Минимизация рисков сужения в зонах анастомозирования буккального графта с нативной уретрой при хирургии протяжённых стриктур спонгиозной уретры у мужчин методом dorsal inlay

Введение

С 1996 года итальянский хирург G. Barbagli широко популяризирует слизистую оболочку ротовой полости (графт) при выполнении аугментационной уретропластики (АУ) у мужчин с протяжёнными стриктурами спонгиозной уретры [1]. За прошедшую четверть века данный вид АУ доказал свою состоятельность и стал техникой выбора в лечении этой патологии [2][3][4]. К настоящему времени хирурги разработали и используют 5 основных вариантов фиксации графта в зависимости от локализации стриктуры, её протяжённости, степени сужения и своих личных предпочтений [5][6][7][8]. К этим вариантам АУ относят следующие:

• Ventral onlay — фиксация графта по вентральной полуокружности;
• Lateral onlay — фиксация графта по боковой полуокружности;
• Dorsal onlay — фиксация графта по дорзальной полуокружности;
• Dorsal inlay (Asopa) — фиксация графта по дорзальной полуокружности изнутри просвета мочеиспускательного канала;
• Dorso-Lateral onlay — фиксация графта по дорсо-латеральной полуокружности.

Использование перечисленных методик качественно улучшило результаты хирургического лечения протяжённых стриктур спонгиозной уретры у мужчин. Однако по мере накопления опыта и оценки отдалённых результатов исследователями отмечен существенный уровень развития осложнений, одним из которых является формирование сужений в зонах дистального (20 – 28%) и проксимального (56 – 59%) анастомозов трансплантата со спонгиозным телом собственно уретры независимо от используемого варианта АУ [6][9][10][11][12].

Таким образом, крайне актуальной проблемой данного вида хирургии остается вопрос по минимизации рисков развития сужений в зонах анастомозов трансплантата с нативной уретрой.

Цель исследования: улучшение результатов аугментационной уретропластики, в частности, варианта dorsal inlay (Asopa), у пациентов с протяжёнными стриктурами спонгиозного тела уретры за счёт минимизации рисков рецидива стриктур.

Материалы и методы

Исследование основано на результатах хирургии 90 пациентов в возрасте 18–72 лет (медиана — 47 лет) с протяжёнными стриктурами спонгиозной уретры. Диагноз у больных подтверждали выполнением восходящей и микционной уретроцистографии. В отдельных случаях выполняли МРТ и эндоскопию уретры.

Наиболее часто стриктуры локализовались в бульбозном и пенильно-бульбозном отделах уретры — 47,8% и 31,1% соответственно, с вариантами поражения от 4 см до субтотального (медиана — 6 см).

Ликвидацию обструктивного поражения мочеиспускательного канала у всех пациентов осуществляли методом открытой хирургии — аугментационной уретропластикой буккальным трансплантатом dorsal inlay. 70 больным (I группа) операции были выполнены по классической методике Asopa, а 20 пациентам (II группа) — по авторской модификации.

Техника модифицированной аугментационной уретропластики [13]. После стандартной фиксации трансплантата dorsal inlay, разработанной Asopa, по дорзальной полуокружности и перед ушиванием уретротомического рассечения по вентральной полуокружности выполняли удлинение данного уретротомического рассечения с обеих сторон на 2 см с последующим вшиванием в них двух ромбовидных трансплантатов, так, чтобы широкая часть ромба располагалась над конечными участками дистальной и проксимальной зон аугментации по дорзальной полуокружности. После чего выполняли ушивание оставшегося уретротомического рассечения по вентральной полуокружности между вшитыми ромбовидными трансплантатами узловыми швами — Вариант 1.

У пациентов, где дополнительное проксимальное рассечение спонгиозного тела переходило в зону луковицы, вместо вшивания ромбовидного трансплантата накладывали по два поперечных матрасных шва с каждого края уретротомического рассечения. Вшивание дистального трансплантационного ромба осуществляли, как в первом случае — Вариант 2. Оба варианта модификации представлены на рисунках 1 и 2.

Послеоперационное мониторирование. Послеоперационный период в группах оценивали по заживлению операционных ран на промежности, мошонке и вентральной поверхности полового члена, отсутствию затёков контрастного вещества в парауретральное пространство при выполнении контрольной перикатетерной уретроцистографии на 21-е сутки после уретропластики. Отсутствие затёков служило основанием к удалению уретрального катетера, восстановлению у больного самостоятельного мочеиспускания естественным путём и его выписке из отделения. Такое течение ближайшего послеоперационного периода расценивали как стандартное. Исходя из принципов доказательной медицины эффективность результатов хирургии по поводу стриктурной болезни оценивали через 6 месяцев с момента её выполнения. Оценка эффективности хирургии включала мониторирование симптомов по шкале I-PSS, выполнение урофлоуметрии и, при наличии удовлетворительных или неудовлетворительных результатов хирургии, — ретроградной уретрографии и уретроскопии для оценки причин обструктивной микции.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку показателей и величин осуществляли с помощью пакета прикладных программ специального назначения SPSS 26 (SPSS Inc., Чикаго, ИЛ, США). Сравнительный анализ клинических показателей в обеих группах проводили с учётом выполнения у больных первичной или повторной хирургии на уретре. При проведении статистической обработки данных использовали следующие статистические методы: сравнение групп выполнено посредством тестирования гипотез о равенстве долей и средних величин с помощью Z-критерия; выявление различий в значениях показателей в группах, представляющих собой малые выборки, использовали непараметрический критерий Манна-Уитни; для оценки достоверности различий в группах по количественным показателям применяли t-критерий равенства средних значений двух независимых выборок. Для принятия решений при проверке гипотез использованы общепринятые уровни значимости — 5% и 1% (p < 0,05 и p < 0,01 соответственно).

Результаты

Течение раннего послеоперационного периода у больных характеризовалось меньшим количеством осложнений во II группе в сравнении с I группой, а также большим числом случаев, где их не было (80% против 65,7%), — таблица 1.

Спектр осложнений послеоперационного периода приведён в таблице 2. В 4 случаях у пациентов сформировались уретрокожные свищи. Чаще (80% случаев) они образовывались у пациентов с рецидивными стриктурами уретры, что потребовало в последующем выполнения повторной хирургии в сроки от 4 до 8 месяцев.

Спустя 6 месяцев оценку эффективности хирургии удалось провести у 48 из 70 (68,6%) больных в I группе и у 18 из 20 больных (90%) во II группе. На момент контрольного обследования все пациенты имели самостоятельное мочеиспускание естественным путём.

Оценка симптомов нижних мочевых путей (СНМП) по шкале IPSS в I группе пациентов показала отсутствие такой симптоматики у 26 больных (54,2%) и лёгкую симптоматику у 13 пациентов (27,1%). У 6 пациентов (12,5%) СНМП были расценены как умеренные и у 3 человек (6,3%) — как тяжёлые. У пациентов II группы СНМП полностью отсутствовали у 14 пациентов (77,8%), их лёгкие проявления имели место у 3 человек (16,7%) и только в одном случае (5,6%) была отмечена их умеренная симптоматика.

В полной мере эти данные коррелировали и с показателями качества жизни у больных (QoL). Средние значения QoL в I группе больных составили 1,8 (± 1,8), а во II группе — 1,6 (± 1,2) баллов, без значимых статистических различий между собой (p = 0,23).

Показатели максимальной скорости мочеиспускания к шестимесячному сроку наблюдения у больных I группы составили 16,8 (±4 ,1) мл/с и 19,4 (± 2,7) мл/с — у пациентов II группы (p = 0,004).

Результаты отдалённой оценки (через 6 месяцев) аугментационной уретропластики представлены в таблице 3. Главными причинами неэффективных результатов оказались сужения и деформация в зонах аугментации (табл. 4).

Рецидивные сужения в I группе больных были диагностированы у 9 пациентов (18,8%) с локализацией их в зонах дистального (5 случаев) и проксимального (2 случая) анастомозирования трансплантата со спонгиозным телом уретры. В 2-х случаях рецидив болезни был связан с грубой деформацией всего графта на участке аугментации.

Во II группе рецидив заболевания был отмечен только у 1 пациента (5,6%) с локализацией участка сужения мочеиспускательного канала в зоне дистального анастомозирования трансплантата со спонгиозным телом уретры.

Непротяжённые сужения в зонах дистального и проксимального анастомозирования у пациентов в обеих группах при условии имеющей место умеренной симптоматики нижних мочевых путей и сохранения мочеиспускания естественным путём мы расценивали как субкомпенсированные сужения уретры после уретропластики и в их ликвидации отдавали предпочтение методу внутренней оптической уретротомии (ВОУТ).

Из общей группы больных (10 человек) ВОУТ была осуществлена у 8 пациентов. Двум пациентам из I группы, где имела место грубая деформация графта на всём его участке фиксации, в последующем были выполнены повторные открытые реконструктивные операции на уретре.

Обсуждение

Одним из обширных системным обзором по результатам выполнения аугментационной уретропластики с использованием буккальных трансплантатов является работа C. Chapple, D. Andrich, A. Atala et al., опубликованная в 2014 году [14], резюме которой приведено в таблице 5. Отмечено, что одной из главных причин развития рецидивных сужений уретры после выполнения уретропластики считается недостаточное выполнение уретротомии по протяжению, где непосредственно и осуществляется аугментация суженного участка уретры, следствием чего и является образование сужений в зонах анастомозирования трансплантатов с нативной уретрой [9][15].

В 2001 году Hari S. Asopa был предложен метод аугментационной пластики уретры, включающий последовательное рассечение тканей полового члена до вентральной полуокружности спонгиозной уретры в зоне стриктурного сужения с последующим её продольным рассечением на длину стриктуры. После этого выполнялось второе продольное рассечение спонгиозной уретры, но уже по дорзальной полуокружности со стороны слизистой оболочки уретры. Аугментацию уретры с использованием трансплантата осуществляли в зоне дорсального рассечения со стороны просвета уретры. После выполнения этапа аугментации проводили восстановление целостности мочеиспускательного канала за счёт ушивания уретротомического рассечения по вентральной полуокружности спонгиозного тела узловыми швами [16].

Основным «недостатком» предложенного метода является этап продольного ушивания спонгиозного тела по вентральной полуокружности уретры, особенно над концевыми зонами аугментации, что приводит к сужению просвета полого органа, которым является уретра, тем самым увеличивая вероятность образования рецидива стриктуры как в зоне дистального, так и проксимального рассечений.

В своём исследовании мы показали варианты новых хирургических приёмов при выполнении аугментационной уретропластики dorsal inlay (Asopa) у пациентов с протяжёнными стриктурами спонгиозного тела уретры, позволяющие минимизировать такие осложнения. Как мы считаем, нам удалось достичь этого за счёт увеличения внутреннего просвета мочеиспускательного канала путём вшивания дополнительных ромбовидных графтов или наложения матрасных швов в зоне луковицы уретры.

Разработанные нами технические приёмы не только приводят к увеличению внутреннего просвета мочеиспускательного канала после аугментации, но и минимизируют проявления ишемии в зоне уретротомии спонгиозного тела, которое ушивается на катетере, а сам катетер находится в просвете уретры ещё не менее 21 суток и создаёт хоть и минимальное, но давление на её стенку в зонах как анастомозирования графта, так и ушивания её по вентральной полуокружности.

В полной мере это подтверждается полученными нами результатами, которые показывают, что общее число осложнений как в ближайшем, так и в отдалённом периодах наиболее часто верифицировались у пациентов, которым выполнялась стандартная хирургия dorsal inlay (Asopa), с преобладанием их числа, где она проводилась не в первый раз и где ткани спонгиозного тела уретры и парауретрального пространства были уже с элементами ишемизации за счёт фиброзных изменений.

Заключение

Разработанная и внедрённая в клиническую практику модификация аугментационной уретропластики dorsal inlay обеспечивает увеличение внутреннего просвета уретры в области проксимального и дистального анастомозирования трансплантата со спонгиозным телом нативной уретры, тем самым минимизируя риски возникновения рецидивных сужений мочеиспускательного канала.