Обоснование применения вакуум-профилактики эректильной дисфункции с целью пенильной реабилитации пациентов после нервосберегающей радикальной простатэктомии

Введение

Нормальное физиологическое состояние полового члена у мужчин в состоянии покоя с сохранной эректильной функцией (ЭФ) прерывается регулярными ночными эрекциями [1]. Большую часть времени у мужчин в состоянии покоя парциальное напряжение кислорода (рO2) в половом члене находится на уровне 25 – 40 мм рт. ст. [2]. Однако во время эпизодов ночных эрекций, в среднем 3 – 5 раз за ночь, с продолжительностью каждого по 30 – 45 минут, что в сумме составляет 1,5 – 3 часа [3], рO2 в кавернозных телах увеличивается до 90 – 100 мм рт. ст. Именно за счёт высокого уровня рO2 в значительной мере повышается оксигенация (SO2) и вещества, выделяемые под действием высокого давления, такие как простагландин-Е1 (PGE-1) и оксид азота (NO) существенно подавляют экспрессию трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1), тем самым предотвращая синтез коллагена и развитие фиброза в гладкомышечных клетках кавернозной ткани [4][5]. У пациентов, перенесших нервосберегающую радикальную простатэктомию (НС-РПЭ) эпизоды ночных эрекций отсутствуют, гипоксия ингибирует выработку PGE-1, а нейропраксия — выработку NO. За счёт продукции проапоптических и профибротических факторов происходит образование последующего кавернозного фиброза с возникновением стойкой эректильной дисфункции (ЭД). С целью минимизации повреждения кавернозной ткани и раннего восстановления ЭФ в послеоперационном периоде необходимо обеспечение достаточной оксигенации в кавернозной ткани [6]. В настоящее время самым известным методом профилактики и лечения ЭД является применение препаратов из группы ингибиторов фосфодиастеразы 5 типа (ингибиторы ФДЭ-5). Роль применения вакуума в пенильной реабилитации (ПР) с целью профилактики гипоксии кавернозной ткани полового члена до конца не ясна из-за отсутствия данных о газовом составе кавернозной крови в момент достижения вакуум-индуцированной эрекции (ВИЭ) [7][8].

Цель исследования: исследовать кавернозную кровь в момент достижения ВИЭ, проанализировать данные результаты с показателями международного индекса эректильной функции (МИЭФ) и со значениями пенильной гемодинамики.

Материалы и методы

В исследование включены 15 пациентов с раком предстательной железы и сохранной половой функцией. Средний возраст мужчин составил 57,87 ± 4,36 лет. Всем пациентам перед операцией (билатеральной НС-РПЭ) проводили комплексную оценку ЭФ: анкетирование МИЭФ, фармакодопплерографию (ФДГ) сосудов полового члена (табл. 1). Для оценки пенильной гемодинамики с помощью ФДГ определяли пиковую систолическую скорость кровотока (ПСС), конечную диастолическую скорость (КДС) и индекс резистентности (ИР).

Забор кавернозной крови проводили непосредственно перед билатеральной НС-РПЭ в период вводного наркоза. Во время манипуляции пациенты находились на операционном столе. После достижения ВИЭ, которую вызывали с помощью вакуумной помпы (рис. 1), осуществляли пункцию одного из пещеристых тел по дорсолатеральной поверхности полового члена (рис. 2). При этом использовали специальный шприц-пробирку (5,0 мл) с содержанием антикоагулянта в образце и без наличия воздушных пузырьков в пробе. Кровь доставляли в лабораторию и проводили оценку газового состава и оксигенации путём определения значений парциального давления кислорода (pO2), углекислого газа (pCO2) и сатурации (SO2). Исследование выполняли без хранения образца с соблюдением строгих температурных условий.

С целью контроля достоверности результатов кавернозной крови изучали показатели кислотно-щелочного состояния (КЩС) венозной и артериальной крови у каждого пациента, забор которых выполняли одномоментно. Венозную кровь забирали из кубитальной вены, а артериальную — из лучевой артерии. Пробы крови также доставляли в лабораторию.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку данных проводили с использованием программы PASW Statistics 22 (IBM SPSS, IBM Corp., Чикаго, ИЛ, США). Описательная статистика представлена в виде среднего и стандартного отклонения, медианы и 25-го и 75-го перцентилей — Me [25%; 75%], минимального и максимального значений в выборке для количественных переменных, а также частот встречаемости и долей в выборке для качественных переменных. При множественных сравнениях количественных данных в связанных выборках применяли непараметрический критерий Фридмана, при наличии только двух связанных выборок — непараметрический критерий Уилкоксона. Уровень значимости (p) принимали равным 0,05 во всех вышеописанных сравнениях.

Результаты

В зависимости от значений газового состава и уровня содержания кислорода в кавернозной крови все пациенты были распределены на три группы. В группу I вошли 4 (26,7%) пациента, параметры кавернозной крови которых соответствовали параметрам артериальной крови, в группу II — 4 (26,7%) пациента с параметрами венозной крови и в группу III — 7 (46,7%) пациентов со смешанным составом кавернозной крови.

Показатели крови, баллы МИЭФ, а также данные пенильной гемодинамики в группах представлены в таблице 2.

Обсуждение

В настоящее время не существует чётких рекомендаций для выбора метода профилактики программы пенильной реабилитации у пациентов после НС-РПЭ [9]. Восстановление эрекции, достаточной для проведения полового акта, на более ранних сроках послеоперационного периода является успехом ПР. Применение вакуумных устройств является мало изученным видом профилактики эректильной дисфункции по сравнению с назначением препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5. Считается, что вакуум-профилактика способствует минимизации повреждений кавернозной ткани в течение всего периода нейропраксии за счёт поддержания достаточного уровня оксигенации. Так P.W. Nadig et al. в своей работе описали результаты лечения ЭД, в которой 91% пациентов после использования вакуумных устройств отметили ригидность полового члена, достаточную для осуществления полового акта [10]. H. Derouet et al. также продемонстрировали, что 85% партнёров были удовлетворены вакуумными устройствами [11]. C.D. Zippe et al. одними из первых показали восстановление ЭФ после РПЭ в проспективном исследовании. 80% пациентов после ежедневного применения вакуумных устройств (с кольцом или без) могли осуществлять половой акт дважды в неделю. А у 55% мужчин на 9-м месяце появились естественные эрекции после ежедневного использования вакуумных устройств [12].

Наше исследование продемонстрировало, что у пациентов с преобладанием артериального компонента (pO2 = 85,9 [ 84,5; 88,6] мм рт. ст.) пиковая систолическая скорость кровотока имела более высокое значение по сравнению с остальными группами. ИР в группе I соответствовал показателям нормы 0,87 [ 0,77; 0,98], что демонстрирует функциональную способность вено-окклюзивного механизма с отсутствием венозной утечки. Значимые результаты в группе I обосновывают целесообразность использования вакуумных устройств в качестве программы пенильной реабилитации у пациентов после НС-РПЭ. K. Hoyland et al. в своей работе приводят данные о том, что у 59% пациентов после РПЭ возникает артериальная недостаточность, а у 26% происходит венозная утечка из-за нарушения вено-окклюзивного механизма [13]. G.A. Broderick et al. при использовании цветного доплеровского картирования в своём исследовании также отметили, что отрицательное давление увеличивает скорость кровотока по глубоким кавернозным артериям [14].

В соответствии с показателями парциального давления кислорода и углекислого газа у 26,6% участников отмечалось преобладание венозного компонента в момент достижения ВИЭ. Показатели пенильной гемодинамики у пациентов данной группы, КДС — 8,3 [ 2,92; 10,7] см/с и ИР — 0,75 [ 0,63; 0,94], свидетельствуют о дисфункции вено-окклюзивного механизма, что приводит к снижению рO2 в кавернозной ткани. Во время ВИЭ за счёт отрицательного давления осуществляется пассивный прилив крови, но при этом не учитывалась сила накачки поршня. Возможно, именно резкое нагнетание отрицательного давления является причиной прилива венозного компонента крови в кавернозные тела. Предполагаем, что применение вакуумных устройств у данной группы пациентов будет не целесообразно. В 2019 году группа авторов из Китая продемонстрировала на моделях с крысами, что давление 200 мм рт. ст. наиболее оптимально для вакуумных устройств в качестве ПР. Высокое давление на уровне 300 – 500 мм рт. ст. часто вызывало осложнения [15].

В соответствии с показателями pO2 и pCO2 у 46,6 % пациентов отмечался смешанный состав кавернозной крови. У пациентов данной группы показатели пенильной гемодинамики КДС — 7,5 [ 7,5; 8,9] и ИР — 0,75 [ 0,73; 0,75], также свидетельствовали о недостаточности вено-окклюзивного механизма. В исследовании P. Padmanabhan et al. с помощью тканевого оксиметра определяли содержание насыщения кислорода в кавернозных телах. Группу I составили 27 мужчин с сохранной ЭФ, (SHIM > 21), группу II — 144 пациента с лёгкой степенью ЭД, (SHIM < 21). Стоит отметить, что среди пациентов 59 мужчин, были после НС-РПЭ, 5 из которых вошли в группу I. Авторы пришли к выводу, что насыщение SO2 кавернозной ткани у пациентов с ЭД значительно хуже, чем у мужчин с нормальной ЭФ, вне зависимости от факторов риска [16].

Заключение

Вакуум-профилактика эректильной дисфункции может быть методом выбора программы пенильной реабилитации у пациентов после НС-РПЭ, особенно на раннем послеоперационном этапе в период нейропраксии. Но применение вакуумных устройств целесообразно назначать только пациентам с сохранным вено-окклюзивным механизмом для профилактики гипоксии кавернозных тел, что должно быть подтверждено с помощью ФДГ сосудов полового члена. В нашем исследовании у 73% пациентов со сниженными показателями пенильной гемодинамики (КДС и ИР) газовый состав крови соответствовал венозному или смешанному компонентам, что, возможно, не является показанием для назначения вакуумной терапии в качестве ПР.