях (позадилонная (ПлРПЭ), промежностная (ПрРПЭ), лапароскопическая (ЛРПЭ) и робот-ассистированная (РАРП)) остаётся по-прежнему наиболее распространённым методом лечения, несмотря на наличие альтернатив в виде активного наблюдения, гормональной и лучевой терапии, криоаблации и других [3]. Однако достижение оптимальных онкологических и функциональных результатов напрямую зависит от опыта и мануальных навыков хирурга [4][5]. Проспективное мультицентровое исследование LAPPRO (2018) продемонстрировало удовлетворительные функциональные и онкологические показатели хирургического лечения РПЖ у хирургов, выполнивших более 100 вмешательств [6]. В настоящее время нет единого консенсуса относительно параметров оценки, а также продолжительности кривой обучения четырём основным техникам ПРЭ: позадилонной, промежностной, лапароскопической и робот-ассистированной [7][8]. При анализе научных публикаций отмечается дефицит исследований, посвящённых проблематике освоения данной операции, а большинство из них посвящено роботической методике [9][10]. Попытки рассчитать метрические показатели осложняются сомнительным качеством сообщаемых результатов, невозможностью статистической обработки и отсутствием консенсуса относительно терминологии [11].

Цeль исследования

Изучить характер и продолжительность кривой обучения радикальной простатэктомии выполненной позадилонной, промежностной, лапароскопической и робот-ассистированной техниками.

Материалы и методы

В исследование включены 400 пациентов (4 группы по 100 пациентов) с локализованным или местно-распространённым РПЖ (Т1с–Т3bN0M0), которым выполнена ПлРПЭ, ЛРПЭ, ПрРПЭ или РАРП одним хирургом в период с 2011 по 2021 год. В работе оценены периоперационные (время операции, объём кровопотери, длительность катетеризации, сроки госпитализации, осложнения), функциональные (континенция и эректильная функция) и ранние онкологические (положительный хирургический край (ПХК), выживаемость) результаты.

С целью оценки кривой обучения каждая группа была разделена на 4 равные подгруппы по числу выполненных операций в хронологическом порядке (А, Б, В, Г). К примеру, в контексте ПлРПЭ это выглядело следующим образом: А — 1-е 25 операций (1 – 25), Б — 2-е 25 операций (26 – 50), В — 3-е 25 операций (51 – 75), Г — 4-е 25 операций (76 – 100). Сравнительной оценке подвергнуты результаты суммарно для всей группы и отдельно для каждой подгруппы. Данный подход использован для расчёта необходимого количества выполненных операций, обеспечивающего достижение уровня удовлетворительных периоперационных, функциональных и ранних онкологических результатов при минимальной частоте интра- и послеоперационных осложнений (I – II по Clavien-Dindo).

Методики статистического анализа

Статистический анализ полученных данных реализован путём использования приложения Microsoft Office Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) и программы Prizm for Windows ver. 9.1.0 (GraphPad Software Inc., Graphpad Holdings, LLC, San Diego, CA, USA). Количественные данные были в обязательном порядке подвергнуты проверке на соответствие критериям Shapiro-Wilk и Колмогорова-Смирнова. В случае соответствия в качестве критериев использованы такие параметры, как среднее значение (М) ± стандартное отклонение (а). При отрицательном результате проверки использованы медиана [Ме] и квартили [Q25; Q75]. Качественные данные характеризовались с помощью показателя частоты (%). Статистически значимыми считали различия при р < 0,05 (95% уровень значимости). Метод Kaplan-Meier использован для оценки общей и безрецидивной выживаемости. 

Результаты

По основным показателям (возраст, индекс массы тела, объём железы, уродинамические и онкологические характеристики) статистических различий между граппами не выявлено (p > 0,05). В группе ПрРПЭ превалировали (71%) пациенты с менее агрессивными TNM-стадиями и низким риском прогрессии по классификации D`Amico. Показанием к расширенной тазовой лимфодиссекцией являлся риск инвазии >5%, согласно номограмме Briganti. Под восстановлением континенции мы подразумевали использование ≤ 1 прокладки в сутки, эректильной функции — ригидность, достаточную для интроекции с / без иФДЭ-5.

Средняя продолжительность операции в группе ПлРПЭ составила 172 ± 42 минут, ЛРПЭ — 177 ± 50 минут, ПрРПЭ — 101 ± 23 минут, РАРП — 119 ± 43 минут. Стабилизация показателей в группе ПлРПЭ потребовала 50 – 75 вмешательств, в ЛРПЭ — 75 – 100, в ПрРПЭ — 25 – 50, в РАРП — 25 – 50. Медиана кровопотери в группе ПлРПЭ составила 410 [ 162; 500] мл, ЛРПЭ — 145 [ 100; 200] мл, ПрРПЭ — 80 [ 50; 100] мл, РАРП — 60 [ 50;100] мл. Выход на плато отмечен при ПлРПЭ и ЛРПЭ после 50 – 75 операций, при ПрРПЭ и РАРП — 25 – 50. Медиана сроков дренирования уретральным катетером при ПлРПЭ составила 14 [ 12; 14] дней, ЛРПЭ — 14 [ 12; 14] дней, ПрРПЭ — 12,5 [ 11,0; 14,0] дней, РАРП — 7 [ 7; 10] дней. Стабилизация данного показателя наблюдалась в группах ПлРПЭ, ЛРПЭ и ПрРПЭ после 50 – 75 вмешательств, в РАРП — 25 – 50. Медиана продолжительности пребывания в стационаре в группе ПлРПЭ составила 13 [ 11; 14] дней, ЛРПЭ — 7 [ 5; 8] дней, ПрРПЭ — 10 [ 8; 11] дней, РАРП — 4,5 [ 3; 6] дней. Выход на плато отмечен в группах ПлРПЭ, ЛРПЭ и ПрРПЭ после освоения 50 – 75 операций, в РАРП — 25 – 50 операций.

В группе ПлРПЭ осложнения развились у 21 (21,0%) пациента, ЛРПЭ — у 9 (9,0%), в ПрРПЭ — у 6 (6,0%), в РАРП — у 4 (4,0%). Наибольшее количество осложнений относятся к I и II группам (60,0 – 86,7%). Стабилизация данного показателя наблюдалась после 25 – 50 операций в группах ЛРПЭ, ПрРПЭ и РАРП, после 50 – 75 при ПлРПЭ. Функция удержания мочи к концу 12-го месяца года после операции восстановилась в группах ПлРПЭ, ЛРПЭ, ПрРПЭ и РАРП у 80,0%, 84,0%, 88,0% и 96,0%, соответственно. Стабилизация результатов наблюдалась при ПлРПЭ, ЛРПЭ, ПрРПЭ после 50 – 75 вмешательств, при РАРП — 25 – 50. Восстановление эректильной функции достигнуто в группах ПлРПЭ, ЛРПЭ и РАРП у 75,0%, 79,0% и 92,0%, соответственно. Достижение плато обеспечено после 50 – 75 вмешательств в группах ПлРПЭ и ЛРПЭ, при РАРП — 25 – 50. Попытки выполнить нервосбережение в группе ПрРПЭ не увенчались успехом ввиду технических особенностей промежностного доступа.

Частота позитивного хирургического края составила в группе ПлРПЭ 29,0%, ЛРПЭ 23,0%, ПрРПЭ 14,0% и РАРП 18,0%. Выход на плато отмечен при ПлРПЭ после 50 – 75 вмешательств, при ЛРПЭ, ПрРПЭ и РАРП — после 25 – 50. Показатели 24-месячной безрецидивной выживаемости в группах ПлРПЭ, ЛРПЭ, ПрРПЭ и РАРП составили 91,4%, 88,6%, 98,5% и 93,9%, соответственно. Канцер-специфическая 24-месячная выживаемость во всех группах составила 100,0%, общая выживаемость — 97,3% при ЛРПЭ, 98,6% — при ПрРПЭ, 98,9% — при ПлРПЭ и 100,0% — при РАРП. Суммарно результаты оценки кривой обучения РПЭ 4 основными техниками представлены в таблице 1.

Обсуждение

В настоящее время существуют и активно применяются четыре основные техники: позадилонная, промежностная, лапароскопическая и робот-ассистированная. Последняя, по данным крупного систематического обзора и мета-анализа, проведённого Y. Du et al. (2018), имеет преимущества в контексте объёма кровопотери, частоты гемотрансфузии, нервосбережения, продолжительности стационарного периода, восстановления функций удержания мочи и потенции [12]. Более того, роботическая РПЭ характеризуется самой короткой продолжительностью кривой обучения и, возможно, в ближайшее время станет «золотым стандартом» хирургического лечения РПЖ [13]. Далее мы рассмотрим динамику основных метрических показателей в период освоения хирургических навыков.

Время операции

Продолжительность операции безусловно зависит от опыта хирурга и существенно снижается по мере освоения техники. РАРП демонстрирует не только преимущества в контексте данного показателя, но и достаточно короткую КО — 25 – 50 операций. Напротив, ЛРПЭ является наиболее сложной с точки зрения мануальных навыков, что естественным образом ведёт к увеличению времени хирургического вмешательства, а также продолжительности КО — 75 – 100 операций. Схожие данные получены в крупном систематическом обзоре N. Grivas et al. (2022): время операции в контексте КО ЛРПЭ колеблется от 100 до 250 случаев [13].

Объём кровопотери и частота гемотрансфузии

Очевидно, что наиболее опасным, с точки зрения массивного кровотечения, является ПлРПЭ [14]. В нашем исследовании выход плато отмечен в группе ПлРПЭ и ЛРПЭ после выполнения 50 – 75 операций, в группе ПрРПЭ и РАРП — 25 – 50. При этом необходимо учитывать отсутствие НС и ТЛАЭ при ПрРПЭ, что, по нашему мнению, ставит РАРП на первое место в ранге продолжительности КО. П.И. Раснер (2016) также демонстрирует преимущества роботизированной методики в минимизации кровопотери, а стабилизация параметра отмечается после первых 50 операций [15].

Продолжительность дренирования уретральным катетером

Вопрос дренирования мочевого пузыря неразрывно связан с качеством везико-уретрального анастомоза. Данный этап считается одним из самых сложных, особенно при ЛРПЭ, а его надёжность напрямую обусловливает темпы восстановления континенции [16, 17]. Наши результаты показывают стабилизацию данного показателя при ПлРПЭ, ПрРПЭ и ЛРПЭ после 50 – 75 операций. С другой стороны, возможность максимально деликатно и «зряче» выполнить апикальную диссекцию с выделением проксимального отдела уретры, роботическая имитация человеческого запястья, а также 100% использование самофиксирующегося шовного материала при РАРП позволили нам выйти на плато через 25 – 50 вмешательств. В работах К. Нюшко и соавт. (2021) и H. van Poppel et al. (2019) мы видим аналогичные данные [18][19].

Длительность госпитализации

В нашем исследовании минимальный период госпитализации отмечен при РАРП — 4,5 дня. Полученные данные коррелируют с результатами российских и зарубежных специалистов. В частности, в работе A. Simsir et al. (2021) среднее число койко-дней в стационаре составило 3,5 [20]. Стабилизация данного показателя в группе ПлРПЭ отмечена после 50 – 75 операций, в ЛРПЭ — 50 – 75, в ПрРПЭ — 50 – 75 и в РАРП — 25 – 50. С другой стороны, по данным R.I. Slusarenco et al. (2020), кривая обучения (КО) РАРП в разрезе данного показателя является достаточной пологой: 12 для первых 49 кейсов, 11 для 50 – 88 и 10 для 89 – 145 операций [21].

Осложнения

Количество выполненных операций напрямую коррелирует с риском серьёзных осложнений. Стабилизация частоты возможна, по нашим данным, после 25 – 50 операций при ПрРПЭ, ЛРПЭ и РАРП. Позадилонная техника требует 50 – 75 вмешательств, что имеет ряд объяснений: глубокое расположение железы, отсутствие необходимого увеличения, менее прецизионная работа с дорсальным венозным комплексом и др. Р. Слюсаренко показал динамику снижения частоты осложнений в период КО РАРП: первые 49 операций 26,5% I – II группы и 16,3% III группы; 50 – 88 операций: 23,1% I – II и 5,1% III; 89 – 145 операций: 7,0% I – II и 3,5% III группы, соответственно [21]. С другой стороны, на этапах освоения промежностной модификации необходимо помнить о высоком риске ранения кишки. РАРП является наиболее безопасной методикой, что, на наш взгляд, связано с предшествующим опытом в открытой и лапароскопической хирургии.

Континенция

Функция удержания обеспечивается за счёт трёх критически важных структур: пудендального нерва, иннервирующего наружного рабдомиосфинктера, вегетативных автономных нервных волокон внутреннего сфинктера и кавернозных нервов сосудисто-нервного пучка, иннервирующих мембранозный отдел уретры. На наш взгляд, деликатность апикальной диссекции, прецизионность работы с СНП и в области шейки, а также качество анастомоза — факторы, от которых в первую очередь зависит восстановление данной функции. С точки зрения данной метрики, РАРП демонстрирует самую продолжительность обучения: 25 – 50 операций, ПлРПЭ, ЛРПЭ и ПрРПЭ — 50 – 75 операций соответственно. При этом суммарный опыт клиники более >50 операций в год демонстрирует преимущество в контексте восстановления данной функции [22].

Эректильная функция

Техника нервосбережения и пенильная реабилитация позволяют добиться высоких показателей восстановления эректильной функции к концу 1 года после РПЭ независимо от техники. В нашей работе РАРП показала наиболее оптимальные темпы по выходу на плато удовлетворительных результатов: 25 – 50 операций, ПлРПЭ и ЛРПЭ — 50 – 75 операций. Попытка нервосбережения у 12 пациентов в группе ПрРПЭ не увенчалась успехом в виду технических сложностей, обусловленных доступом. В систематическом обзоре I.E. Ju et al. (2021) показал, что ежегодный опыт хирурга >25 операций и суммарным опыт клиники >1000 РПЭ демонстрирует более высокие показатели эректильной функции [23]. Напротив, M. Ucar et al. (2019) при билатеральном нервосбережении во время РАРП показал 12-месячный уровень восстановления эрекции в 33,8% при первых и вторых 45 операциях [24].

Положительный хирургический край

Данный показатель является одним из наиболее важных при обсуждении онкологической эффективности хирургического лечения РПЖ. ПлРПЭ модификация явилась наиболее сложной в данном контексте с точки зрения продолжительности кривой обучения — выход на плато удовлетворительных результатов наблюдается после 50 – 75 операций: 48,0%, 40,0%, 16,0%, 12,0% для 1-х, 2-х, 3-х и 4-х 25 операций. Также сравнительно высокая частота ПХК отмечена при ЛРПЭ — 23,0% с КО в 25 – 50 операций, что находит подтверждение в работе K. Mita et al. (2021), где ПХК при ЛРПЭ составил 30,0% [25]. Напротив, ПрРПЭ и РАРП ассоциированы с наименьшими показателями ПХК — 14,0% и 18,0%, соответственно, а КО составляет — 25 – 50 вмешательств.

Выживаемость

В нашей работе показатели 24-месячной безрецидивной выживаемости в группах ПлРПЭ, ЛРПЭ и РАРП составили 91,4%, 88,6% и 93,9%, соответственно. Максимальные значения отмечены при ПрРПЭ — 98,5%, что обусловлено превалированием (67,0%) пациентов с низким риском прогрессии. Канцер-специфическая 24-месячная выживаемость во всех группах составила 100,0%, общая выживаемость — 97,3% при ЛРПЭ, 98,6% — при ПрРПЭ, 98,9% — при ПлРПЭ и 100,0% — при РАРП. Схожие данные мы видим в работе W. Song et al. (2017): 5-летняя канцер-специфическая выживаемость при ПрРПЭ — 99,0%, ПлРПЭ — 98,7%, ЛРПЭ — 100,0% и РАРП — 99,8% соответственно [26].

Таким образом, данное исследование впервые описывает продолжительность и характер кривой обучения четырёх основных техник РПЭ на примере одного хирурга. Изучена динамика базовых периоперационных, функциональных и онкологических показателей по мере освоения оперативной техники. С другой стороны, многочисленность и неоднородность используемых метрик является препятствием для формирования окончательного заключения. На наш взгляд, необходима стандартизация методологии подобного рода исследований и формирование единого реестра изучаемых параметров.

Заключение

Освоение РПЭ следует начинать в крупных клиниках с большим объёмом ежегодно выполняемых операций и наличием опытного ментора; ПлРПЭ сопряжена с высокой частотой осложнений и гемотрансфузий, что диктует необходимость использования увеличительной оптики. Технические сложности при промежностном доступе ограничивают выполнение нервосбережения и тазовой лимфодиссекции на начальных этапах. Малоинвазивные методики (ЛРПЭ и РАРП) требуют обязательного прохождения модулированного тренинга, предполагающего этапность освоения параллельно с возрастанием сложности (работа с камерой, ассистенция, переход в самостоятельной работе от простых этапов к сложным) и работе на симуляторах и тренажёрах. Расширение программ государственных гарантий способно обеспечить рост высокотехнологичных малоинвазивных операций, а более высокая стоимость РАРП компенсируется снижением затрат на коррекцию осложнений и функциональных расстройств, а также менее короткой продолжительностью кривой обучения.