Новейшие достижения в трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью

Введение

Трансуретральная резекция мочевого пузыря с опухолью (ТУРМП) — незаменимая процедура в диагностике и лечении рака мочевого пузыря (РМП). Задача ТУРМП — не только удаление всех участков опухоли и, как следствие, достижение достаточной безрецидивной выживаемости, но и получение качественного материала для точной гистологической оценки и установки правильного диагноза.

Особенно важным является наличие в полученном (вследствие резекции) препарате мышц детрузора, что позволяет определить наличие инвазии опухоли в мышечный слой. Этот фактор является определяющим при выборе дальнейшего лечения [1]. Наличие мышечного слоя также позволяет понять глубину иссечения ткани, то есть позволяет предсказать рецидив. При этом если детрузор не обнаружен, частота рецидива после ТУРМП достигает 81,3%, а если обнаружен — только 34,9% (ОШ: 8,1; 95% ДИ: 1,7 – 42,9; p = 0,002) [2].

На сегодняшний день обсуждаются различные способы визуализации, техника резекции единым блоком и новые источники энергии, которые могут позволить улучшить качество ТУРМП.

Способы визуализации

Одна из причин рецидива РМП — неправильное определение границ опухоли во время резекции [3]. Цистоскопия в белом свете является стандартным методом визуализации при ТУРМП [4]. Стандартная цистоскопия позволяет хирургу обнаруживать папиллярные опухоли для резекции. Однако плоские опухоли (особенно carcinoma in situ (CIS)), дисплазия и микроскопические поражения иногда остаются незамеченными [5]. Например, установлено, что обычная цистоскопия пропускает 24,9% опухолей стадий Ta и T1 и 26,7% опухолей стадии CIS [5]. Для улучшения визуализации предложен ряд методов, основными из которых являются фотодинамическая диагностика (PDD) и узкополосная визуализация (NBI).

Метод PDD основан на внутрипузырной инстилляции 5-аминолевулиновой кислоты или её гексилового эфира. Препарат метаболизируется в протопорфирин IX, который накапливается преимущественно в раковых клетках. При попадании на них синего света злокачественные участки обретают красное свечение [6]. Исследования G. Mowatt et al. показывают, что эффективность этого метода для обнаружения опухолей составляет 92%, а при цистоскопии в белом свете — 71%, но специфичность PDD ниже, чем при обычной цистоскопии, — 57% против 72% соответственно [7]. Следовательно, PDD рекомендуется использовать в сочетании с цистоскопией в белом свете для облегчения обнаружения РМП в процессе проведения ТУРМП [8].

Узкополосная визуализация (или узкоспектральная визуализация, narrow-band imaging (NBI)) введена в медицину с целью улучшения выявления рака в эндоскопии (урология, общая хирургия). Методика заключается в разделении белого света на два активно поглощающихся гемоглобином узких пучка (полосы) — зелёный (415 нм) и синий (540 нм), — что позволяет чётко видеть кровеносные сосуды через тонкий слой слизистой. В то время как большинство опухолей гиперваскуляризованы ввиду неоангиогенеза, NBI в дополнение к стандартной цистоскопии может повысить частоту выявления РМП [9]. Чувствительность NBI достигает 95,8% по сравнению с 81,6% для цистоскопии в белом свете, но специфичность NBI уступает обычной цистоскопии — 73,6% и 79,2% соответственно [10]. Данные об эффективности методики позволяют рекомендовать нам её использование, когда это возможно, для повышения частоты выявления РМП [11].

Следует отметить взаимозаменяемость (в целом) PDD и NBI при визуализации CIS и плоской дисплазии. Это подтверждено в исследовании D. Drejer et al. в 2017 году: оба метода имеют сопоставимую специфичность (NBI: 52,0%, PDD: 48,0%) и чувствительность (NBI: 95,7%, PDD: 95,7%) [12]; кроме того, положительная прогностическая ценность методов существенно не различается (NBI: 23,7%, PDD: 22,2%); оба метода рекомендованы к использованию Европейской Ассоциацией Урологов [13].

Техники резекции стенки мочевого пузыря с опухолью

Стандартная ТУРМП — это резекция экзофитной части опухоли с подлежащей стенкой мочевого пузыря и окружающей опухоль слизистой. Операция традиционно выполняется с применением электропетли, рассекающей опухоль и окружающую ткань на небольшие фрагменты.

