Эффективность пиелопластики при обструкции пиелоуретерального сегмента у детей — методики и параметры её оценки

Гидронефроз — наиболее частая аномалия развития плода, выявляемая антенатально у 1 – 5% беременных [1][2]. Обструкция пиелоуретерального сегмента (ОПУС) — самая частая причина антенатального гидронефроза, которую регистрируют у одного из 750 – 1500 новорождённых. Каждый третий новорождённый их числа тех, у кого постнатально гидронефроз ассоциировали с обструкцией пиелоуретерального сегмента, будет нуждаться в хирургическом лечении [3][4].

Пластика пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе у детей считается высокоэффективным вмешательством, обеспечивающим успех в 83 – 97% случаях [5]. Однако на сегодняшний момент отсутствует консенсус в части определения понятия «успех» в отношении результатов пиелопластики.

Наиболее часто в качестве оценочных критериев используют динамику редукции чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и функционального состояния почки в послеоперационном периоде. Однако не существует согласованных значений размера ЧЛС и функционального состояния почки, регистрация которых в разные временные интервалы после пиелопластики могли быть использованы в качестве оценочных критериев успеха. 

Отсутствие таковых создаёт проблемы не только при формировании медицинских отчётов, но и для дальнейшего наблюдения за пациентами. Ожидания пациентов и их родителей, как правило, связаны с полным исчезновением расширения ЧЛС. Остаточная дилатация в условиях отсутствия критериев достаточности редукции ЧЛС создаёт предпосылки для активных хирургических действий или предложения таковых со стороны части специалистов, под наблюдением которых находится пациент.

Следует отметить, что обычно используемый для оценки редукции ЧЛС инструментарий не стандартизирован по методике выполнения исследования, проекции измерения расширения ЧЛС и локации точек, между которыми выполняют измерение анатомических структур почки и лоханки.

Единичные публикации, посвящённые разработке стандартизированных критериев оценки эффективности пиелопластики, были посвящены в прошлом анализу динамики параметров изотопных и ультразвуковых исследований (УЗИ) после операции в сравнении с исходным состоянием.

В отсутствии унификации выполнения УЗИ при гидронефрозе создаётся ситуация, когда специалисты по широко варьируемым результатам в ходе динамического наблюдения неоправданно расширяют показания к дополнительным обследованиям.

В одних случаях измеряется передне-задний размер (ПЗР) лоханки в поперечном сечении между краями паренхимы в воротах почки (рис. 1А), тогда как в других максимальный размер внепочечной лоханки в аксиальной плоскости (рис. 1В). На рисунке 1 продемонстрированы размеры лоханки у одного и того же нашего пациента в зависимости от подходов к измерению.

На рисунке 2 представлен ПЗР лоханки у детей с гидронефрозом из публикации R. Babu и V. Sai [6], где оценён максимальный ПЗР лоханки в поперечном сечении (maximum APPD in coronal section — 40 mm) (рис. 2А), в то время как M.R. Walker et al. [7], определяют ПЗР лоханки между краями почечной паренхимы в воротах почки (рис. 2B — белая стрелка) при наличии расширенной внепочечной лоханки (рис. 2B — синяя стрелка).

Для того чтобы внести ясность в терминологию исследуемого параметра нам представляется верным указывать направление сканирования (то есть в какой плоскости проводится измерение) и отображать измеряемый размер лоханки в каждом отдельном случае.

Известно, что объём лоханки существенно меняется под воздействием таких факторов, как степень опорожнения мочевого пузыря, уровень гидратации перед исследованием и положение пациента при исследовании, что также не находит отражения в приведённых публикациях.

К сожалению, отсутствие иллюстративного материала в большинстве известных нам публикаций, описывающих методику измерения ПЗР лоханки, затрудняет возможность оценки результатов. В одних работах проводится анализ эффективности пиелопластики у детей с редукционной резекцией лоханки, в других нет, и возникает вопрос о том, можно ли использовать одинаковые критерии оценки эффективности хирургии гидронефроза с редукцией лоханки и без неё.

В большинстве случаев ультразвуковое исследование выполняется с одновременным изучением состояния мочевого пузыря, в связи с чем пациентам предлагают употребить некоторое количество жидкости с целью достаточно быстрого наполнения мочевого пузыря. Это ошибочная тактика, поскольку любая волемическая нагрузка естественным образом искажает реальные размеры лоханки.

Учитывая, что степень наполнения мочевого пузыря в условиях повышенного диуреза может оказывать влияние на степень дилатации ЧЛС почки, мы считаем важным стандартизировать методику выполнения ультразвукового измерения ПЗР лоханки на фоне опорожненного мочевого пузыря.

Различия в подходах к измерению ПЗР лоханки у детей с гидронефрозом искажают статистический анализ и истинную картину результатов пиелопластики.

