Оценка влияния факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на степень тяжести эректильной дисфункции: комплексный статистический анализ

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) сосудистого генеза представляет собой неспособность достигнуть или поддержать достаточную для полового акта эрекцию в связи с первичным нарушением в системе пенильных артерий [1]. Самой распространённой причиной поражения сосудов является атеросклероз, имеющий, как правило, системный характер. При появлении первых симптомов ЭД нарушение сосудов более крупного калибра, в частности, коронарных и каротидных артерий, носит субклинический характер, что указывает на возможность развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений при отсутствии необходимого обследования и лечения [2]. Описанная теория последовательного поражения сосудов в зависимости от их диаметра была впервые выдвинута F. Montorsi et al. в 2003 году [3]. Согласно этой теории, становится понятно, почему ЭД чаще предшествует развитию различных форм клинически выраженной ишемической болезни сердца (ИБС) и появляется за 2 – 3 года до манифестации кардиальных симптомов [4].

В 2015 году во всем мире было зарегистрировано 422,7 миллионов случаев сердечно-сосудистых заболеваний и 17,92 миллионов смертей от данных заболеваний [5]. Распространённость ЭД по результатам эпидемиологического исследования в РФ достигает 90% в популяции мужчин в возрасте до 75 лет, причём у 71,3% опрошенных отмечается лёгкая степень нарушений [6], что говорит о начавшемся, но пока ещё обратимом поражении пенильного сосудистого русла с вероятным субклиническим поражением висцеральных сосудов. Полезным механизмом снижения распространённости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений является внедрение в рутинную практику алгоритма оценки состояния эректильной функции, как раннего и чувствительного маркёра системного поражения сосудов [2].

Эректильная функция пациентов может быть оценена как на основании субъективных ощущений пациентов [7], так и с помощью объективного измерения ночных пенильных тумесценций [8]. Субъективная оценка ЭД проводится с помощью различных анкет, наиболее распространённым из которых является международный индекс эректильной функции (МИЭФ-15) [7], имеющий ограниченные возможности при дифференцировке психогенных и органических нарушений, а также при выявлении субклинических форм нарушений эрекции. Объективная оценка ЭД лишена подобных недостатков в связи с отсутствием кортикального контроля над эрекцией во время сна, что позволяет отличать нарушения эректильной функции органического и психогенного генеза, а также диагностировать нарушения ещё до появления первых симптомов. Для ранней объективной диагностики ЭД в зарубежных странах используют аппаратное устройство RigiScan^® Plus Rigidity Assessment System («Gesiva Medical» LLC, Eden Prairie, MN, USA) [8], в то время как российским аналогом устройства является аппаратный комплекс «Андроскан–МИТ» [1].

По данным американской кардиологической ассоциации, выделяют 7 основных факторов, которые оказывают влияние на состояние сосудистой стенки: курение, уровень артериального давления (АД), общий уровень холестерина, уровень глюкозы, индекс массы тела, физическая активность и диета [9]. А поражение сосудистой стенки чаще всего манифестирует клинически как васкулогенная ЭД [5]. Соответственно, оценка пациентов на предмет наличия вышеназванных факторов риска может не только помочь в лечении ЭД, но и значительно повысить шансы на раннее выявление кардиологической патологии [3].

В связи с этим целью настоящего исследования стала оценка влияния факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на степень тяжести ЭД сосудистого генеза.

