Применение операции Snodgrass при лечении дистальной и срединной стволовых форм гипоспадии у детей

Введение

Гипоспадия – это один из наиболее распространённых пороков развития наружных половых органов у мальчиков. По некоторым данным частота встречаемости гипоспадии колеблется в пределах 1:150 – 1:250 новорождённых мальчиков [1][2]. Различают несколько форм данного порока, такие как дистальная гипоспадия, стволовая и проксимальная формы, и при каждой из них возможен различный подход к выбору техники и этапности хирургической коррекции [3][4]. Целью хирургического лечения данного порока является достижение хорошего функционального и косметического результатов, что в свою очередь благоприятно отразится на психоэмоциональном развитии мальчика в подростковом и половозрелом возрасте [5]. В настоящее время предложено множество различных методик хирургической коррекции гипоспадии, но, несмотря на их количество, проблема послеоперационных осложнений остаётся по сей день актуальной и широко обсуждаемой [6][7]. Среди всех послеоперационных осложнений наиболее частыми являются свищи неоуретры, сужение артифициальной части уретры, несостоятельность швов, инфицирование операционной раны. По данным некоторых авторов частота осложнений бывает очень высока и достигает 60% [8][9]. Snodgrass предложил методику Tubularized Incised Plate (TIP) [10], которая стала впоследствии очень популярной, и за последнее два десятилетия в литературе опубликовано большое количество работ, посвящённых опыту использования данной методики и её модификации с использованием вставки трансплантата крайней плоти в область рассечённой уретральной площадки – Grafted Tubularized Incised Plate (GTIP) [11].

Целью данного исследования является сравнение эффективности и безопасности применения методик TIP и GTIP в нашей клинике в течение последних 10 лет.

Материалы и методы

В период с 2010 по 2020 годы в хирургическом отделении Центра охраны материнства и детства города Сочи оперировано методикой TIP 114 мальчиков с гипоспадией в возрасте от 6 месяцев до 15 лет; средний возраст составлял 40,9 ± 43,1 месяцев. До года – 27 (23,7%) мальчиков, от 1 до 3 лет – 57 (50%), 4 – 7 лет – 19 (16,7%) детей, от 8 до 14 лет – 14 (12,3%) пациентов. Первичных пациентов было 112 (98,2%), оперированных ранее – 2 (1,8%). Форму гипоспадии определяли по локализации дистопированного меатуса: к дистальным формам относили головчатую, венечную и дистальную стволовую формы; к средним стволовым формам относили детей с локализацией меатуса в с/3 ствола полового члена. Дистальная гипоспадия наблюдалась у 94 (82,5%), средняя стволовая – у 20 (17,5%) детей. 66 детям проводилась операция Tubularised incised plate, описанная Snodgrass; затем после освоения методики Grafted tubularized incised plate с использованием трансплантата внутреннего листка крайней плоти была проведена GTIP-уретропластика у 48 пациентов. При анализе осложнений учитывались случаи, относящиеся к степени IIIb по классификации Clavien-Dindo.

Методика операции. Под общей анестезией с применением проводниковой пениальной блокады раствором 0,375% ропивакаина в положении больного на спине производили разрез кожи проксимальнее наружного отверстия уретры (меатуса) на 2 мм с выкраиванием уретральной площадки от меатуса до верхушки головки полового члена. Следующим этапом проводили окаймляющий половой член разрез кожи по венечной борозде. Кожу полового члена мобилизовывали до основания. Выполняли введение физиологического раствора в кавернозные тела с целью вызвать искусственную эрекцию для уточнения наличия искривления полового члена. Затем проводили срединный разрез уретральной площадки от меатуса до верхушки головки. Чтобы пересечь меатальную перемычку, разрез продолжали проксимальнее меатуса на 2 – 3 мм (в случае методики GTIP, в сформированный дефект уретральной площадки вшивали трансплантат внутреннего листка крайней плоти соответствующего размера, который фиксировали к вентральной поверхности уретры отдельными монофиламентными абсорбируемыми швами 6/0). Артифициальную уретру формировали на катетере Нелатона непрерывным швом монофиламентной абсорбируемой нитью 6/0, начиная с проксимального конца, и заканчивая на 6 часах неомеатуса в точке, где ранее накладывали наводящий узловой шов, так чтобы катетер в неомеатусе свободно смещался, и не было натяжения краев неоуретры. Затем накладывали второй ряд отдельных узловых швов на неоуретру с использованием того же шовного материала.

