Особенности лечения и профилактики рецидивов стриктур уретры, сопряжённых с переломом тазового кольца и металлоостеосинтезом

Введение

Частота переломов костей таза составляет от 4 до 17% среди всех переломов костей у мужчин, а в структуре сочетанных травм такие переломы встречаются в 17 – 39% случаев [1]. Основным механизмом повреждений таза являются высокоэнергетические факторы, возникающие при падении с высоты, дорожно-транспортных происшествиях, компрессии тела пострадавшего [2][3].

Травмы уретры, ассоциированные с переломами костей таза, связывают с нестабильностью повреждения [3][4][5]. Так, при переломах с вовлечением переднего тазового кольца, в частности переломах медиального отдела и нижней ветви лобковой кости со смещением и разрывом лобкового симфиза, отмечается наибольший риск частичного или полного разрыва уретры с последующим формированием стриктуры. Это происходит, потому что задняя уретра соединена с лобковыми костями и лобковым симфизом посредством мочеполовой диафрагмы, лобковопростатических и промежностных связок. D.E. Andrich et al. [6] предложили механизмы, с помощью которых происходит повреждение уретры, принимая во внимание передачу векторов силы через лобковые связки и мочеполовую диафрагму, основанные на классификации переломов Tile [7]. Тяжёлые переломы таза, приводящие к травме уретры, могут быть вращательно неустойчивыми в горизонтальной плоскости, как в случае переломов с боковым сдавлением или переломом по типу «открытой книги», или же они могут быть и вертикально, и вращательно неустойчивыми, как при типичном переломе Мальгеня. Как правило, вращательно неустойчивые переломы являются следствием дорожно-транспортных происшествий. Вертикально и вращательно неустойчивые переломы обычно возникают вследствие падения с высоты.

В целом перелом костей таза со смещением костных отломков сопряжён с дистракционным повреждением уретры примерно в 10% случаев [4][8]. Он требует оказания как травматологической, так и урологической помощи [9].

С целью стабилизации передних отделов тазового кольца применяются как методы наружной, так и внутренней фиксации. Наложение аппаратов внешней фиксации (наружная фиксация) обладает преимуществом при оказании неотложной помощи [10]. Внутренняя фиксация характеризуется существенно большей стабилизацией переломов в сравнении с наружной. Описаны многочисленные методики передней стабилизации таза при помощи внутренней фиксации [7]. Стандартной методикой стабилизации при этих повреждениях является открытая репозиция с фиксацией (ORIF) динамической компрессионной пластиной (DCP 4,5 мм) на 2 или 4 отверстия. Располагать пластину возможно как по верхнему краю симфиза, так и по передней поверхности (рис 1). Расположение по верхнему краю технически сложнее и подразумевает пальцевой и эндоскопический контроль положения винтов, а также применение интраоперационного рентгенконтроля. При переломе ветвей лобковых костей пластину чаще всего располагают по передней поверхности лона [10]. Проведение винтов при накостном остеосинтезе подразумевает их фиксацию во всей толще кости (рис. 2). Оптимальным считается выстояние кончиков винтов по задней поверхности на 0,2 – 0,3 мм [11].

Решение вопроса об удалении металлоконструкций строго индивидуально. В целом удаление металлоконструкций, фиксирующих кости таза, удаление не рекомендовано ввиду сложности хирургических доступов и риска повреждения периферических нервов. Основными показаниями к удалению металлоконструкций при данном переломе являются раздражение мягких тканей или боли, связанные с имплантатом, реакции гиперчувствительности аллергического типа и инфекция [11]. Таким образом в большей части случаев импланты не удаляются.

Цель исследования. Определить влияние накостного металлоостеосинтеза при переломе тазового кольца на результат лечения пациентов с посттравматическими стриктурами уретры.

Материалы и методы

Среди 754 пациентов, подвергнутых хирургическому лечению стриктур уретры в 2010 – 2019 годах, отобрано 420 случаев, имеющих травматическую этиологию стриктурной болезни, из которых переломы тазового кольца отмечены в 173 наблюдениях. В исследование включено 17 пациентов с дистракционными разрывами уретры и переломами костей переднего полукольца таза (Тип В, С), стабилизированных методом накостного металлоостеосинтеза. У всех пациентов по данным R-диагностики выстояние винтов за пределы толщины лонного сочленения по задней поверхности, т.е. в полость малого таза, составило от 1,0 до 2,0 см.

