Баллонная дилатация с одномоментной литоэкстракцией при сочетании непротяжённой стриктуры и камня уретры у мужчин

Введение

Вопросы лечения стриктуры и камня уретры относятся к сложным и актуальным проблемам оперативной урологии. Сочетание стриктуры уретры с камнем является достаточно редким явлением. На уретральные камни приходятся не более 0,3% всех случаев мочекаменной болезни [1]. Камни в уретре примерно в 88% наблюдений локализованы в задней уретре [2].

Уретральные камни, как правило, представляют собой следствие застоя мочи в расширенной области уретры, проксимальной к зоне стриктуры. При этом формирование камня может быть связано с дивертикулом уретры, уретроцеле или ростом волос после предыдущей уретропластики с использованием кожных лоскутов [3]. Кроме того, сочетание с застоем мочи таких факторов, как щелочная реакция мочи и инфицирование мочевыводящих путей играют важную роль в процессе камнеобразования. В частности, у пациентов с травматическими стриктурами уретры на процесс образования камней большое влияние оказывают факторы, связанные с переломом костей таза и вынужденным длительным пребыванием в постели. Существуют данные, что развитие уролитиаза при стриктуре уретры находится в прямой зависимости от продолжительности заболевания и количества перенесенных операций [4].

В лечении уретральных камней могут быть использованы различные оперативные вмешательства такие, как литоэкстракция с помощью щипцов или корзин, дистанционная ударноволновая литотрипсия, трансуретральная контактная ультразвуковая, лазерная или пневматическая литотрипсия, открытые техники и другие [5][6][7][8][9].

В настоящее время мировая литература содержит небольшое число работ, посвящённых проблеме камней уретры. Они в большинстве случаев основаны на ретроспективных подходах и включают лишь единичные наблюдения пациентов с указанной патологией. А исследований по изучению подходов к ведению пациентов с сочетанием камней и стриктуры уретры насчитывается ещё меньше. Поэтому проблема разработки оптимальной тактики лечения таких пациентов остаётся все ещё нерешённой. Таким образом, целью настоящего исследования был анализ нашего опыта лечения пациентов с сочетанием стриктуры и камня уретры.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование включены 7 мужчин со стриктурой и камнем уретры, которым с января 2017 по сентябрь 2019 года была выполнена баллонная дилатация уретры с литоэкстракцией камня уретры. Всем пациентам перед операцией диагноз был верифицирован с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), нативной компьютерной томографии (КТ) и ретроградной уретрографии.

Возраст пациентов варьировал от 47 до 65 лет (медиана – 52 года). Протяжённость стриктуры уретры составляла от 3 до 10 мм (медиана – 7 мм). Стриктура в 2 (28,6%) наблюдениях была локализована в пенильном отделе уретры и в 5 (71,4%) – в бульбозном отделе. Установлены следующие причины стриктуры уретры: травма – у 2 (28,6%) пациентов, воспаление – у 1 (14,3%), идиопатическая – у 4 (57,1%). У всех пациентов имело место наличие одного камня уретры. При этом размеры камня составляли от 4 до 9 мм (медиана – 6 мм). Длительность симптомов заболевания составляла от 2 месяцев до 1 года (медиана – 8 месяцев). Ни у одного пациента на дооперационном этапе дренирование мочевого пузыря путём цистостомии не выполняли.

По данным урофлоуметрии, у всех наблюдаемых пациентов диагностирован обструктивный тип мочеиспускания. При этом показатели максимальной скорости потока мочи (Q max) колебались в диапазоне от 5,3 до 8,7 мл/с при медиане 6,8 мл/с, а объём остаточной мочи составлял от 50 до 150 мл при медиане 106 мл.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались следующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, перелом шейки бедра, аденома предстательной железы и сахарный диабет 2 типа.

Для профилактики инфекционных осложнений и рецидива стриктуры уретры всем пациентам проводили комплексное лечение, включавшее противовоспалительные (с учётом результатов исследования мочи на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам) и антисклеротические средства.