Следующим этапом края расщепленной головки полового члена сшивали над сформированной артифициальной уретрой отдельными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом 6/0. Избыток крайней плоти иссекали циркулярно. На вентральной поверхности и вокруг головки полового члена рану ушивали отдельными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом 6/0.

У всех детей использовали один шовный материал polydioxanone (PDS) 6/0 с иглой №13 диаметром 0,33 мм. Отведение мочи осуществляли трансуретральной установкой катетера Нелатона 8 Fr в мочевой пузырь на 7 – 10 суток. Использовали однотипную повязку в виде ранозаживляющей атравматической мазевой повязки и наложением поверх неё эластичного самофиксирующегося бинта. После операции дети не фиксировались и использовали два подгузника, между которыми располагался мочевой катетер. Все пациенты получали один антибактериальный препарат парентерально – цефалоспорин 3-го поколения с целью профилактики инфекции.

Методы статистического анализа. Статистический анализ и обработку полученных данных проводили с использованием программного обеспечения «STATISTICA 12» (версия 12, StatSoft, Inc, Tulsa, USA). При проверке на нормальность использовали критерии Шапиро-Уилка, Колмагорова-Смирнова, а также оценивали коэффициенты асимметрии и эксцессу выборки. В качестве описательной статистики использовали минимальное, максимальное и средние значения, медиану и квартильный размах (Q1; Q3). С учётом того, что нормальное распределение в выборках не выявлялось, сравнение проводили с использованием теста Манна-Уитни. В тех случаях, когда исследуемый признак принимал качественные значения (различные осложнения), применяли критерий Пирсона χ2, а также точный тест Фишера.

Результаты

Сопоставимость обеих групп определяли при помощи критерия Манна-Уитни (U = 1490,5; p = 0,630755452; p > 0,05), при анализе которого статистически достоверных различий в возрасте между двумя группами не выявлено (рис. 1).

Интраоперационных осложнений у пациентов не отмечено. Детей осматривали через 3 и 12 месяцев после операции. Обращали внимание на выраженность рубцовых изменений тканей кожи ствола полового члена, расположение меатуса, качество мочеиспускания. Осложнения после пластики уретры наблюдали у 27 (23,7%) детей. У 13 (11,4%) детей образовались свищи уретры, которые у всех закрыты оперативным путём через 6 месяцев. У 2 (1,8%) детей был выявлен выраженный меатостеноз, который потребовал проведения меатопластики. Повторная реконструкция в связи с расхождением швов неоуретры потребовалась у 10 (8,8%) пациентов. В 2 (1,8%) случаях отмечалось вторичное искривление полового члена, что потребовало повторного хирургического вмешательства. Хороший косметический и функциональный результат получен у всех детей. Нежелательные исходы оперативного лечения в сравниваемых группах представлены в таблице 1.

При анализе осложнений обращает на себя внимание преобладание свищей в группе пациентов, которым проводили TIP-пластику; также отмечено большее число расхождения швов неоуретры в группе, где использовали имплантацию трансплантата внутреннего листка крайней плоти. В результате статистической обработки полученных данных не выявлено достоверной взаимосвязи между применяемой методикой операции и послеоперационным осложнением.