Учитывая вышеизложенное, чтобы обеспечить адекватную оценку результатов пиелопластики, необходимо стандартизировать методику ультразвукового исследования и точно обозначить проекцию сканирования и анатомические ориентиры, между которыми осуществляется измерение. В связи с этим выносятся на обсуждение наши предложения по методике УЗИ при гидронефрозе и унификации терминологии исследуемого параметра.

Исходя из анализа литературы и собственного опыта считаем целесообразным определять следующие показатели:

1) ПЗР лоханки в аксиальной плоскости в воротах почки между краями почечной паренхимы (рис. 1А, 2В (белая стрелка))

2) максимальный размер внепочечной лоханки в аксиальной плоскости (рис. 1В, 2В (синяя стрелка))

3) максимальный размер лоханки в сагиттальной плоскости (рис. 3 (синяя стрелка)).

Динамика редукции расширения ЧЛС недавно исследована K. Park et al. [8], которые показали, что среднее время начала сокращения размеров ЧЛС составляет 8 месяцев после пиелопластики. Наличие в течение первых 6 месяцев после операции клинических проявлений обструкции или отсутствие положительной динамики ПЗР лоханки являются неблагоприятным прогностическим фактором формирования рецидива обструкции. Следует отметить, что авторы не выполнили редукционную резекцию лоханки и не отразили методику измерения ПЗР лоханки.

В 2012 году R.L. Romao et al. [9] для оценки эффективности хирургии гидронефроза предложили использовать динамику ПЗР лоханки через 3 месяца после удаления стента. Абсолютно гарантированным, с их точки зрения, можно считать успех пиелопластики в случаях, когда через 3 месяца после удаления стента отмечается уменьшение ПЗР лоханки на 38% и более по сравнению с дооперационными значениями или уменьшение абсолютного значения ПЗР лоханки не менее чем 11,5 мм. В данном исследовании измерение ПЗР лоханки проводилось между краями почечной паренхимы, однако не указано, в каких условиях выполнялось ультразвуковое исследование.

Подобное по дизайну исследование представили M. Fernandez-Ibieta et al. [10]. Авторы утверждают, что уменьшение ПЗР лоханки менее чем на 15% через 3 месяца после открытой пиелопластики Хайнса-Андерсена является предиктором неудачи операции и рецидива обструкции. Среднее уменьшение значения ПЗР лоханки через 3 месяца после пиелопластики в их серии составило 29%. В данном исследовании измерение ПЗР лоханки проводилось между краями почечной паренхимы, однако также не отражено, в каких условиях выполнялось ультразвуковое исследование.

S. SanniVa¨rela et al. [11] провели анализ проспективной группы из 125 пациентов с ОПУС. Критерием разрешения гидронефроза авторы считали уменьшение ПЗР лоханки < 10 мм или не менее 50% от дооперационных значений, рекомендовав продолжить вести послеоперационное наблюдение детей с ОПУС путём измерения ПЗР лоханки в течение первого года после операции и при выявлении в 12 месяцев ПЗР лоханки > 10 мм — до 24 месяцев в связи с высокой вероятностью выявления рецидива ОПУС. Авторы отметили, что ультразвуковое исследование проводили на фоне неопорожнённого мочевого пузыря в состоянии волемического покоя. Однако в данной публикации не указано, в какой плоскости проводилось измерение ПЗР лоханки, а также выполнялась ли редукционная резекция лоханки.

В 2016 году канадскими коллегами Rickard M. еt al [12] была проведена оценка ПЗР лоханки у 138 пациентов с ОПУС после выполнения пиелопластики с редукционной резекцией лоханки. В данном исследовании измерение ПЗР лоханки проводилось между краями почечной паренхимы в воротах почки, однако не была указана методика проведения УЗИ. Критерием успеха пиелопластики и разрешения гидронефроза авторы указали уменьшение ПЗР лоханки < 15 мм. Было определено, что уменьшение ПЗР лоханки от дооперационных её значений на 40% и более через 3 месяца после операции при отсутствии стента или же через 3 месяца после удаления стента свидетельствует об успехе пиелопластики. Рецидив ОПУС следует ожидать при редукции ПЗР лоханки менее 20% через 3 месяца послеоперационного наблюдения, что требует дополнительного обследования. Авторы считают, что при измерении ПЗР лоханки следует учитывать её размеры между краями почечной паренхимы. Предложенный ими параметр является надёжным прогностическим показателем для оценки успеха пиелопластики в послеоперационном наблюдении, независимо от предпочтения хирурга в пользу пиелопластики с редукционной резекцией дилатированной лоханки или же без её выполнения.

В 2018 году американские коллеги C.P. Carpenter et al. [13] представили аналогичное исследование, где провели анализ в 105 почечных единицах. В отличие от канадских коллег M. Rickard et al. [11] авторы посчитали критерием разрешения гидронефроза уменьшение ПЗР лоханки до 0 мм. Авторы декларируют в своём исследовании, что уменьшение ПЗР лоханки < 43% является предиктором рецидива ОПУС и необходимости повторного оперативного вмешательства. В данном исследовании измерение ПЗР лоханки проводилось между краями почечной паренхимы, однако также не отражена методология ультразвукового исследования и не указано, проводилась ли резекция лоханки.

K.V. Gharpure et al. [14] предложили использовать отношение глубины чашечек к толщине почечной паренхимы (ЧП- индекс) как предиктор успеха пиелопластики. Авторы считают, что ЧП-индекс имеет преимущества, заключающиеся в том, что изменение и глубины чашечек, и толщины паренхимы не зависит от хирурга в отличие от изменения ПЗР лоханки, где нельзя исключить проявления субъективизма в измерении. Авторы рекомендуют использовать ЧП-индекс как в пред- и послеоперационном наблюдении детей с ОПУС, что позволит избежать нецелесообразных повторных радиоизотопных исследований, выполняемых в связи с сохраняющимися высокими значениями ПЗР лоханки в послеоперационном периоде.

В 2010 году R. Babu и V. Sai [6] провели проспективный анализ 24 пациентов с ОПУС, которым выполнили расчленяющую пиелопластику без редукционной резекции лоханки. Авторы измеряли три параметра для послеоперационной оценки успеха пиелопластики: переднезадний размер лоханки (ПЗР), толщину почечной паренхимы (ТПП) и соотношение ПЗР лоханки к ТПП (ПЗР/ТПП).  Измерения проводили в трёх временных интервалах: до операции, через 3 и 12 месяцев после операции. В результате статистического анализа авторы пришли к выводу, что значимое уменьшение ПЗР лоханки и увеличение ТПП отмечается только через 12 месяцев после операции в отличие от параметра ПЗР/ТПП, статистически достоверное уменьшение которого регистрировали как в 3, так и в 12 месяцев (p < 0,01). Авторы указывают на небольшую группу пациентов как на один из недостатков своего исследования и делают выводы о том, что дальнейшие, более масштабные исследования, направленные на попытку стандартизации предложенного ими параметра соотношения ПЗР/ТПП, может быть полезным, неинвазивным и простым критерием для оценки ранних результатов пиелопластики.

Если при формировании показаний к пиелопластики изотопное исследование почек играет ключевую роль, то при оценке результатов хирургии она минимальна и даже ставится под сомнение целесообразность выполнения исследования.

F. Almodhen et al. [15] считают, что если через 3 месяца после операции отмечается сокращение ЧЛС, нет смысла в выполнении радиоизотопного исследования с целью регистрации улучшения пассажа мочи через пиелоуретеральный анастомоз. Нецелесообразным является исследование дифференциальной почечной функции у больных с её дооперационными значениями более 45% и уменьшением размеров лоханки по данным реносонографии, так как ни у одного пациента не выявлено значимых изменений дифференциальной почечной функции.

N.G. Cost et al. [16] пришли к подобным выводам, что изотопная ренография должна использоваться только в случаях, когда есть основания полагать по результатам ультразвукового исследования наличие у пациента рецидива обструкции.

Анализ современной литературы демонстрирует, что данные об эффективности пиелопластики основаны на субъективных и нестандартизированных оценках степени редукции объёма ЧЛС и дифференциальной почечной функции. Авторы, публикующие результаты пиелопластики, стремятся к поиску стандарта, создавая собственную систему оценки динамики основных параметров, характеризирующих течение послеоперационного периода.

Яркой иллюстрацией сомнительности распространённых мнений об успехе пиелопластики являются результаты отчётов страховых компаний США, посвящённых анализу медицинских вмешательств после выполнения пиелопастики. По их данным, в 10% случаев дети с гидронефрозом нуждаются после операции в выполнении медицинских манипуляций незапланированных протоколом лечения [17]. В части случаев сомнения в достоверности медицинских отчётов вызывают данные о частоте (5,9%) отказов пациентов от наблюдения в послеоперационном периоде. Вероятно, что у описываемой группы пациентов нет жалоб, однако нельзя исключить у части из них бессимптомного течения рецидива ОПУС [18].

Феномен, описанный S. Hopewell et al. [19], при котором вероятность публикации данных о хороших результатах хирургии выше, чем материалов демонстрирующих данные хуже общепринятых, так же негативно влияет на достоверность информации попадающей в публичную сферу и определяющей недостоверность информации о чрезвычайно высокой эффективности пиелопластики.

Таким образом, сложилась отчасти парадоксальная ситуация, когда широкий консенсус в медицинском сообществе относительно высокой эффективности хирургического лечения ОПУС сформировался при отсутствии общепринятых критериев успеха и стандартизации принципов и длительности послеоперационного наблюдения за больными. Всё вышеизложенное определяет актуальность исследований, направленных на разработку и стандартизацию методологии исследований, необходимых для мониторинга динамики объёма ЧЛС и функционального состояния почек и основанной на них оценки результатов пиелопластики.