Средний возраст больных – 35,8 ± 10,2 (19 – 61) лет. В 10 (58,8%) случаях первичные стриктуры были локализованы в мембранозном отделе, у 7 (41,2%) пациентов ― в бульбозно-мембранозном отделе. Протяжённость стриктур – 1,47 ± 0,5 (0,5 – 2,5) см. Время после перенесённой травмы: 6,6 ± 1,3 (4 – 10) месяцев. Всем пациентам в остром посттравматическом периоде по месту жительства был установлен цистостомический дренаж.

Методы статистического анализа. Использованы методы расчёта описательных статистик: частоты для качественных показателей, среднее, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения для количественных показателей. Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы «SPSS Statistics v. 17.0».

Результаты

Всем пациентам выполнена анастомотическая уретропластика посредством трансперинеального доступа. Осложнений, требующих дополнительных хирургических вмешательств, в раннем послеоперационном периоде не отмечено. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено у всех пациентов на 14 ‒ 15 сутки.

В течение первого месяца после операции у 5-ти (29,4%) пациентов развилась острая задержка мочеиспускания, что потребовало выполнения цистостомии. Ещё у 4-х (23,5%) пациентов при обследовании через 3 месяца выявлен обструктивный тип мочеиспускания (Qmax < 10 мл/с), объём остаточной мочи более 150 мл. При ретроградной уретрографии во всех 9 (52,9%) случаях определён ранний (в течение трёх месяцев наблюдения) рецидив сужения уретры, что мы связали с наличием избыточного выстояния в полость малого таза винтов металлоконструкции, которые в части хирургических вмешательств наблюдались в операционной ране при резекции уретры.

Перед планированием повторной операции на уретре пациентам в отделении ортопедии были удалены металлические конструкции, стабилизирующие таз. Повторные вмешательства на уретре были произведены через месяц после удаления металлических конструкций. Ко времени повторного оперативного лечения протяжённость структур увеличилась в среднем на 0,78 ± 0,3 (0,5 – 1,5) см, что, однако, не препятствовало выполнению повторной резекции уретры с анастомозом «конец в конец».

После повторных пластик уретры при медиане наблюдения 27 (12 ‒ 44) месяцев ни в одном из девяти случаев не было выявлено рецидива стриктуры уретры. При этом у других 8 пациентов при медиане наблюдения 33 (12 ‒ 128) месяца не отмечено рецидивов и прогрессии стриктурной болезни уретры.

Клиническое наблюдение. Больной С., 30 лет, вследствие дорожно-транспортного происшествия получил сочетанную травму: разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа, оскольчатый перелом верхней ветви лонной кости справа, нижней ветви лонной кости слева со смещением костных фрагментов и разрывом лонного сочленения, дистракционный разрыв уретры, разрыв мочевого пузыря. Срочно проведена открытая репозиция костей лона с внутренней фиксацией (ORIF) динамической компрессионной пластиной (DCP 4,5 мм), ушивание мочевого пузыря, цистостомия.

Через 8 месяцев нами диагностирована облитерация перепончатого отдела уретры и проксимальной части бульбозной уретры общей протяжённостью 2,0 см (рис. 3). Пациенту произведена анастомотическая уретропластика. Послеоперационный период без осложнений. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 14 сутки. Через пять недель после операции – острая задержка мочи, цистостомия. При повторном обращении выявлен рецидив стриктуры бульбозно-перепончатого отдела уретры (рис. 4). Было выполнено удаление металлоконструкций костей таза (рис. 5). Спустя месяц произведена повторная резекции бульбозно-перепончатого отдела уретры с анастомозом «конец в конец».

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 12-е сутки при перикатетерной восходящей уретрографии контраст свободно проходит по уретре в мочевой пузырь, признаков экстравазации контраста нет (рис. 6). Удалён уретральный катетер, восстановлено адекватное самостоятельное мочеиспускание. При урофлоуметрии через месяц после операции максимальная скорость мочеиспускания составила 25 мл/с, остаточной мочи не выявлено.

Обсуждение

Переломы (рис. 7), включающие лобковые ветви, а также те, что имеют вертикальную и ротационную тазовую нестабильности (Тип С), имеют наиболее высокий риск повреждения уретры в отличие от стабильных переломов таза (Тип А), которые редко ассоциированы с повреждением уретры. Решение о хирургическом лечении повреждения таза принимается на основании типа перелома. Если тип А требует хирургического лечения в исключительных случаях, то при типе В необходима стабилизация передних отделов тазового кольца, а тип С предполагает стабилизацию всего тазового кольца [10].

Травматологами в настоящее время предпочитается тактика оперативной стабилизации переломов лонных костей с помощью накостного металлоостеосинтеза пластиной с креплением её винтами на всю толщу костей. Причём оговаривается, что выстояние кончиков винтов по задней поверхности кости должно быть не более 0,2 – 0,3 см. Мы в своей практике столкнулись с 17 клиническими случаями выстояния винтов до 1,0 – 2,0 см. Важно отметить, что травматологи, как правило, не стремятся к удалению металлоконструкции костей лона. Следуя общепринятой тактике мы провели анастомотическую уретропластику перепончатых и перепончато-бульбарных стриктур, явившихся следствием тяжёлых переломов переднего полукольца таза у 17 пациентов, однако в 52,9% случаев нами был получен ранний рецидив стриктур (облитераций) уретры той же локализации, но большей протяжённости. Это потребовало удаления металлоконструкций и повторной анастомотической уретропластики. В итоге во всех 17 случаях был достигнут превосходный клинический результат при медиане наблюдения 28 (12 ‒ 128) месяцев. Таким образом, высокая частота рецидивов стриктурной болезни (52,9%) среди пациентов с металлоконструкциями лона, имеющими выстояние винтов в полость малого таза более допустимого, на наш взгляд, диктует необходимость пересмотра тактики лечения в пользу первичного удаления металлоконструкций перед планируемой уретропластикой с целью профилактики рецидива стриктур уретры.

Первичное отсроченное лечение травматических стриктур уретры, как правило, заключается в иссечении рубцово-изменённой уретры и наложении прямого анастомоза между здоровыми участками мочеиспускательного канала [4][8][12][13][14][15][16]. Данный подход позволяет ликвидировать диастаз длиной 2 – 4 см за счёт мобилизации бульбозной уретры и её эластичности [17][18][19][20][21][22]. В случаях, когда проксимальный конец уретры недостижим или имеется натяжение анастомоза, рекомендуется рассмотреть возможности использования вспомогательных методов – косой анастомоз, рассечение межкрурального пространства, разделение кавернозных тел полового члена, перемещение уретры под ножку кавернозного тела, частичное или полное иссечение симфиза [4][8][23]. Мультицентровое исследование проведённое N.V. Johnsen et al., показало, что из 122 пациентов с травматическим стриктурами выполнение прямого анастомоза с иссечением рубца и мобилизацией уретры позволило восстановить проходимость уретры у 78 (64%) пациентов. Одному или нескольким вспомогательным реконструктивным манёврам во время уретропластики были подвергнуты 44 (36%) пациента, из них частичная нижняя пубэктомия потребовалась в 13 (11%) случаях, полная пубэктомия – в 3 (2%) и супракруральное перенаправление уретры – в 2 (2%). Протяжённость стриктуры уретры у больных, не требующих дополнительных вмешательств существенно отличалась от тех, кому было необходимо одно или более вмешательств (p = 0,008 и р = 0,01 соответственно). Авторы утверждают, что уретропластика при стриктурах ассоциированных с переломами костей таза остаётся сложной клинической задачей несмотря на то, что чаще всего операция проходит успешно, для этого хирурги должны быть готовы к выполнению дополнительных хирургических вмешательств и манёвров [24]. Однако, имея собственный многолетний опыт лечения данной группы пациентов, мы пришли к выводу о том, что выполнение дополнительных техник, таких как нижняя пубэктомия или полная пубэктомия, супракруральное перенаправление уретры, не улучшает результаты лечения и не является профилактикой рецидива стриктур уретры, но в значимой мере увеличивают количество осложнений таких как эректильная дисфункция, недержание мочи и в ряде случаев могут являться причиной развития остеомиелита. То есть, ни в одном из 17 представленных случаев несмотря на тяжесть переломов переднего полукольца таза, у нас не возникло необходимости в выполнении дополнительных хирургических приёмов помимо стандартизированной техники анастомотической уретропластики.

Заключение

Высокая частота рецидивов при первичной хирургии травматических стриктур перепончатой уретры на фоне стабилизированных переломов лонных костей связывается нами с ненадлежащим расположением винтов металлоконструкции, избыточно глубоко погружённых в таз. Тактика лечения этой группы больных должна определяться совместно с травматологами, а оперативное лечение таких стриктур уретры целесообразно проводить после удаления металлоконструкций, фиксирующих кости таза, так как сверхнормативное ретролонное выстояние винтов сопряжено с обширной зоной периуретрального фиброзно-воспалительного поражения, что обусловливает высокие риски рецидива стриктурной болезни, если хирургия уретры предшествует удалению металлоконструкций.