Обсуждение

Хирургическое лечение гипоспадии, несмотря на развитие медицинских технологий, по сей день сопряжено с развитием послеоперационных осложнений. Техника TIP, представленная W. Snodgrass в 1994 году, стала очень популярной при лечении дистальных форм гипоспадии в связи со своей относительной простотой исполнения и хорошим косметическим результатом [12]. С момента публикации данной методики появилось большое количество статей о результатах её применения в мире. K.L. Pfistermuller et al. проанализировали 49 исследований, в которые были включены 4675 пациентов. Всем была проведена операция TIP. В ходе анализа данных было выявлено, что частота свищей и реопераций при повторных вмешательствах была выше (15,5% и 23,3%), чем при первичных операциях при проксимальной (10,3% и 12,2%) и дистальной (5,7% и 4,5%) формах. Применение модификаций в операционной технике снижает вероятность формирования свищей с 10,3% до 3,3% и риск повторных операций с 13,6% до 2,8%. Так же в ходе анализа осложнений по географическому расположению различия были выявлены только по частоте развития меатостеноза: Северная Америка – 1,8%, Европа – 3,4%, остальные – 8,2% [13].

S.A. Mousavi et al. изучили публикации, посвящённые применению TIP при повторных уретропластиках. Средняя частота осложнений при повторных операциях достигала 21.8% по данным проведённого анализа, самым частыми из которых являются свищи уретры [14].

Использование трансплантата в виде вставки в область рассечённой уретральной площадки является наиболее частой модификацией операции Snodgrass. T.E. Helmy et al. провели сравнительный анализ методики TIP и GTIP при дистальной гипоспадии, где показали отсутствие статистической разницы в исходе оперативного лечения при наблюдении в течение года за оперированными детьми, и единственным важным отличием, по их мнению, явилось удлинение продолжительности хирургического вмешательства при операции GTIP [15].

M. Ahmed et al. посчитали неидеальным положение меатуса при использовании классической техники, описанной Snodgrass, в результате чего стали применять трансплантат внутреннего листка крайней плоти в виде вставки в рассечённую уретральную площадку для формирования неоуретры и неомеатуса; также для укрытия неоуретры авторы применяли мобилизованный лоскут мясистой оболочки на питающей ножке. В результате было получено 96,1% отличных косметических результатов; в 3,9% отмечено образование свища. [16].

На основании собственного опыта проведения операций TIP, F. Ferro et al. обозначили анатомические предпосылки, при которых было принято решение имплантировать трансплантат в рассечённую уретральную площадку. По мнению авторов, таковыми являются малый размер головки полового члена, плоская уретральная борозда, длинный диспластический дефект губчатого тела. Также авторы считают GTIP методом выбора при повторных операциях [17].

Ю.Э. Рудин и соавт. в 2010 году провели сравнительный анализ применения методик TIP и TIP+INLAY graft c имплантацией трансплантата крайней плоти в область рассечённой уретральной площадки и доложили о меньшем количестве осложнений при использовании трансплантата. Мочевые свищи наблюдали у пяти детей (5,1%) (ранее многократно оперированных), признаков стеноза уретры выявлено не было. По данным исследователей GTIP методика позволяет провести одномоментную пластику уретры даже при маленьких размерах головки полового члена и существенно сократить число послеоперационных осложнений [18].

При анализе наших данных не выявлено значимой разницы в развитии послеоперационных осложнений при использовании обеих методик у детей с дистальной и стволовой гипоспадией. Таким образом принятие решения об использовании той или иной методики должно иметь определённые показания, такие как размер головки, ширина уретральной площадки, форма гипоспадии, наличие уретропластик в анамнезе, что требует более углублённого изучения проблемы.

Заключение

Анализ опыта применения TIP уретропластики и её модификации GTIP в течение 10 лет не выявил достоверных различий в общей частоте послеоперационных осложнений. Однако использование техники TIP ассоциировано с большей частотой формирования свищей, а применение технологии GTIP сопровождается большей частотой расхождения головки полового члена. Полученные данные позволяют предположить необходимость селективного подхода при формировании показаний к использованию TIP и GTIP и проведения исследований, направленных на поиск критериев отбора пациентов.