Опыт применения перкутанной антеградной литотрипсии при камнях проксимального отдела мочеточника

Введение

Проблема мочекаменной болезни (МКБ) сохраняет свою актуальность во всем мире в связи с продолжающимся ростом заболевания, который ежегодно составляет 0,5 – 5,3% [1][2]. В Российской Федерации число больных МКБ
увеличилось на 17,3% за последнее десятилетие [3]. У 70% больных МКБ диагностируется в возрасте 30 – 60 лет, преимущественно у мужчин [4][5]. Предметом обсуждения остаётся вопрос метода выбора оперативного лечения МКБ [6][7][8][9][10]. На сегодняшний день, для лечения больных с конкрементами мочеточника применяется большое число методик: дистанционная литотрипсия (ДЛТ), трансуретральная контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), лапароскопическая и ретроперитонеоскопические уретеролитотомии [11].

За последнее десятилетие КУЛТ была определена как малоинвазивный метод лечения камней мочеточника [11]. Появление новых эндоскопических инструментов (уретероскопы с малым диаметром рабочей части, гибкие уретеронефроскопы), лазерных технологии вывело КУЛТ в метод первого выбора при лечении камней мочеточника. Использование данных инструментов приводит к уменьшению сроков лечения, снижает число интра- и послеоперационных осложнений, увеличивает показатели экономической эффективности [12][13].

КУЛТ является эффективным методом лечения камней, находящихся в средней или нижней трети мочеточника. В то же время в некоторых случаях (анатомо-физиологические особенности мочеточника, стриктуры, затрудняющие доступ к проксимальному отделу) КУЛТ не может быть эффективно выполнена. Также конкременты более одного сантиметра с длительным нахождением в просвете, так называемые импактированные камни, вызывают выраженные изменения стенки мочеточника и могут повышать число осложнений [14]. К преимуществам антеградного дробления камней относят возможность использования инструментов большего размера, широкий просвет мочеточника выше уровня камня, лучшая визуализация мочеточника при доступе к камню, низкий риск дистальной миграции фрагментов при импактированном характере конкремента, возможность экстракции фрагментов конкремента без риска повреждения и отрыва мочеточника [15].

В случаях, когда выполнение ДЛТ не целесообразно (стриктура мочеточника, высокая плотность конкремента, отсутствие эффекта от предыдущего лечения), а применение КУЛТ невозможно или может привести к осложнениям, альтернативным эндоскопическим методом лечения становится перкутанная антеградная уретеролитотрипсия (ПАУЛТ) [16].

Цель исследования: оценка эффективности перкутанной антеградной литотрипсии в лечении пациентов с конкрементами проксимального отдела мочеточника в сравнении с трансуретральной контактной уретеролитотрипсией.

Материалы и методы

Всего в исследование включены 55 пациентов с камнями проксимального отдела мочеточника. Проанализированы результаты лечения 28 пациентов, которым была выполнена ПАУЛТ (основная группа) и 27 пациентов контрольной группы, которым проведена трансуретральная контактная уретеролитотрипсия (табл. 1).

Обе группы были однородными по гендерновозрастному составу. Средний размер камня в основной и контрольной группах составил 12 ± 1,2 мм и 14 ± 1,3 мм соответственно. Статистически значимых различий в локализации, размерах и плотности конкрементов в группах не выявлено (табл. 1 – 3).

Критерии включения: размер камня более 10 мм, локализация камня выше перекрёста мочеточника с подвздошными сосудами, наличие гидронефроза.

Критерии исключения: беременность, использование антикоагулянтов, обострение инфекции мочевых путей.

Все пациенты, включённые в исследование, проходили стандартное предоперационное обследование: общий анализ крови и мочи, бактериологический посев мочи, биохимические тесты и КТ мочевых путей.