До сих пор бытует мнение, что ТУРМП является довольно простой операцией. В Италии, например, ТУРМП — одна из наиболее часто выполняемых операций среди резидентов (ординаторов) [14]. В реальности качественная ТУРМП — крайне сложная и ответственная операция, требующая опыта и внимания хирурга. Командой P. Mariappan et al. (2010) обнаружено, что образцы опухоли, полученные старшими хирургами (с 5-летним стажем или выше), с большей вероятностью содержат мышечный слой по сравнению с образцами, полученными менее опытными коллегами (с опытом менее 5 лет) [2]. S. Poletajew et al. (2020) делают вывод об увеличении с опытом хирурга не только частоты получения мышечного слоя в иссечённом образце, но и трёхмесячной безрецидивной выживаемости пациентов [15]; значительное улучшение результатов достигается после 101 процедуры, а лучший результат — после 170 выполненных операций. Эти данные доказывают зависимость качества резекции от хирургического опыта. Результаты ТУРМП зависят от мастерства уролога, а также от соблюдения алгоритма резекции и внимания к деталям.

Чтобы помочь хирургам провести полноценную резекцию, разработаны специальные чек-листы [16][17]. В них представлены стандартизированные рекомендации по пошаговому выполнению ТУРМП, позволяющие избежать ошибок во время процедуры. Доказано улучшение при использовании хирургических чек листов онкологических исходов у пациентов с мышечно-неинвазивным раком. В работе R. Suarez-Ibarrola et al. (2018) представлен алгоритм из 8 пунктов и после его внедрения в клиническую практику проведено сравнение двух групп пациентов: пациенты первой группы оперированы с использованием чек-листа, а пациенты другой — без него [16]. Использование чек-листа позволяет снизить частоту рецидивов (ОР 0,57; 95% ДИ 0,35 – 0,92; p = 0,02). Тем не менее, выполнение всех пунктов чек-листа не повышает частоту обнаружения мышечного слоя в гистологических образцах ( p> 0,05).

В последние десятилетия модификация ТУРМП — резекция единым блоком (en bloc) приобретает популярность в качестве нового стандарта резекции стенки мочевого пузыря с опухолью. Резекция единым блоком направлена на полное удаление опухоли без рассечения на части, что позволяет патологоанатому лучше ориентировать образец в пространстве. Этот метод, представленный в 1997 году T. Kawada et al., эффективен в обеспечении нахождения мышц детрузора в резецированном материале [18].

Европейская Ассоциация Урологов рекомендует проводить en bloc резекцию для диагностики и лечения мышечно-неинвазивного рака наравне с традиционной ТУРМП [13]. Резекция единым блоком состоит из нескольких шагов. На первом этапе делается круговой разрез вокруг опухоли на расстоянии примерно 5 мм от её видимого края. Разрез делается на макроскопически «нормальной» слизистой, окружающей образование, а затем уходит вглубь через субэпителиальную соединительную ткань, мышечную пластинку и слои мышечной ткани детрузора [19]. Выявив мышечный слой, хирург резецирует основание опухоли, используя тракцию и разрезая мышечные волокна. Наличие детрузора в резецированной ткани определяет полноту резекции. После всю опухоль удаляют через канал резектоскопа.

Последние исследования показывают увеличение при en bloc резекции частоты выявления мышечного слоя в образцах по сравнению с ТУРМП. В некоторых исследованиях этот показатель достигает 100% [20][21]. Некоторые исследователи также предполагают снижение частоты рецидивов [22] при резекции единым блоком и необходимости в повторных операциях, поскольку позволяет более тщательно удалять опухоль [6].

Однако методика всё ещё является обсуждаемой: один из последних мета-анализов, опубликованных в 2020 году, показывает сопоставимость частоты рецидивов опухоли через 24 месяца после en bloc резекции с частотой рецидивов после ТУРМП [23]. Кроме того, не обнаружено значительных различий между техниками резекции в отношении частоты обнаружения мышц детрузора в гистологическом материале (ОШ — 3,59; 95% ДИ — от 0,6 до 21,63; p = 0,16) [23].

