Профилактика и лечение осложнений суперселективной эмболизации артерий предстательной железы у пациентов с ДГПЖ

Введение

Суперселективная эмболизация артерий предстательной железы (эмболизация простатических артерий, ЭПА) — современный минимально-инвазивный хирургический метод лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у пациентов с сопутствующими заболеваниями, исключающими выполнение традиционного эндоскопического или открытого хирургического лечения.

В России ЭПА выполняется с 2004 года, а с 2019 года она включена в клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по лечению ДГПЖ¹ в качестве метода, рекомендуемого для пациентов с отягощённым соматическим статусом. В 2016 году ЭПА была одобрена FDA (Food and Drug Administration) к применению на территории США². С 2018 года ЭПА входит в перечень методов, рекомендованных NICE (National Institute for Health and Care Excellence)³ для лечения гиперплазии простаты в Великобритании.

Помимо доказанной клинической эффективности, как и любой другой хирургический метод, ЭПА может сопровождаться и рядом определенных осложнений. На основании своего опыта использования данного метода лечения у 168 пациентов в одной клинике, начиная с 2013 года, мы провели собственное исследование.

Цель исследования: провести анализ наиболее распространённых осложнений эмболизации простатических артерий и разработать меры их профилактики.

Материалы и методы

За период с 2013 по 2020 год ЭПА в качестве основного метода лечения ДГПЖ была применена у 168 пациентов со средним возрастом 69,3±8,1 (53 – 82) года.

Алгоритм предоперационного обследования включал в себя: ТРУЗИ простаты, УЗИ мочевого пузыря с определением объёма остаточной мочи, определение уровня ПСА крови, урофлоуметрию, определение степени выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП) с помощью опросников IPSS и QoL. Для предоперационного определения ангиоархитектоники простаты выполняли МСКТ-ангиографию или МРТ-ангиографию.

Средний объём простаты составил 98 ± 21,2 см³, средний объём остаточной мочи (PVR) — 117 ± 22,7 мл, среднее значение I-PSS — 21 ± 3,3, средний балл QoL — 4,6 ± 0,8, средняя скорость мочеиспускания (Qmax) — 6,9 ± 2,4 мл/с, средний ПСА — 4,9 ± 3,1 нг/мл. У 27 пациентов отведение мочи осуществлялось по цистостоме.

Показаниями для выполнения ЭПА являлись объём простаты более 60 см³, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 месяцев, значение индексов шкалы I-PSS > 18 баллов и шкалы QoL > 3 баллов, Q _max < 13 мл/с, острая или хроническая задержка мочи в анамнезе, наличие цистостомы.

При принятии клинического решения в сторону ЭПА обязательно учитывали невозможность выполнения традиционного оперативного лечения в связи с высоким анестезиологическим риском, отягощённым соматическим статусом, а также желанием пациента избежать открытого или трансуретрального вмешательства и сохранение антеградной эякуляции.

Противопоказаниями к применению ЭПА были лекарственная непереносимость рентгенконтрастного препарата, а также выраженный атеросклероз и сосудистые аномалии в области бифуркации аорты, наружной и внутренней подвздошных артерий.

Всем пациентам проводили антибиотикопрофилактику с началом курса за двое суток до операции и длительностью в 7–10 дней. Подбор препарата осуществляли в соответствии с результатами бактериологического исследования мочи, в случае отсутствия роста патогенной флоры пациенту назначали фторхинолоны или цефалоспорины III поколения в стандартных дозировках.

Для катетеризации простатических артерий применяли микрокатетеры 2,0 – 2,8 Fr и микропроводники 4 – 5 Fr, а для эмболизации — гидрогелевые микросферы диаметром 100 – 300 µm и 300 – 500 µm, а также микрочастицы поливинилалкоголя (ПВА) диаметром от 100 до 500 µm.

Методы статистического анализа. Полученные результаты вносили в электронную базу данных в программе Microsoft Office Excel 365 (Microsoft Corp., CША). Использованы методы расчёта описательных статистик: частоты для качественных показателей, среднее, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения для количественных показателей. Статистическую обработку данных выполняли в программе IBM SPSS Statistica 25 (StatSoft Inc., IBM SPSS Corp., США).

Результаты

Билатеральная ЭБА была успешно выполнена в 146 (86,9%) случаях. У 22 (13,1%) больных в связи с анатомическими особенностями была произведена унилатеральная ЭПА. Односторонний трансфеморальный доступ применён в 149 (88,7%) случаях, пункция контрлатеральной бедренной артерии потребовалась 19 (11,3%) пациентам в связи с техническими трудностями. В 17 (10,1%) случаях осуществлена селективная ЭПА от устья, в 67 (39,9%) случаях применена суперселективная ЭПА, в 84 (50,0%) — PErFecTED-эмболизация.

Наиболее частым осложнением ЭПА в раннем послеоперационном периоде была острая задержка мочи (ОЗМ), наблюдавшаяся у 28 (16,6%) пациентов. В 17 (10,2%) случаях ОЗМ была разрешена на фоне консервативной терапии, а 11 (6,5%) пациентам потребовалось выполнение троакарной цистостомии.

В 23 (14,2%) наблюдениях были выявлены осложнения, ассоциированные с непреднамеренной эмболизацией анастомозов простатических артерий: боль в прямой кишке и/или появление прожилков крови в стуле — у 19 (11,3%) пациентов, появление трофических язв на головке полового члена — у 5 (2,8%) пациентов.

Помимо этого, было отмечено некоторое количество нежелательных явлений, не являющихся осложнениями ЭПА: у 50 (29,7%) пациентов были выявлены явления постэмболизационного синдрома, а у 41 (24,4%) пациента было отмечено ухудшение СНМП. Также у 7 (4,1%) пациентов был выявлен острый эпидидимит, а у 4 (2,4%) больных в месте пункции бедренной артерии отмечено образование клинически незначимой гематомы.

Обсуждение

Как и любой другой хирургический метод, суперселективная эмболизация артерий предстательной железы может быть причиной различных осложнений. Среди них наиболее частыми, по мнению X.Y. Wang et al., являются жжение в уретре, гематурия, гематоспермия, появление прожилок крови в стуле, острая инфекция мочевыводящих путей, острая задержка мочи и паховая гематома [1]. J.M. Pisco et al. [2] также отметили одно тяжёлое осложнение — случай острой ишемии стенки мочевого пузыря.

Осложнения ЭПА могут быть ассоциированы со следующими факторами: 1) фокальным некрозом паренхимы простаты, 2) нетаргентной эмболизацией анастомозов простатических артерий, 3) артериальным доступом, 4) избыточным рентгеновским облучением. Мы посчитали необходимым подробно остановиться на изучении каждого из этих факторов.

Фокальный некроз паренхимы простаты. Лечебный эффект суперселективной эмболизации артерий предстательной железы обеспечивается за счёт формирования в предстательной железе обширных очагов ишемического некроза (рис. 1), что обеспечивает уменьшение объёма предстательной железы и снижает стимулирующее воздействие на адренергические рецепторы в шейке мочевого пузыря [3]. Это приводит к снижению интенсивности СНМП и улучшению уродинамических показателей. Однако формирование очагового некроза не может не повлечь за собой системного и местного воспалительного ответа.

Естественным следствием некроза в толще простатической паренхимы после суперселективной эмболизации простатических артерий является постэмболизационный синдром (ПЭС) — системная воспалительная реакция, обусловленная ишемическим некрозом простатической паренхимы и высвобождением продуктов распада тканей, медиаторов воспаления и вазоактивных веществ [4]. Клиническими и лабораторными проявлениями этого процесса являются гипертермия, слабость, тошнота, высокий лейкоцитоз и повышение уровня С-реактивного белка. Мы не рассматриваем данное явление как осложнение.

Помимо системного ответа, фокальный некроз простатической паренхимы провоцирует также местную воспалительную реакцию, проявлениями которой являются дизурия, острая задержка мочи, гематурия, боль в промежности и инфекция нижних мочевых путей (ИМП).

Простата — орган с очень богатой иннервацией, большинство нервных волокон представляют собой норадренергические волокна, которые через альфа-1-адренорецепторы активируют сокращение гладких мышц. Этим обусловлено учащённое и ургентное мочеиспускание. Высвобождение медиаторов воспаления создаёт в простате ситуацию острого абактериального, а в части случаев — и бактериального простатита, и вызывает активацию висцеральных ноцицепторов, что является причиной болевого синдрома [5]. Сопровождающий ишемию цитотоксический отёк ткани может приводить к затруднённому мочеиспусканию вплоть до острой задержки мочи. Локальное усиление кровотока на фоне нарастающего нарушения уродинамики вызывает гематурию.

По данным систематического анализа P. Svarc et al. [6], в который вошли 32 исследования с участием 2116 пациентов, общая медианная частота встречаемости группы некроз-ассоциированных осложнений ЭПА составляет около 25,5% (12,5 – 45,8). Самый высокий зарегистрированный в мировой литературе уровень отдельных проявлений некроз-ассоциированных осложнений составляет 93% для дизурии [7], — 56% для болевого синдрома [8], 54% — для ухудшения СНМП [9], 45% — для гипертермии [10] и 2% — для тошноты / рвоты [9].

Частота встречаемости инфекций мочевыводящих путей, потребовавших госпитализацию по данным мировой литературы, составляет 2,7% (± 3,7) [6]. Самый высокий описанный в литературе уровень ИМП (13,8%) был зарегистрирован в исследовании N.E. Kløw et al. [11]. Пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, нарушения иммунного статуса, предшествовавшие трансуретральные вмешательства, наличие цистостомического дренажа, бактериурии и камней мочевого пузыря являются факторами риска развития инфекционных осложнений вплоть до уросепсиса [12]. A.M. Moreira et. al. [5] рекомендуют проведение антибиотикопрофилактики по результатам посева мочи или эмпирическое назначение антибактериальных препаратов перед проведением ЭПА.

В нашем исследовании мы встретились с подобными явлениями у 82 (48,8%) пациентов. Для профилактики проявлений указанной группы осложнений мы использовали антибактериальные препараты, α-адреноблокаторы, неопиоидные анальгетики, противорвотные и жаропонижающие препараты, а также ректальные свечи с НПВС. В случаях развития острой задержки мочи применяли временную установку уретрального катетера или выполняли эпицистостомию.

Нецелевая эмболизация анастомозов простатических артерий. Ввиду анатомической близости между простатой, семенными пузырьками, мочевым пузырём и прямой кишкой все эти органы имеют общий регион кровоснабжения, а питающие их артерии часто сообщаются между собой [13]. Этим объясняется распространённость нецелевой эмболизации анастомозов простатических артерий. В зависимости от локализации поражения нецелевая эмболизация может вызывать трофическое повреждение прямой кишки, мочевого пузыря, семенных пузырьков, а также головки полового члена и кожи мошонки, промежности, ягодиц [14].

При ишемическом повреждении прямой кишки [15] у пациентов отмечаются боль внизу живота и в проекции прямой кишки, появление прожилков крови в стуле, диарея (рис. 2). Данное осложнение не требует активной хирургической тактики и разрешается самостоятельно в течение 10 - 14 дней на фоне симптоматической терапии неопиоидными анальгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами.

Транзиторная ишемия стенки мочевого пузыря в результате нецелевой эмболизации пузырных артерий может проявляться в виде боли над лоном, появлением примеси крови в моче. Для диагностики данного состояния может быть применено трансректальное или трансабдоминальное ультразвуковое исследование, ретроградная цистография, КТ и МРТ мочевого пузыря, а также цистоскопия [16]. Небольшие очаги повреждения стенки мочевого пузыря обычно протекают бессимптомно и не требуют лечения. Иногда образующиеся ишемизированные фрагменты ткани и сгустки в мочевом пузыре могут вызывать острую задержку мочи. Однако в литературе описан один эпизод развития очагового некроза стенки мочевого пузыря, потребовавший хирургической резекции [2].

Ишемическое повреждение семенных пузырьков может вызывать боль в промежности и внизу живота, болезненную эякуляцию и гематоспермию. Истинную частоту ишемического повреждения семенных пузырьков после ЭПА оценить тяжело, поскольку боль и гематоспермия могут быть обусловлены также и ишемическим некрозом в простате [17][18]. Чтобы свести к минимуму нецелевую эмболизацию, S. Bagla et al. предложили более дистальную катетеризацию простатических артерий в случаях, когда возможно идентифицировать анастомозы, отходящие к семенным пузырькам [18].

Одним из возможных вариантов нецелевой эмболизации является закупорка артерий, питающих половой член. При данной локализации ишемического повреждения пациенты могут отмечать боль, ишемический баланит и изъязвление слизистой головки полового члена (рис. 3). Лечение включает в себя неопиоидные анальгетики, НПВС, а также применение мазей с ГКС, вазодилататорами и гепарином [19]. Ни одного случая развития эректильной дисфункции после ЭПА до сих пор отмечено не было.

Также возможно и ишемическое повреждение кожи мошонки, ягодиц, перианальной области с образованием трофических язв в этих областях (рис. 4).

Одним из редких последствий непреднамеренной эмболизации анастомозов простатических артерий является ишемия лобковых костей или запирательного кольца. Данное поражение обычно протекает бессимптомно и является случайной находкой при проведении КТ или МРТ [20].

В нашем исследовании мы встретились с осложнениями, ассоциированными с нецелевой эмболизацией анастомозов простатических артерий у 23 (14,2%) пациентов. Для профилактики указанных осложнений мы использовали предоперационную визуализацию с помощью МСКТ-ангиографии. На этапе освоения методики применяли алгоритм PROVISO и установку ориентировочного уретрального катетера. При необходимости применяли внутриартериальное введение микродоз вазодилататоров и разобщение анастомозов с помощью микроспирали.

Осложнения артериального доступа. Доступ-ассоциированные осложнения известны медицине со времён появления ангиографии [21]. Частота встречаемости этого осложнения колеблется от 1,52 до 2,5% [14][22].

В случаях, когда катетеризация контрлатеральной простатической артерии затруднена (рис. 5), возможно применение двухстороннего трансфеморального доступа. Это позволяет сократить время операции, снизить лучевую нагрузку, но естественным образом увеличивает вероятность развития указанного осложнения в два раза [23].

Одной из возможных опций в арсенале рентгенэндоваскулярных хирургов является трансрадиальный доступ, в том числе и при применении ЭПА [24][25]. Данный доступ имеет ряд преимуществ, среди которых ранняя активизация пациента, более простой гемостаз и меньшая вероятность развития осложнений. Применение данного метода может быть ограничено у пациентов с высоким ростом.

Мы не обладаем опытом применения трансрадиального доступа при выполнении ЭПА при ДГПЖ. В нашем исследовании у 4 (2,4%) пациентов было отмечено формирование клинически незначимой паховой гематомы.

Чрезмерная лучевая нагрузка. Ввиду своей технической сложности ЭПА может потребовать длительной рентгеноскопии, что повышает вероятность развития лучевых дерматитов. A. Laborda et al. [26] описали случай развития лучевого дерматита у пациента со сложной рентгенанатомией и ожирением, получившего во время выполнения ЭПА дозу облучения в 8 023 949 мГр/см². Осложнение разрешилось самостоятельно в течение 60 дней. Других случаев развития данного осложнения в мировой практике не описано. Мы ни разу не встретились с подобным осложнением.

Также в опубликованной медицинской литературе имеется мало данных относительно интенсивности лучевой нагрузки при выполнении ЭПА. S. Bagla et al. [27] в своём наблюдении из 72 пациентов сообщили о средней дозе облучения в 55 923 мГр/см² (от 5 689 до 339 776 мГр/см²) при среднем времени флюороскопии 30,2 минуты (от 11,5 до 63,9 минут; 10 кадров в секунду). В исследовании A.M. de Assis et al. [28] с участием 34 пациентов время выполнения ЭПА длилось 95 – 295 минут, в среднем 158 минут, а время рентгеноскопии варьировалось от 19 до 143 минут, в среднем 55,4 минуты. В работе J.M. Pisco et al. [2] ЭПА выполнялась в среднем за 72 минуты, а среднее время рентгеноскопии составило 18 минут, что несколько ниже, чем в других опубликованных исследований.

Заключение

Суперселективная эмболизация простатических артерий может быть причиной ограниченного спектра осложнений. Для эффективной оценки частоты встречаемости и степени выраженности осложнений необходима унификация системы отчётности об осложнениях ЭПА. Антибиотикопрофилактика рекомендуется к применению для профилактики инфекционных осложнений. Знание особенностей рентгенанатомии малого таза и применение методов пред- и интраоперационной визуализации и рентгеннавигации позволяют сделать ЭПА более безопасной. Вопрос выбора оптимального эмболизационного препарата продолжает сохранять свою актуальность. PErFecTED — более эффективный метод в сравнении с классической ЭПА, однако он может быть ассоциирован с большим количеством нетаргетных эмболизаций. Опыт хирурга и владение специальными хирургическими приёмами имеют большое значение. Трансрадиальный доступ является перспективным, однако требуются дальнейшие наблюдение и увеличение выборок пациентов.