При выполнении трансуретральной уретеролитотрипсии использовали полуригидный уретероскоп OLYMPUS Olympus Wa29048a. Для проведения ПАУЛТ у пациентов основной группы был использован уретерореновидеоскоп OLYMPUS URF-P5; литотрипсию выполняли с помощью тулиевого лазера с диаметром волокна 200 мкм. В ходе работы применялись режимы фрагментации и распыления. До операции размер камня рассчитывали путём измерения его наибольшего диаметра. Продолжительность операции считали от момента установки мочеточникового катетера до окончания дренирования полостной системы почки, при доступе без предварительной катетеризации от пункции полостной системы. Критерием эффективности операции считали полное удаление камней или наличие резидуальных конкрементов размером ≤ 3 мм. Контроль резидуальных конкрементов осуществляли при помощи гибкой уретеронефроскопии в конце операции и при помощи КТ, выполняемой через 24 часа после операции.

Техника операции. Оперативные вмешательства были выполнены под эндотрахеальным наркозом, так как данный вид анестезии более удобен для пункции почки и безопасен при уретеро-нефролитотрипсии (возможность использовать апноэ). Антеградную уретеролитотрипсию выполнялали в положении пациента на спине в позиции Valdivia Galdakao. Первым этапом в литотомическом положении пациента под рентген контролем трансуретральным доступом производили установку мочеточникового катетера № 6 – 7 Ch. В том случае, если провести проводник выше камня не удавалось, мочеточниковый катетер оставляли дистальнее камня. Затем вводили уретральный катетер №16 Ch, который фиксировали к мочеточниковому катетеру лигатурой. Вторым этапом под контролем ультразвукового и рентгеновского оборудования проводили чрескожную пункцию чашечнолоханочной системы почки (ЧЛС). После антеградного контрастирования ЧЛС через просвет иглы устанавливали струну-проводник. Далее по струне производили одномоментное бужирование пункционного хода до 14 Fr и устанавливали мочеточниковый кожух 12 – 14 Fr. При проведении струны-проводника мы предпочитали установить её в мочеточник, что позволяло нам непосредственно завести мочеточниковый кожух к камню. Это позволяло улучшить визуализацию конкремента благодаря хорошей ирригации и тем самым уменьшить время операции, а также дополнительно сохранить ресурс работы гибкого уретеронефроскопа. При выполнении чрескожной пункции были использованы следующие критерии доступа для проведения ПАУЛТ: тупой угол между осью чашечки, через которую производили пункцию почки с осью верхней трети мочеточника; максимально короткий доступ; при наличии конкремента чашечки, желательно выполнение пункции через данную чашечку. В некоторых случаях (при выраженном гидронефрозе, наличие нефростомического дренажа), на наш взгляд, ПАУЛТ начинали непосредственно с пункции ЧЛС и/или антеградной уретеропиелографии. После визуализации камня и фрагментации его при помощи лазерной энергии, фрагменты удаляли при помощи литоэкстракторов и ирригационной жидкости. После удаления камня выполняли контрольную уретеронефроскопию, позволяющую принять решение о необходимости антеградного дренирования ЧЛС. Трансуретральную контактную уретеролитотрипию проводили по стандартной методике в литотомической позиции под эндотрахеальным наркозом. После выполнения уретроцистоскопии в устье мочеточника с соответствующей стороны под рентген-контролем устанавливали гидрофильную струну-проводник. Далее выполняли уретероскопию. После визуализации камня и фрагментации его при помощи лазерной энергии фрагменты удаляли при помощи литоэкстракторов. Затем проводили контрольную уретероскопию для принятия решения о необходимости ретроградного дренирования ЧЛС.

В послеоперационном периоде с помощью визуально-аналоговой шкалы боли, оценивали интенсивность послеоперационного болевого синдрома, а также количество необходимых обезболивающих препаратов. Послеоперационные осложнения определяли по классификации Clavien – Dindo.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку данных выполняли с использованием приложения Microsoft Excel 2007 и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA). Количественные переменные описывали с использованием среднего арифметического значения (M) и стандартного отклонения от среднего арифметического значения (δ). Качественные переменные оценивали абсолютными и относительными частотами (процентами). Данные считали достоверными при значениях р < 0,05.