Ограничением методики некоторые авторы называют невозможность проведения en bloc резекции при труднодоступной локализации образования, больших и множественных опухолях [4]. Однако результаты дельфийского консенсуса, опубликованные J.Y. Teoh et al., демонстрируют мнение большинства хирургов о возможности проведения резекции единым блоком при больших или множественных опухолях мочевого пузыря различной локализации [24].

Для проведения en bloc резекции больших опухолей (> 3 см) предложены различные подходы. Для извлечения опухоли используют нефроскопический кожух, лапароскопические щипцы и эндоскопические контейнеры (эндобэги) [19][25]. Одним из редко используемых вариантов удаления больших опухолей является вапоризация экзофитной части опухоли, после чего оставшаяся небольшая её часть резецируется и извлекается через резектоскоп [26]. D. Enikeev et al. представили двухэтапную методику резекции единым блоком для опухолей размером более 3 см [27]. Первый шаг методики включает резекцию большей части экзофитной области, при этом основание опухоли остаётся нетронутым; экзофитная часть морцеллируется, затем используется для определения морфологии и стадии злокачественного образования. Вторым этапом является резекция основания опухоли единым блоком; эта часть опухоли обычно удаляется через резектоскоп [27]. Данная техника позволяет хирургу получить мышечный слой для гистологического исследования.

Источники энергии

Обычно при резекции опухоли мочевого пузыря используется монополярная или биполярная электрохирургия. При этом у биполярной хирургии есть ряд преимуществ. Например, в мета-анализе, опубликованном C. Zhao et al. (2016), показано, что биполярная электрохирургия позволяет сократить время операции (p = 0,002), уменьшить кровопотерю (p < 0,001), а также снизить частоту рефлекса запирательного нерва (p < 0,001), что приводит к снижению частоты перфорации мочевого пузыря (p = 0,003) [28].

Однако использование электрохирургии ( как моно-, так и биполярной) для резекции стенки мочевого пузыря с опухолью может вызывать термические артефакты в образце, что приводит к низкому качеству гистологического исследования [28][29]

Внедрение лазеров (лазерный кристалл иттрий-алюминиевого граната, легированный гольмием — гольмиевый лазер (Ho:YAG), лазерный кристалл иттрий-алюминиевого граната, легированный тулием — тулиевый лазер (Tm:YAG)) в качестве инструмента для резекции стенки мочевого пузыря с опухолью позволяет улучшить качество необходимых для гистологии образцов опухоли и снизить количество осложнений [30]. По результатам дельфийского консенсуса (C. Teoh et al.), использование гольмиевого и тулиевого лазеров для резекции единым блоком может помочь снизить риск возникновения рефлекса запирательного нерва во время процедуры [24]. Показано, что en bloc резекция опухоли мочевого пузыря гольмиевым лазером [HolERBT] безопаснее традиционной ТУРМП, с более высокой частотой обнаружения мышц детрузора по сравнению с ТУРМП (98% против 62%, p < 0,001) [30], Частота остаточных опухолей также ниже в группе гольмиевой резекции единым блоком, нежели в группе ТУРМП (7,0% против 27,7% соответственно (p = 0,01)) [30].

Похожие результаты получены при изучении лазера Tm:YAG для резекции опухоли мочевого пузыря [31]. Tm:YAG — это лазер непрерывного действия с малой глубиной проникновения, позволяющий выполнять более точный, гладкий и глубокий хирургический рез по сравнению с гольмиевым лазером [32]. X. Chen et al. в рандомизированном исследовании сравнивают en bloc резекцию Tm:YAG лазером и ТУРМП и показывают отсутствие различий в показателях послеоперационного падения гемоглобина (p = 0,63), продолжительности катетеризации (p = 0,115) и частоты рецидивов через 18 месяцев (p = 0,383) [33].

Тулиевый волоконный лазер — новый этап лазерной хирургии в урологии (например, при хирургии доброкачественной гиперплазии простаты и литотрипсии) [34]. При длине волны 1940 нм его теоретическая глубина проникновения не превышает 0,15 мм, что обеспечивает точный и эффективный рез. Тулиевый волоконный лазер, в отличие от лазера Tm:YAG, представляет собой импульсный лазер, что позволяет уменьшить карбонизацию [35]. D. Enikeev et al. в работе представляют свой первый опыт использования тулиевого волоконного лазера для резекции стенки мочевого пузыря с опухолью; безрецидивная выживаемость через 6 месяцев наблюдения — 67,2% после традиционной ТУРМП и 91,5% после en bloc резекции тулиевым волоконным лазером (p < 0,001 соответственно); морфологическое исследование показывает значительно более высокую частоту присутствия мышц детрузора по сравнению с ТУРМТ (91,5% против 58,6% соответственно) [27]. Более того, вероятность интраоперационных (таких как рефлекс запирательного нерва) и послеоперационных осложнений меньше после резекции единым блоком тулиевым волоконным лазером. Тем не менее, для оценки метода необходимы дальнейшие проспективные исследования.

