Лапароскопическая позадилонная экстрауретральная аденомэктомия

Введение

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной аденоматозной ткани предстательной железы, приводящее к обструкции нижних мочевых путей и ухудшению качества жизни мужского населения. По данным международной статистики ГПЖ, наблюдается в среднем у 80% мужчин старше 60 лет и является частой причиной госпитализации в урологическую клинику [1]. Медикаментозная терапия эффективна лишь на начальных этапах заболевания, однако при прогрессировании заболевания показано хирургическое лечение [2]. В настоящее время наиболее часто применяемыми методиками малоинвазивной хирургии являются трансуретральная энуклеация, вапоризация, вапорезекция простаты с использованием моно- и биполярных электродов, гольмиевого, тулиевого или диодного лазеров [3].

Выбор оптимальной техники при лечении гиперплазии простаты, несмотря на развитие малоинвазивных технологий, по-прежнему привлекает внимание урологов. Трансуретральные операции ограничены объёмом простаты и соответствием просвета уретры диаметру резектоскопа. Поэтому продолжают использоваться методики аденомэктомии, такие как чреспузырная аденомэктомпя по Федорову-Freyer, позадилонная аденомэктомия по Millin, лапароскопические позадилонная и чреспузырная аденомэктомии. Каждый из вышеуказанных методов имеет свои преимущества, недостатки и ограничения [4][5], однако все они имеют общий факт нарушения непрерывности пузырно-уретрального сегмента и удаление простатического отдела уретры.

Анатомически простатический отдел уретры простирается от шейки мочевого пузыря до дистальной части семенного бугорка. Представлен проксимальным и дистальным отделами, границей между которыми служит семенной бугорок. При этом считается, что циркулярные волокна пузырного сфинктера, играющие роль в удержании мочи, охватывают и простатическую уретру практически на всем её протяжении (рис. 1) [6]. Одновременно указанный сфинктер сдавливает уретру во время семяизвержения и препятствует ретроградной эякуляции. В то же время мышечные волокна уретрального сфинктера охватывают дистальный отдел простатической уретры, спускаясь ниже на мембранозный отдел (рис. 1, зелёные стрелки).

Гистологически слизистая оболочка в этом отделе представлена переходным эпителием и собственной пластинкой слизистой. Переходный эпителий образован несколькими слоями кубических клеток. Собственная пластинка слизистой состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани с наличием мелких артериальных сосудов, нервных стволиков и желез Littre гроздьевидно-трубчатого строения. Необходимо отметить отсутствие мышечной пластинки в слизистой оболочке уретры. Подслизистая основа хорошо выражена на всем протяжении простатической части уретры. Мышечная оболочка характеризуется наличием двух слоёв гладкомышечной ткани. Внутренний слой — это продольно расположенные пучки мышечной ткани, а для наружного слоя характерно циркулярное расположение мышц.

С учётом описанных выше анатомических и функциональных особенностей простатического отдела уретры и принятых в современной хирургии органосохраняющих тенденций представляется актуальной тактика максимального сбережения этого участка уретры. Вопрос уретросохраняющих аденомэктомий рассматривался в научных трудах Н.Ф. Сергиенко с 1977 года с применением позадилобковой и чрезпузырной экстрауретральной техник [7]. Результаты показывали значительные преимущества данных методик по сравнению с трансуретральными и разрезными операциями с уменьшением частоты осложнений и сроков послеоперационного восстановления [8]. В настоящее время, учитывая темпы развития современной урологии, стало возможным применять методику экстрауретральной позадилонной аденомэктомии с использованием видеолапароскопической техники. В зарубежной литературе появляются отдельные работы, описывающие уретросохраняющий вариант аденомэктомии с использованием роботического комплекса DaVinciÒ [9].

Цель исследования: оценить возможности выполнения экстрауретральной аденомэктомии с сохранением простатического отдела уретры при лапароскопическом доступе, определив её преимущества и недостатки.

Материалы и методы

На базе клинического медицинского многопрофильного центра Святителя Луки (г. Симферополь) нами был разработан лапароскопический вариант позадилонной экстрауретральной аденомэктомии. С 2019 по 2021 годы по данной методике было выполнено 35 операций. В предоперационном периоде пациенты проходили стандартное обследование, включающее ультразвуковое исследование, анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА), оценку по шкале International Prostate Symptom Score (IPSS), международный индекс эректильной функции (МИЭФ), индекс качества жизни вследствие расстройств мочеиспускания Quality of Life (QoL).

Для изучения эффективности экстрауретральная позадилонная лапароскопическая аденомэктомия (эуЛАЭ) были оценены интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения, сроки нахождения пациента в стационаре, длительность катетеризации мочевого пузыря катетера, время полного восстановления мочеиспускания. Сравнивали данные урофлоуметрии и трансректального ультразвукового исследовании (ТРУЗИ) до операции, через 3 и 6 месяцев после операции, оценивали качество мочеиспускания по шкале IPSS.

Ключевые этапы лапароскопической позадилонной экстрауретральной аденомэктомии

Используется лапароскопическая стойка Olympus ENDOEYE 3D (Olympus Medical Systems Corp., Shinagawa City, Tokyo, Japan). Устанавливаются лапароскопические троакары: 10 мм оптический троакар под пупком, 5 мм троакар слева по параректальной линии, 5 мм троакар справа по параректальной линии, 5 мм троакар слева в подвздошной области, 5 мм троакар справа в подвздошной области. Доступ к простате стандартный трансперитонеальный лапароскопический. Выделение тканей позадилонного пространства и передней поверхности простаты, сохранение дорзального сосудистого комплекса без его перевязывания. Поперечный «дугообразный» разрез капсулы по передней поверхности простаты. Вначале рассекают фиброзную капсулу, а затем и всю хирургическую капсулу до аденоматозных узлов. Данный способ обеспечивает достаточный доступ для выделения обеих аденоматозных долей и простатической уретры, начиная от шейки мочевого пузыря. Далее следует поочерёдное выделение аденоматозных долей, последовательное пересечение передней и задней комиссуры (при наличии средней доли, последнюю удаляют одним блоком с одной из боковых) и отделение простатической уретры от аденоматозных тканей (рис. 2).

Учитывая, что простатический отдел уретры представлен тонкой стенкой, у некоторых пациентов возможно её частичное краевое ранение в процессе выделения аденоматозных узлов. Дефекты ушивают на катетере Foley, установленном в начале операции, до создания герметичности (рис. 3). После удаления аденоматозных узлов остаётся полость вокруг уретры (рис. 4). Далее производится создание поддерживающего простатическую уретру «каркаса» за счёт гофрирующих швов заднебоковой поверхности капсулы с одновременным уменьшением пространства от удалённых долей. Внутренние стенки капсулы сшивают для уменьшения объёма полости и стабилизации простатического отдела уретры (рис. 5).

Сбережение простатического отдела уретры обеспечивает лучшие показатели качества мочеиспускания как в ранний, так и отдалённый послеоперационный период [10]. При такой операции полностью сохраняется зона наружного и внутреннего сфинктеров мочеиспускательного канала, которые могут быть повреждены при трансуретральных операциях, особенно при больших объёмах аденоматозных узлов [11]. При сохранении уретры и мышечных элементов сфинктеров у пациентов отсутствуют элементы недержания мочи.

Методики статистического анализа

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета анализа данных системы IBMÒ SPSS Statistics 25 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). При обработке данных для изучаемых показателей рассчитывали медиану и межквартильный интервал. Статистическую значимость полученных результатов оценивали на основе двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями, значения которых составило менее 0,001 (р < 0,001).

Результаты

Интраоперационные показатели, длительность орошения и катетеризации мочевого пузыря, а также сведения по койко-дням представлены в таблице 1.

После операции предпузырная полость не формировалась, отчётливо прослеживалась сохранённая простатическая часть уретры, отсутствующая после стандартной позадилонной аденомэктомии или трансуретральных операций, что подтверждалось при выполнении ТРУЗИ (рис. 6).

Благодаря сохранению целостности пузырно-уретрального сегмента и простатического отдела уретры возможно создание большей герметичности уретры, что позволяет значительно сократить сроки реабилитации. Ни у одного пациента не возникло гематурии в раннем послеоперационном периоде, что позволило уменьшить интенсивность промывания мочевого пузыря до 10 – 30 капель в минуту. Система орошения мочевого пузыря могла быть отключена в ранние сроки, иногда сразу после окончания операции, что способствовало ранней активизации пациента.

Катетер удаляли на 2 – 4 сутки после операции. Самостоятельное мочеиспускание после удаления катетера отмечалось в 100% случаев. Трём пациентам (8%) понадобились сутки для ликвидации элементов дизурии. При проведении уретрографии на четвёртой неделе после операции уретра сохраняла свою целостность на всем протяжении. В таблице 2 отражены результаты лечения через 3 и 6 месяцев после выполнения эуЛАЭ в сравнении с предоперационными показателями. Через 6 месяцев после операции у пациентов сохранялось удовлетворительное качество мочеиспускания, не развивались осложнения, такие как ретроградная эякуляция, стриктуры уретры.

Обсуждение

Нами были проанализированы литературные данные для сравнения предложенной методики выполнения эуЛАЭ с открытым вариантом выполнения операции по технике Сергиенко и стандартной лапароскопической аденомэктомией (ЛАЭ) без сохранения уретры [12]. Большая травматичность нижнесрединного доступа удлиняет процесс реабилитации, будучи сопряжённой с послеоперационными осложнениями. Кровопотеря при таких операциях в среднем составляет 350 мл, в то время как при ЛАЭ — 328  ± 125 мл. Тем не менее в большинстве работ при оценке ЛАЭ констатируется низкий процент кровотечений и гемотрансфузий, что достигается использованием прецизионной техники энуклеации и селективной коагуляцией капсулярных кровеносных сосудов, а также спонтанным тромбообразованием в венах под влиянием СО2 [13]. В нашем исследовании интраоперационная кровопотеря при выполнении эуЛАЭ составила 150 мл. Кроме того, при открытом варианте операции по методике Сергиенко в ближайшем послеоперационном периоде у большинства пациентов отмечается примесь крови в моче в течение 3 – 5 суток, требующая постоянной системы орошения мочевого пузыря. При ЛАЭ система орошения отключается на первые сутки, а при эуЛАЭ — в течение первых 8 часов после операции, в некоторых случаях сразу после операции.

Уретральный катетер при открытой операции удаляют на 3 – 4 сутки, а полное восстановление акта мочеиспускания наступают только на 12 – 14 сутки. При ЛАЭ, ввиду отсутствия сохранённой уретры, длительность стояния катетера увеличивается до 7,71 ± 3,63 дней. Согласно литературным данным, сравнительные исследования лапароскопической и открытой аденомэктомий показывают, что оба оперативных метода сопоставимы по функциональным результатам [14]. Все вышеуказанные методы операций показывают высокую эффективность с увеличением максимальной скорости потока мочи до 17 – 18 мл/с, улучшением индекса качества жизни и снижением суммарного балла по шкале I-PSS. Результаты нашего исследования показывают аналогичное улучшение функциональных результатов операции. Однако при позадилонной эуЛАЭ данные показатели достигаются значительно раньше, практически сразу после удаления катетера, который мы удаляли на 2 – 4-е сутки.

По данным Н.Ф. Сергиенко (2012), заживление операционной раны наступаете на 12 – 14 сутки, переход на амбулаторное лечение возможен на 14 – 16 сутки [7]. При эуЛАЭ медиана пребывания в стационаре составила 5 дней, необходимые для полного восстановления мочеиспускания. Частота ранних послеоперационных осложнений (кровотечение, гемотампонада мочевого пузыря, инфекция мочевыводящих путей, острая задержка мочи) при открытой операции по разным исследованиям достигает 15 – 19%. При лапароскопической операции данный показатель снижается до 2 – 3%. Наиболее частым долгосрочным осложнением при стандартной позадилонной аденомэктомии является ретроградная эякуляция, которая встречается практически у всех (до 86%) пациентов [15]. Также частым осложнением являются послеоперационные стриктуры уретры. Сохранение простатического отдела уретры и снижение длительности стояния уретрального катетера позволили избежать этих осложнений в нашем исследовании.

Таким образом, техника выполнения позадилонной эуЛАЭ объединила в себе положительные стороны малоинвазивной хирургии, такие как меньший период реабилитации и снижение частоты послеоперационных осложнений, а также все преимущества сохранения простатического отдела уретры — раннее удаление катетера, отсутствие ретроградной эякуляции и недержания мочи.

Заключение

Сохранение простатического отдела уретры при выполнении позадилонной эуЛАЭ обеспечивает меньшую травматизацию, возможность ранней активизации пациента и удаления катетера в кратчайшие сроки, что уменьшает риск развития послеоперационных стриктур уретры. Благодаря значительному сокращению сроков реабилитации пациенты могут быть раньше переведены на амбулаторное лечение. Сохранение качества мочеиспускания, отсутствие ранних и поздних послеоперационных осложнений, недержания мочи после операции и ретроградной эякуляции доказывает эффективность оцениваемой методики и возможность её применения на практике.