Материалы и методы

Исследуемая выборка. В исследование было включено 40 пациентов, амбулаторно обследованных на базе МНОЦ МГУ по поводу нарушения эректильной функции. Критериями включения в исследование был возраст от 25 до 60 лет, желание обследоваться с целью улучшения качества эрекции. Критериями исключения являлись наличие заболеваний, передаваемых половым путём, воспалительных заболеваний половых органов и нижних мочевых путей, наличие психических заболеваний и выраженных неврологических нарушений. Всем больным проводили обследование, включающее сбор анамнеза на предмет наличия гипертонической болезни (ГБ) и курения, измерение артериального давления (АД), индекса массы тела (ИМТ), исследование липидного (уровень ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, холестерина) и гликемического (уровень HbA1c) профилей, определение уровня С-реактивного белка. Эректильную функцию оценивали двумя методами — с применением опросника МИЭФ-15 (эректильный домен) и с помощью прибора, регистрирующего пенильные тумесценции — «Андроскан–МИТ» (ООО «Минимально инвазивные технологии», Москва, Россия). Для интерпретации показателей использовали разработанные академиком А.А. Камаловым и профессором М.Е. Чалым критерии: нормальная эректильная функция определялась в случае относительного прироста диаметра полового члена (ОП) более 30% и длительностью ночных пенильных тумесценций (НПТ) с ОП более 30% более 60 минут. Лёгкая ЭД выставлялась в случае ОП более 30% с длительностью НПТ с ОП более 30% от 10 до 60 минут (1 вариант), в случае ОП более 30% и длительностью НПТ с ОП более 20% — более 10 минут (2 вариант), в случае ОП от 20% до 30% при длительности НПТ с ОП более 20% — более 60 минут. ЭД 2 степени выставлялась при ОП от 20% до 30% с длительностью НПТ с ОП более 30% от 10 до 60 минут. ЭД 3 степени выставлялась в случае ОП менее 20% или длительности НПТ менее 10 минут при любом ОП [10].

Применяемое оборудование. Для объективной оценки эректильной дисфункции был использован прибор «Андроскан–МИТ», представляющий собой легко надеваемое миниатюрное, автономное, беспроводное регистрационное устройство с процессором, памятью, автономным питанием. Регистрация диаметра полового члена после активации датчика происходит каждые 10 секунд в течение 12 часов. После завершения исследования устройство подключается, для считывания накопленных данных, к считывающему устройству по беспроводному каналу связи. Считывающее устройство подключается к персональному компьютеру (ПК) с помощью стандартного USB-кабеля. Количество исследований, которое возможно выполнить с помощью одного датчика (после стандартной обработки), — 20.

Методы статистического анализа. Данные были собраны с использованием пакета Microsoft Office Excel 365 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). Статистическая обработка данных была проведена с использованием программного обеспечения Statistica 12 («StatSoft Inc.», Tusla, CA, USA) и IBMÒ SPSS Statistics 26 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA).

Результаты

В исследование было включено 40 пациентов в возрасте от 33 до 60 лет (средний возраст составил 50,0 ± 8,35 лет). Клинические характеристики изучаемой выборки представлены в таблице 1.

Данные сравнения основных параметров пациентов в зависимости от степени ЭД по данным андросканирования представлены в таблице 2. Установлено, что все изучаемые клинические характеристики, кроме диастолического артериального давления (ДАД), существенно различаются у пациентов с разными степенями ЭД (p < 0,05). При этом для пациентов с более тяжёлой степенью ЭД по сравнению с более лёгкими формами характерно большее отклонение изучаемых показателей от нормы. Для ДАД наблюдалась аналогичная тенденция, однако полученные различия оказались статистически незначимыми.

Результаты сравнения основных клинических характеристик пациентов в зависимости от степени ЭД по данным МИЭФ-15 представлены в таблице 3. Установлено, что ДАД и уровень HbA1c, несмотря на тенденцию к повышению с увеличением тяжести эректильной функции, статистически значимо не отличаются для пациентов с разными степенями ЭД (p > 0,05). Остальные клинические параметры, аналогично полученным при андросканировании данным, существенно отличались в зависимости от степени ЭД (p < 0,05). При этом для пациентов с более тяжёлой степенью ЭД по сравнению с более лёгкими формами характерно бóльшее отклонение изучаемых показателей от нормы.

На рисунке 1 представлены ранги (значимости) влияния клинических характеристик пациентов на выявление ЭД, по данным андросканирования (А) и МИЭФ-15 (В). Наибольшее влияние на определение степени ЭД с помощью прибора «Андроскан–МИТ» (ранг более 60) оказывают уровень общего холестерина (100), ЛПВП (89), ЛПНП (81), С-реактивный белок (78), ИМТ (78), уровень триглицеридов (74) и HbA1c (63). Наибольшее влияние на определение степени ЭД с помощью опросника МИЭФ-15 оказало только значение баллов по шкале МИЭФ-15 (100), что делает данную оценку полностью зависимой от субъективных ощущений пациентов без опоры на лабораторные и инструментальные методы исследования.

В целях классификации пациентов по уровням ЭД на основании данных андросканирования в зависимости от значения исследуемых предикторов было получено дерево классификации с двумя ветвлениями и четырьмя терминальными вершинами (рис. 2). Условие ветвления корневой вершины (узел 0) — уровень общего холестерина. Отсюда следует, что при уровне холестерина ≤ 7,775 ммоль/л (узел 1) 100% больных имеют 1 степень ЭД или нормальную эректильную функцию (86,7% и 13,3% соответственно). Условие ветвление узла 1 — уровень ЛПНП. Если уровень ЛПНП ≤ 2,865 ммоль/л (узел 3) и общего холестерина ≤ 7,775 ммоль/л, то 100% пациентов имеют нормальную эректильную функцию, в то время как при уровне ЛПНП ≥ 2,865 ммоль/л (узел 4) — 1 степень ЭД. При уровне холестерина более 7,775 ммоль/л (узел 2) 100% больных страдают от ЭД 2 и 3 степеней (76% и 24% соответственно), в то время как при холестерине более 9 ммоль/л (узел 6) 100% больных имеют 3 степени ЭД, а при холестерине ≤ 9 ммоль/л (узел 5) — 2 степень ЭД. Ошибки классификации при прогнозировании степеней ЭД отсутствовали, что в данном случае констатирует хорошую значимость математического прогноза.

На следующем этапе исследования построены деревья классификации для степени ЭД, по данным опросника МИЭФ-15, с двумя ветвлениями и тремя терминальными вершинами (рис. 3). Единственное условие всех полученных ветвлений — количество баллов МИЭФ-15. Точность данной оценки составила 100% для всех степеней ЭД, что в данном случае констатирует хорошую значимость математического прогноза, однако делает данную оценку полностью зависимой от субъективных ощущений пациентов без опоры на лабораторные и инструментальные методы исследования.

Обсуждение

ЭД является распространённой проблемой и угрозой демографической ситуации как в Российской Федерации, так и во всем мире. Риск возникновения ЭД с возрастом повышается, что было подтверждено в ходе Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин, в котором ЭД была выявлена примерно у 50% пациентов в возрасте 50 лет, 60% — в возрасте 60 лет и 70% — в возрасте 70 лет [11]. Таким образом, общепринятым фактором риска развития эректильной дисфункции является возраст мужского населения, что было подтверждено результатами как отечественных, так и зарубежных коллег. По данным работы F. Iacono et al. (2012), ЭД, оценённая путём измерения ночных пенильных тумесценций с использованием RigiScan-теста, была более распространена среди мужчин в возрасте 65 лет и старше. Установлено, что риск развития ЭД для мужчин указанной возрастной группы в 7,5 раз выше (ДИ = 5,1 – 9,9), чем для пациентов младше 65 лет, что связывали с развитием кавернозного фиброза за счёт чрезмерного отложения жировой ткани на фоне метаболических нарушений (в том числе повышенного уровня мочевой кислоты) [12], курения, сердечно-сосудистых заболеваний [13]. Похожие данные были получены отечественными коллегами при оценке эректильной функции с помощью опросника МИЭФ-15. Показано, что тяжесть эректильной функции положительно коррелировала с возрастом опрошенных пациентов. Так для мужчин до 50 лет тяжёлая степень ЭД встречается реже чем в 3% случаев, в то время как к в возрастной группе 71 – 80 лет — в 56,5% случаев. Параллельно с увеличением тяжёлых нарушений эректильной функции с возрастом была отмечена тенденция уменьшения доли пациентов с лёгкими формами ЭД [14]. Результаты настоящего исследования объединяют полученные отечественными и зарубежными коллегами данные. Выраженность эректильных нарушений, оценённых как с помощью МИЭФ-15, так и с использованием аппарата «Андроскан–МИТ», зависит от возраста пациентов. Среди пациентов старшего возраста тяжёлые формы ЭД как по объективным, так и по субъективным данным распространены чаще, чем среди пациентов более молодого возраста.