Несмотря на все вышесказанное, до сих пор нет единого мнения о предпочтительности источника энергии. M.W. Kramer et al. в своей статье сравнивают два лазера (Ho:YAG и Tm: YAG) с источниками электричества (моно- или биполярным) при en bloc резекции стенки мочевого пузыря с опухолью [36]; авторы не обнаруживают существенных различий в отношении присутствия мышц детрузора в препарате (p = 0,18), продолжительности операции (p = 0,16), длительности катетеризации (p = 0,16), общей частоте осложнений (p = 0,49) между лазерной и электрохирургической резекцией единым блоком [36]; однако конверсия на ТУРМП значительно более частая в группе электрохирургии (26,3% против 1,5%, p < 0,001) [36]. Авторы приходят к выводу о безопасности и эффективности en bloc резекции независимо от источника энергии как метода лечения мышечно-неинвазивного рака МП с хорошими онкологическими результатами. По мнению авторов, техника операции (en bloc) важнее источника энергии [36].

Экспериментальные методы

Среди новых подходов к хирургии РМП обсуждаются такие методы, как HybridKnife и комбинированный метод эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) и en bloc резекции стенки мочевого пузыря с опухолью.

J. Mundhenk et al. описывает альтернативный метод хирургического лечения РМП с использованием HybridKnife [37]. HybridKnife — это многофункциональный инструмент, сочетающий в себе технологии гидродиссекции и электрохирургии. Резекция происходит сфокусированной водяной струёй, проникающей через слизистую мочевого пузыря и образующей небольшие полости в субэпителиальном слое. После этого разрезается слизистая оболочка и опухоль иссекается. Группа авторов представляет результаты первого опыта использования Hybridknife у 16 пациентов. Никаких серьезных осложнений (Clavien III) во время процедуры не наблюдается. Y.Y. Cheng et al. сравнивают новую технику с ТУРМП: отмечается значительно более низкая частота осложнений и большая безрецидивная выживаемость пациентов после процедуры HybridKnife по сравнению с ТУРМП (95% против 79%, p = 0,028) [22]. U. Nagele et al. также представляют свой опыт использования метода; гистологическое исследование образцов показывает адекватность резекции и отрицательный хирургический край [38]. Однако доказательная база относительно метода все ещё ограничена.

Y. Hayashida et al. были первыми, кто описал метод комбинированной эндоскопической резекции слизистой оболочки и резекции единым блоком стенки мочевого пузыря с образованием. Метод комбинированной эндоскопической резекции слизистой оболочки применён для удаления опухолевой массы, выступающей над слизистой, с помощью петли для эндоскопической полипэктомии, а остальная часть образования удаляется методом резекции единым блоком с применением электрохирургии [20]. Новая комбинированная методика не отличается от ТУРМП в отношении продолжительности операции, длительности катетеризации, профиля безопасности и частоты рецидивов. Все полученные при комбинированной операции образцы включают мышцу детрузора [20]. Однако необходима дальнейшая оценка метода в проспективных рандомизированных исследованиях.

Выводы

Рассмотрены предложенные в литературе на сегодняшний день методы увеличения эффективности ТУРМП:

1. Использование техники en bloc позволяет увеличить частоту обнаружения мышц детрузора в морфологическом образце и, следовательно, улучшить диагностику мышечно-инвазивного рака и снизить частоту рецидивов.
2. Использование методов PDD и NBI позволяет увеличить чувствительность цистоскопии при выявлении новообразований мочевого пузыря.
3. Использование новых типов энергии (лазерная энергия) позволяет уменьшить количество осложнений.

Основываясь на проведённом анализе литературных данных, можно утверждать о целесообразности использования вышеперечисленных методов при трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью.