Хроническая болезнь почек у пациентов с рецидивирующим нефролитиазом и сопутствующим поражением сердечно-сосудистой системы

Введение

В настоящее время термин «хроническая болезнь почек» (ХБП), предложенный в 2000 г. Национальным почечным фондом (NКF – National Kidney Foundation, США) и рабочей группой по улучшению исходов почечных заболеваний (КDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, США), полностью заменил в Международной классификации болезней 10-го пересмотра и в клинической практике использовавшееся ранее понятие «хроническая почечная недостаточность» [1].

ХБП, как правило, диагностируют при наличии у пациентов гипертонии, диабета и сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), мочекаменной болезни [2][3][4][5][6]. Мета-анализ многочисленных исследований, проведённый K. Matsushita еt al. (2010) [7], продемонстрировал, что нарушение почечной функции при ХБП напрямую связано с высоким риском развития различных ССЗ (атеросклероз, гипертоническая болезнь – ГБ, ИБС и др.) и с одним из наиболее часто встречающимся их осложнением, а именно хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [7][6][7][8][9][10].

Оба патологических состояния (ХБП и ХСН), имеющие схожие патогенетические механизмы и общие органы-«мишени», сосуществуя, ускоряют прогрессирование основных заболеваний и значительно отягощают их течение. В результате коморбидные пациенты чаще попадают в стационары, чаще нуждаются в интенсивной или заместительной терапии и в оперативных вмешательствах; кроме того, у них повышается риск развития летального исхода [11][12][13]. В исследовании, проведённом I. Löfman et al. (2016), продемонстрирована прямая корреляционная связь между снижением функции почек и уровнем смертности у пациентов с МКБ и ХСН [14].

Всё чаще врачи различных специальностей встречают пациентов с сочетанием мочекаменной болезни (МКБ) и ССЗ. В последнее время доля пациентов этой группы растёт; по нашим данным за 10 лет она выросла в 1,9 раза, и достигла 31,7% [15]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), осложнённая ХСН, имеет место у 20,9% пациентов с нефролитиазом, а ХСН различной степени выраженности была зафиксирована в 25,3% случаев сочетания ИБС и рецидивирующей МКБ [15].

У пациентов, страдающих рецидивирующей МКБ и хроническими ССЗ, нередко присутствуют одновременно несколько причин (в порядке убывания значимости), приводящих к нарушению функции почек / формированию ХБП [9]: рецидивирующий обструктивный пиелонефрит; нефроангиосклероз; обструктивная нефропатия [16]; хронический тубулоинтерстициальный нефрит; ятрогенное, или посттравматическое, поражение ткани почек (повторные контузии при дистанционной литотрипсии, неоднократные механические травмы при открытых и перкутанных вмешательствах) [17][18][19].

Основной из них, с нашей точки зрения, является рецидивирующий пиелонефрит, «атаки» которого сравнительно быстро приводят к формированию нефросклероза [20][21]. В уже упомянутом ранее нашем исследовании было выявлено, что у 59,4% пациентов камни были локализованы в почках, а повторные обострения хронического обструктивного пиелонефрита – за счёт как поддержания воспалительного процесса в почках при уже существующем и прогрессирующем нефросклерозе, так и характерной для наших респондентов повышенной склонности к образованию камней, особенно при ИБС, осложнённой ХСН, – возникали в 1,5 раза чаще [15].

Вторая по значимости причина, чаще встречающаяся у пациентов терапевтического, кардиологического, и даже пульмонологического профилей, – нефроангиосклероз – симметричная (при системной артериальной гипертензии) нефропатия, в основе патогенеза которой лежит поражение мелких артерий и артериол почек [22]. До формирования тяжёлой почечной недостаточности нефроангиосклероз, как правило, не имеет клинических проявлений и является находкой при обследовании пациента [20][22].

Обструкция мочевых путей сама по себе (без инфекционного компонента) приводит сначала к обратимому снижению фильтрационной функции поражённой почки, а затем и к необратимым поражениям почечной паренхимы с исходом в нефросклероз.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (в данном контексте – неинфекционный) – медленно прогрессирующий симметричный патологический процесс с преимущественным поражением канальцев и почечного интерстиция, в основе которого уратная (подагрическая) нефропатия [23][24]. Другой, более знакомой урологам, формой подагрической нефропатии является рецидивирующий уратный нефролитиаз, чаще, чем в общей популяции, регистрируемый у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ) и ИБС. При выраженных нарушениях обмена пуринов возможно сочетание обеих форм нефропатии [23][24][25].

Цель исследования – оценить частоту и характеристики ХБП у пациентов с рецидивирующей МКБ, сочетающейся с ССЗ.

Материалы и методы

В проспективное исследование было включено 406 больных, находившихся на лечении в урологическом отделении филиала № 1 ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России по поводу рецидивирующего нефролитиаза и сопутствующими ССЗ в период с 2007 по 2020 год.

Критерии включения в исследование:

• сочетание МКБ и ИБС (любая форма);
• сочетание МКБ и гипертонической болезни
• ГБ (любая стадия);
• сочетание МКБ, ИБС и ГБ.

Критерии исключения из исследования:

• возраст < 18 лет;
• симптоматический нефролитиаз (гиперпаратиреоз, канальцевые дисфункции любой этиологии, псориаз, хроническая гемолитическая анемия и др.);
• иммунодефицитные состояния (декомпенсированный сахарный диабет, злокачественные новообразования любой локализации, иммуносупрессивная терапия);
• сопутствующие хронические инфекционные процессы другой локализации в стадии обострения;
• резко сниженная фильтрационная способность почек (скорость клубочковой фильтрации
• СКФ < 40 мл/мин);
• печёночная недостаточность;
• заболевания щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз);
• сочетание ССЗ с любой формой сахарного диабета.

У 304 (74,9%) пациентов имели место ССЗ, не осложнённые ХСН (ГБ – в 66 случаях – 21,7%; ИБС – в 61 случае – 20,1%; ИБС + ГБ – в 177 случаях – 58,2%). У этой части когорты снижение СКФ было зафиксировано в 128 (42,1%) случаях. Из 102 пациентов с ХСН различной степени выраженности доля со сниженной почечной функцией составила 58,8% – 60 случаев. Из длительно наблюдавшихся респондентов, проживших не менее 10 лет с момента включения в исследование (n = 52), были сформированы три группы: I (n = 18), в которую были включены пациенты с сочетанием ГБ и ИБС, осложнённых ХСН; II группа (n = 15) состояла из больных с неосложненными ССЗ (ГБ – 7 человек, ИБС – 8). В III, контрольную, группу (n = 19) были включены респонденты, страдающие МКБ без ССЗ. В эту часть исследования пациентов набирали методом рандомизации, при повторном поступлении через 2 года (± 2 месяца) от даты предыдущей госпитализации. Стадии ХСН определяли в соответствии с классификацией Стражеско – Василенко (1935)¹.

Стадии ГБ приведены в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2004)². СКФ в соответствии с Национальными рекомендациями «Хроническая болезнь почек» [26] определяли по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [27]. Учитывая подъём уровня креатинина, обусловленный преходящим снижением фильтрационной функции почек у пациентов с рецидивирующим нефролитиазом и ССЗ при обострении любого из имеющихся заболеваний, было признано целесообразным использовать для расчётов минимальные в рамках очередной госпитализации показатели.

Методы статистического анализа. Анализ полученных данных проводили методами описательной и вариационной статистики, а также вычисляя критерии Фишера [Fischer R.] (с поправкой Бонферрони [Bonferroni C.E.]) и Уилкоксона [Wilcoxon F.] с помощью программы Statistica 8.0. Различия считали достоверными при p < 0,05.

Результаты

Все пациенты, включённые в исследование, были неоднократно госпитализированы по экстренным и плановым показаниям. Все перенесли, как минимум, одну неинвазивную манипуляцию или оперативное вмешательство. Средний возраст пациентов составил 58,9 ± 2,95 лет (min = 32, Me = 64, max = 83); преобладали мужчины (~ 75 – 78%). Снижение СКФ зафиксировано у 41,1% пациентов, включённых в исследование, у 40,5% – с сочетанием МКБ и неосложнённых ССЗ, а также у 60 (58,8%) больных с ХСН (табл. 1).

Как видно из таблицы 1, в 41,1% случаев из общей выборки у 40,5% пациентов без ХСН и у 43,1% таковых с ХСН имела место II стадия ХБП. Резкое снижение функции почек отмечено у 4 (1%) пациентов; IV стадия ХБП (при одной из повторных госпитализаций) развилась у 1 (0,25%) больного. У пациентов с ХСН I и IIА стадий незначительное снижение уровня СКФ определено соответственно в 13 (26%) и 21 (65,6%) случаев. При ХСН IIБ стадии их доля была меньше (10 (50%)), и, соответственно, была больше доля больных с умеренно сниженной фильтрационной функцией почек (5 – 25%). Резкое снижение уровня СКФ зафиксировано только у 1 (2%) пациента с ХСН I стадии, а в группах с ХСН IIА и IIБ стадий – в 2 (6,2%) и 1 (5%) случаях соответственно.

Из 52-х пациентов, включённых во вторую часть исследования, соотношение мужчин и женщин составило 41 / 11 (78,8 и 21,2% соответственно). Во всех трёх группах также преобладали мужчины: 13 (72,2%), 13 (86,65) и 15 (78,9%) соответственно. В I группе к началу исследования все пациенты были старше 60 лет (а 10 из них – старше 70); во II, как и в группе контроля, преобладали больные возрастной группы от 50 до 59 лет; в III группе 2 пациента были моложе 40 лет, а шестеро из них не достигли и 50-летия. ГБ I стадии имело место у 10 пациентов (2 – во II группе, остальные – в контрольной); II стадии у 21 (13 – в I группе и 8 – во II); III стадии – у 12 (7 – в I группе, все с ХСН IIБ, 5 – во II, и 1 – в контрольной). Атеросклеротический кардиосклероз был зафиксирован в медицинской документации у 35 (67,3%) респондентов, атеросклероз аорты – у 27 (51,9%), постинфарктный кардиосклероз – у 1 3(25%). У 6 (11,5%) больных имели место нарушения ритма, ещё у 3 (5,8%) – приобретённые пороки сердца. Одна почка была поражена у 21 (40,4%) пациента, обе – у 4 (7,7%); один мочеточник – у 16 (30,8%), оба – у 1(1,9%); камни и в почках, и в мочеточнике имели место у 11 (21,1%) больных. Результаты изучения фильтрационной функции почек в динамике (в течение 10 лет наблюдения) представлены в таблице 2.

Исходно значения СКФ у пациентов I группы достоверно отличались от таковых группы контроля. Подобное различие у пациентов II группы появилось через 4 года от начала исследования, а достоверная разница от показателей I группы – уже через 2 года. Резкое (в 1,5 раза) достоверное снижение фильтрационной функции почек зарегистрировано в I группе к 6-му году исследования, во II (в 1,3 раза) – к 8-му, а в III (в 1,28 раза) – только к 10-му. В I группе к 10-му году наблюдения уровень СКФ снизился в 2,36 раза, во второй – в 1,65 раз.

Обсуждение

В нашем исследовании практически у всех пациентов имели место все возможные причины для формирования ХБП: и длительно существующий, с частыми рецидивами воспалительный процесс в почечной ткани, и обструкция, и нефроангиосклероз, и посттравматические повреждения почечной паренхимы. Длительное наблюдение за приписным контингентом военного госпиталя позволило оценить скорость прогрессирования ХБП: исходно СКФ во всех трёх группах была снижена незначительно, находилась примерно на одном уровне и соответствовала ХБП II ст.

Как уже было упомянуто ранее, с целью минимизации ошибки для расчётов были взяты минимальные (в рамках очередной госпитализации) показатели креатинина, поскольку использованный метод вычисления СКФ применим к «среднестатистическому» пациенту. Полностью компонент острого снижения клубочковой фильтрации эта методика не «отсеяла», но, с нашей точки зрения, позволила выявить общую тенденцию. При наличии у «среднестатистического» пациента с рецидивирующим нефролитиазом ХБП II стадии, то есть умеренно выраженного, клинически малозначимого снижения СКФ прогрессирование дефекта почечной функции происходит относительно медленно. В первые годы при отсутствии тяжёлых осложнений (например, гнойно-деструктивного пиелонефрита) и серьёзных сопутствующих заболеваний, причём не только сердечно-сосудистых, видимого прогрессирования может и не быть. Функция почек остаётся умеренно и стабильно сниженной с небольшими колебаниями СКФ около 80 мл/мин в среднем в течение 2-х лет, после чего скорость снижения клубочковой фильтрации заметно возрастает, составляя через 5 лет 4,5 мл/мин в год.

В старых классификациях хронической почечной недостаточности, предложенных Е.М. Тареевым (1982) и Н.А. Лопаткиным (1973)³, подобное состояние фильтрационной функции почек вообще считали нормой. Прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации появляется через 5 – 6 лет с момента выявления ХБП II стадии. Снижение СКФ происходит медленно, в среднем на 10 мл/мин через 8 лет; в дальнейшем скорость патологического процесса возрастает до 4 мл/мин в год. В целом у «среднестатистического» пациента с нефролитиазом без ССЗ и исходной СКФ, равной 80 мл/мин, на протяжении 10 лет наблюдения сохраняется II стадия ХБП. Для сравнения: при диабетической нефропатии (при естественном течении заболевания или отсутствии лечения) снижение СКФ в среднем составляет 1 мл/мин в месяц или 10 – 12 мл/мин в год, т.е. поражение почечной ткани происходит почти в 2,7 раз быстрее [28].

При присоединении ХСН I полностью отсутствует период, когда функция почек изменяется слабо, а скорость падения уровня СКФ составляет 4 – 5 мл/мин в год. Пациент с ГБ + ИБС, осложнённых ХСН I, и при исходном уровне СКФ, равном 70 мл/мин, достигает III стадии ХБП через 4 года. Если этот пациент проживёт без угрожающих жизни осложнений ещё 6 лет, то у него с большой долей вероятности ХБП достигнет IV стадии. Или иначе, через 6 лет у больного с рецидивирующей МКБ и ХБП II ст. без сочетанных ССЗ СКФ снизилась на 5,3 мл/мин, при сочетании МКБ с ССЗ (ГБ + ИБС) – на 11,1 мл/мин, а при ССЗ, исходно осложнённых сердечной недостаточностью, – на 25,2 мл/мин.

Если дефицит фильтрации прогрессирует медленно, то тяжёлая ХБП у пациентов, страдающих нефролитиазом, встречается очень редко и не составляет сколько-нибудь значимой проблемы. Отчасти это соответствует действительности. Среди причин терминальной ХПН калькулезный пиелонефрит по частоте существенно уступает хроническому гломерулонефриту, диабетической нефропатии и нефроангиосклерозу [5]. Тем не менее, в реальной урологической практике пациентов с нефролитиазом и почечной недостаточностью достаточно много. Объяснение, на наш взгляд, простое: пока нет значительного уменьшения объёма действующей паренхимы и проистекающей отсюда гиперфильтрации, калькулезный пиелонефрит прогрессирует через эпизоды активности, через рецидивы острых состояний. Целью исследования было изучение почечной функции при «плановом» течении болезни, без каких-либо эксцессов (нефрэктомии, гнойно-деструктивного пиелонефрита, острой почечной недостаточности). Между тем, вполне очевидно, что одна затянувшаяся «атака» пиелонефрита способна спровоцировать нефросклероз, соизмеримый по выраженности с несколькими годами вялого течения нефролитиаза с периодическими эпизодами дистанционного или контактного разрушения камней, дренирования почки и др.

Выводы

1. Снижение СКФ зафиксировано у 46,3% пациентов с рецидивирующей МКБ, у 42,1% – при сочетании рецидивирующего нефролитиаза и ССЗ (ИБС, ГБ, ИБС + ГБ), а также у 6 0(58,8%) больных с ХСН различной степени тяжести. Уровень снижения СКФ, соответствующий II стадии ХБП, зафиксирован соответственно в 41,1%, 40,5% и в 43,1% случаев.

2. У пациентов с ХСН I и IIА стадий незначительное снижение уровня СКФ имело место соответственно в 13 (26%) и 21 (65,6%) случаев. При ХСН IIБ их доля была меньше – 10(50%), и, соответственно, была больше доля больных с умеренно сниженной фильтрационной функцией почек (5 – 25%).

3. ХБП у пациентов, страдающих рецидивирующей МКБ в сочетании с ИБС и ГБ, протекает в целом доброкачественно: скорость прогрессирования дефицита фильтрации сравнительно невелика и составляет (по крайней мере, на ранних стадиях) около 4,5 мл/мин в год.

4. Присоединение ХСН увеличивает скорость падения фильтрационной функции почек до 25% (с 4 мл/мин в год до 5 мл/мин в год).

5. Основное негативное влияние сопутствующих ССЗ (особенно осложнённых ХСН) заключается не в сверхвысоком снижении СКФ, а в сокращении (вплоть до полного отсутствия), стабильного периода функционирования почки.