Результаты опросника МИЭФ-15 не всегда согласуются с результатами объективной оценки эректильной функции [15]. По данным Z. Tokatli et al. (2006), на основании результатов опросника МИЭФ-15 87% пациентов (78 пациентов) имели ЭД, однако 55 из них при измерении ночных пенильных тумесценций имели нормальную эректильную функцию. Принимая оценку ЭД с помощью аппарата RigiScan, за золотой стандарт диагностики и метод контроля ЭД исследователями было установлено, что чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительных и отрицательных результатов составили 100%, 17,9%, 29,4% и 100% соответственно [16]. Это указывает на отсутствие тенденции завышать субъективную оценку эректильной функции, что было отмечено также в работе A. Melman et al. (2006) [17] и подтверждено в настоящем исследовании, согласно которому все опрошенные пациенты имели ЭД разной степени тяжести, в то время как при андросканировании у 2 пациентов (5%) нарушений эрекции обнаружено не было.

Доказано, что гиперлипидемия является одним из наиболее значимых факторов риска ЭД и сердечно-сосудистых заболеваний. По данным E.A. Saltzman et al. (2004), коррекция уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов на фоне гиполипидемической терапии аторвастатином сопряжена с улучшением показателей ригидности полового члена во время ночных пенильных тумесценций, измеренных с использованием аппарата RigiScan. При этом повышенный уровень липидов сопряжён с более тяжёлым течением ЭД [18]. Похожие результаты были получены в работе A.A. El-Sisi et al. (2013). Назначение аторвастатина приводило к значительному улучшению эректильной функции, оценённой как по результатам опросника МИЭФ-15 (увеличение баллов МИЭФ-15 на 53,1%), так и путём измерения ночных пенильных тумесценций (увеличение количества эрекций с достаточной ригидностью головки полового члена и основания на 16,6% и 17,2% соответственно). Помимо этого, в изучаемой группе синхронно с улучшением эрекции наблюдалось снижение С-реактивного белка на 57,9%, а также увеличение концентрации основного вазодилалатора кавернозных сосудов, оксида азота, что говорит об улучшении функционального состояния эндотелия на фоне проводимой терапии [19]. Полученные зарубежными коллегами данные были подтверждены в настоящем исследовании, проведённом с использованием аппаратного комплекса «Андроскан–МИТ». Гиперлипидемические нарушения, связанные в первую очередь с повышенным уровнем ЛПНП, триглицеридов, холестерина ассоциированы с нарушением эректильной функции, причём более выраженные метаболические расстройства сопряжены с более тяжёлым нарушением эректильной функции, оценённой как субъективными, так и объективными методами. Аналогичная тенденция была показана и для уровня С-реактивного белка, который, несмотря на нормальные значения во всех исследуемых группах, стремился к верхней границе нормы с увеличением степени ЭД, по данным МИЭФ-15 и андросканирования.

ЛПВП, в отличие от холестерина и ЛПНП, оказывают протективный эффект на состояние сердечно-сосудистой системы. Аналогичная взаимосвязь была установлена для ЛПВП и эректильной функции. Повышенный уровень ЛПВП по данным Z-H. Xu et al. (2021) был сопряжён с высокой ригидностью головки и основания полового члена во время мониторинга ночных пенильных тумесценций аппаратом RigiScan [20]. Положительная взаимосвязь между баллами МИЭФ-15 и уровнем ЛПВП была продемонстрирована в исследовании M. Molina-Vega et al. (2020), что ещё раз указывает на благоприятное влияние ЛПВП на эректильную функцию [21]. В настоящем исследовании уровень ЛПВП был ассоциирован с выраженностью эректильных нарушений, выявленных как по результатам опросника МИЭФ-15, так и по результатам андросканирования, что также согласуется с полученными зарубежными коллегами данными. Помимо этого, при оценке ранга значимости предикторов уровень ЛПВП был признан одним из наиболее значимых маркёров ЭД, выявленной с помощью измерения ночных пенильных тумесценций, в то время как для субъективной оценки эректильной функции наиболее значимым предиктором являлись только баллы опросника МИЭФ-15.

Установлено, что сопутствующие заболевания, вызванные или вызывающие нарушения эндотелиальной функции также связаны с нарушениями эрекции и выраженностью данных нарушений. Уже в 1999 году в исследовании C.G. McMahon и K. Touma было показано, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как ГБ, ишемическая болезнь сердца в 5 раз чаще имеют эректильные нарушения, выявленные при мониторинге ночных пенильных тумесценций [25]. Похожие результаты были получены и позднее. Так, согласно результатам исследования отечественных коллег под руководством I.A. Korneyev (2016) было обнаружено, что тяжесть ЭД, по данным субъективной оценки эректильной функции с помощью опросника МИЭФ-15, была ассоциирована с наличием сахарного диабета и артериальной гипертензии. При этом у пациентов с СД нарушения эрекции встречались в 4,71 раз чаще, чем среди мужчин без нарушений гликемического профиля, в то время как риск развития ЭД при наличии ГБ увеличивался в 4,38 раз [14]. Пациенты с СД и повышенным уровнем HbA1c по результатам RigiScan теста также имеют более низкие показатели, аналогично результатам опросника МИЭФ-15. В исследовании D.P. Andersson et al. (2016) установлено, что число ночных эрекций, длительность эрекций, ригидность головки и основания у пациентов с СД значительно ниже по сравнению с контрольной группой пациентов с ЭД без метаболических нарушений [23]. Имеющиеся литературные данные полностью согласуются с результатами настоящего исследования. Так, пропорционально увеличению тяжести ЭД, выявленной как субъективными, так и объективными методами, увеличивается уровень гликированного гемоглобина. Наличие ГБ чаще было ассоциировано со средними формами ЭД. Тяжёлые и лёгкие нарушения эрекции были равномерно распределены в изучаемой выборке, что может связано с небольшим объёмом выборки, а также с амбулаторным характером обследования пациентов, что не даёт полной картины о выраженности подъёмов артериального давления в течение дня.

При сравнении эректильной функции курящих и некурящих пациентов с использованием RigiScan теста в исследовании S. Elhanbly et al. (2004) было установлено, что, несмотря на более молодой возраст курящих пациентов, показатели измерения ночных пенильных тумесценций, таких как ригидность и объём головки и основания во время эрекции, оказались нарушены в большей степени чем у некурящих пациентов более старшего возраста, что подтверждало органическую природу ЭД на фоне табакокурения [26]. Похожие данные были впервые получены в 1992 году M. Hirshkowitz et al. Было показано, что длительность ночных пенильных тумесецнций с достаточной ригидностью полового члена отрицательно коррелирована с количеством выкуренных в день сигарет. У пациентов, выкуривающих более 40 сигарет в сутки, длительность эрекций, как правило, минимальная [27]. Среди пациентов с ЭД, выявленной по результатам опросника МИЭФ-15, курение встречается значительно чаще, чем среди пациентов без ЭД (38% и 22,8% соответственно) [24]. Помимо этого, возникающие нарушения до определённого момента носят обратимый характер. Так, после отказа от курения у пациентов всех возрастных групп было отмечено увеличение баллов МИЭФ-15, за исключением пациентов с индексом пачка-лет более 101, что говорит о необратимости нарушений кавернозной ткани при длительном воздействии табачного дыма на организм [28]. В настоящем исследовании для курящих пациентов была характерна ЭД средней и тяжёлой степени, в то время как лёгкие нарушения эректильной функции встречались значительно реже, что согласуется с имеющимися литературными данными. Преобладание ЭД 2 степени среди курящих пациентов как по данным МИЭФ-15, так и по данным андросканирования, может быть связано с небольшой длительностью курения, что не успевало приводить к необратимым тяжёлым нарушениям эрекции, однако подобный анализ в рамках данного исследования не проводился.