Результаты

Среднее время оперативного вмешательства у пациентов основной группы от момента установки мочеточникового катетера составило 47 ± 12 минут, при доступе без предварительной катетеризации почки – 28 ± 4 минут. Среднее время хирургического вмешательства у пациентов группы контроля – 42 ± 10,7 минут.

Сравнительная характеристика степени удаления конкрементов у пациентов, перенёсших ПАУЛТ и пациентов, которым была выполнена КУЛТ, представлена на рисунке 1.

Представленные данные свидетельствуют о достоверно (р < 0,004) большем числе случаев полного удаления конкрементов среди пациентов основной группы по сравнению с больными контрольной группы (74,0%).

После выполнения трансуретральной уретеролитотрипсии 19 пациентам из контрольной группы установлен мочеточниковый стент, 8 пациентам – мочеточниковый катетер. Мочеточниковый катетер удаляли на 1-е сутки после операции. У 24 (85,7%) пациентов основной группы ПАУЛТ была выполнена в качестве монотерапии, у 4 (14,3%) одновременно выполнена нефролитотрипсия. Бездренажная операция выполнена 20 пациентам, 8-ми – антеградно установлен мочеточниковый стент. Удаление мочеточникового стента выполняли через 14 – 28 дней после ПАУЛТ. У 26% больных контрольной группы после выполнения операции были выявлены резидуальные камни более 3 мм в диаметре, что потребовало в последующем выполнения дистанционной литотрипсии или повторной уретеропиелоскопии.

Средний послеоперационный койко-день среди пациентов основной группы составил 4 ± 1,3 дня; контрольной группы – 5,4 ± 2,2 суток.

Послеоперационные осложнения выявлены у 4 (14,3%) пациентов основной группы и у 3 (11,1%) пациентов контрольной группы I – II степени, по классификации Clavien-Dindo. Геморрагических осложнений, требующих гемотрансфузии, не было зафиксировано среди пациентов основной и контрольной групп.

Обсуждение

Основной целью лечения конкрементов верхней трети мочеточника является полное удаление камня для разрешения обструкции, предотвращения последующего роста камня, нормализации пассажа мочи, купирования болевого синдрома и предотвращения воспалительных осложнений [17]. Согласно литературным данным, при крупных камнях верхней трети мочеточника применение перкутанной и трансуретральной контактной уретеролитотрипсии является оправданным и эффективным лечебным воздействием. Критериями для выполнения ПАУЛТ являются размер камня более 10 мм, локализация камня выше перекрёста мочеточника с подвздошными сосудами, гидронефроз, наличие конкрементов в ипсилатеральной почке, анатомические особенности, затрудняющие ретроградный доступ (стриктура мочеточника, заболевания, затрудняющие укладку пациента в литотомическое положение, оперативные вмешательства на мочевом пузыре, мочеточнике в анамнезе). При обосновании выполнения ПАУЛТ также необходимо учитывать время нахождения камня в мочеточнике, толщину стенки мочеточника в месте нахождения конкремента, оцениваемую по данным КТ, отсутствие контрастирования мочеточника дистальней конкремента при КТ [18][19]. По результатам нашего исследования следует заключить, что одним из основных достоинств ПАУЛТ камней верхней трети мочеточника является лучшая эндоскопическая видимость. Кроме того, инструментальное обеспечение операции значительно превышает возможности любой трансуретральной уретероскопии. К преимуществам антеградного дробления камней относят надёжный доступ к почке, возможность использования инструментов большего размера, широкий просвет мочеточника выше уровня камня, низкий риск дистальной миграции фрагментов при импактированных конкрементах, возможность экстракции фрагментов конкремента без риска повреждения и отрыва мочеточника.

Заключение

Перкутанная антеградная уретеролитотрипсия является преимущественным методом выбора при лечении больных с крупными конкрементами проксимального отдела мочеточника, которым невозможно проведение контактной и дистанционной уретеролитотрипсии с высоким уровнем достижения полного освобождения от конкрементов и минимальным числом осложнений.