В рамках проведённого исследования была впервые оценена функция предикторов ЭД, выявленной как с помощью опросника МИЭФ-15, так и с помощью аппарата «Андроскан —МИТ». Установлено, что для объективной оценки наличия ЭД и её тяжести основную роль играют параметры благополучия сердечно-сосудистой системы, такие как уровень ХС, ЛПВП, ЛПНП, С-реактивного белка, триглицеридов, ИМТ, уровень HbA1c, причём наибольшую предиктивную функцию выполняют показатели липидного обмена. Похожие исследования были проведены и ранее [23], однако факторы, влияющие на эректильную функцию, были поставлены в один ряд, не показывая превосходство какого-либо одного предиктора над другими. Для ЭД, выставленной с помощью опросника МИЭФ-15 ключевым предиктором было признано только значение баллов опросника без опоры на клинические и лабораторные данные. Таким образом, при диагностировании ЭД на основании субъективных данных не всегда понятно, какие нарушения необходимо корректировать, в то время как ЭД, выявленная при регистрации ночных пенильных тумесценций, требует тщательной оценки состояния сердечно-сосудистой системы с первичной коррекцией именно липидного профиля, играющего наиболее значимую роль в возникновении органической форме ЭД.

Вышеописанные факторы риска приводят к развитию эндотелиальной дисфункции, которая, как известно, является основным этиологическим фактором как сердечно-сосудистых заболеваний, так и нарушений эректильной функции [1]. Нарушения вазодилатирующей способности эндотелия под действием экзо- и эндогенных факторов приводит к первичному системному поражению сосудов мелкого калибра с последующим поражением крупных артерий, что легло в основу так называемой теории диаметра артерий или теории Montorsi [3]. Таким образом, при развитии ЭД, регистрируемой с использованием аппаратного комплекса «Андроскан–МИТ», необходимо обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, понимая, что обратимые измерения начались и в коронарных сосудах. И наоборот, при выявлении гиперлипидемических нарушений на основе построенных деревьев классификаций можно судить о выраженности эректильных нарушений и уже до получения данных андросканирования прогнозировать ту или иную степень ЭД.

Основным ограничением данной работы является объём выборки, не позволяющий использовать все возможности дискриминативного анализа и достоверно оценить построенные деревья классификации, однако предложенный метод является своеобразной предпосылкой для создания объективных критериев классификации степеней ЭД на основании данных андросканирования с учётом соматического статуса.

Заключение

Тяжесть ЭД сосудистого генеза, оценённая с помощью объективных и субъективных методов диагностики, зависит от возраста, выраженности нарушений липидного и углеводного обменов, курения, а также от наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее значимым предиктором выявления ЭД с помощью андросканирования является дислипидемия, на основании тяжести которой можно судить о выраженности эректильных нарушений. Субъективная оценка тяжести ЭД с помощью опросника МИЭФ-15 не опирается на клинические данные и соматический статус пациента, что не позволяет достоверно судить о выраженности сосудистых нарушений по одному опроснику. Лишь комплексный подход к диагностике ЭД, способен оценить истинные причины нарушения и разработать тактику дальнейшего лечения.