Оперативное вмешательство выполняли под местным обезболиванием (интрауретральное введение анестетика) и под контролем электронно-оптического преобразователя в условиях рентген-операционной по следующей методике. Вначале в уретру вводили гидрофильный проводник через сегмент стриктуры до шейки мочевого пузыря. Затем поверх направляющего проводника под прямым наведением вставляли 3,6 мм баллонный катетер 6 Fr (Rapid Exchange; iVascular xperience Inc., Spain) (рис. 1). На дистальном конце катетера находится баллон (надувной сегмент), при надувании которого посредством инфузии контрастной жидкости происходит расширение уретры. Баллон предварительно настроен на достижение разных диаметров при разных давлениях. Дистальная часть катетера покрыта прочным гидрофильным покрытием (HYDRAX), которое минимизирует трение и улучшает контроль позиции катетера. После обеспечения расположения баллонной части катетера в зоне сужения уретры, используя обычный шприц 10 мл, баллон раздували путём введения радиологического контраста до исчезновения «симптома талии» в уретре (рис. 2). Дилатацию зоны сужения уретры обеспечивали путём создания давления в этой области до 10 – 15 атм (1 атм = 101325 Па). Время дилатации составляло в среднем 5 минут. При этом расширение просвета уретры доводили до калибра 20 Fr.

Следующим этапом проводили захват камня уретры с помощью корзины Dormia под рентгенологическим контролем (рис. 3). Этот приём производили до введения эндоскопического инструмента в уретру, чтобы под давлением ирригационной жидкости камень не мигрировал в проксимальные отделы уретры либо в полость мочевого пузыря. После рентгенологического подтверждения захвата камня корзиной Dormia параллельно трубке корзины Dormia в уретру вводили уретероскоп Ch 9,5 до уровня фиксации камня уретры. После визуального подтверждения фиксации и мобильности камня уретры под оптическим контролем производили экстракцию камня с помощью корзины Dormia с синхронным перемещением уретероскопа из полости уретры наружу (рис. 4). Операцию завершали установлением уретрального катетера 20 Fr сроком на 21 день.

Послеоперационный мониторинг пациентов включал выполнение урофлоуметрии и определение объёма остаточной мочи, по данным УЗИ, через 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев после операции, а также уретрографии – при подозрении на рецидив стриктуры по субъективным признакам и данным урофлоуметрии. Критериями рецидива стриктуры уретры считали наличие жалоб на ухудшение качества мочеиспускания в сочетании с уменьшением Qmax (менее 12 мл/с) и наличием значимого количества (более 100 мл) остаточной мочи, а также необходимость выполнения любых дополнительных манипуляций и оперативных вмешательств, направленных на восстановление нормального пассажа мочи.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ StatSoft STATISTICA v. 17.0. Динамику указанных клинических параметров оценивали с помощью критерия Вилкоксона. При этом различие считали достоверным при уровне значимости (p) < 0,05.

Результаты

Продолжительность выполнения оперативного вмешательства варьировалась от 11 до 19 минут (медиана – 13 минут). Каких-либо интраоперационных осложнений ни у одного пациента не отмечено. В раннем послеоперационном периоде у одного пациента наблюдали инфекцию мочевыводящих путей. Сроки послеоперационного пребывания в стационаре составляли от 1 до 5 суток (медиана – 3 суток). Сроки послеоперационного наблюдения пациентов колебались от 3 до 24 месяцев (медиана – 14 месяцев).

Результаты послеоперационного обследования пациентов представлены в таблице 1. По данным статистических тестов, у 6 из 7 пациентов в течение указанных сроков послеоперационного наблюдения показатели Q max имели достоверное улучшение относительно базового предоперационного значения (p < 0,05). Только у 1 (14,3%) пациента, по данным послеоперационного мониторинга, через 18 месяцев после оперативного лечения отмечено подтверждённое данными урофлоуметрии и восходящей уретрографии развитие рецидива стриктуры уретры, по поводу которого была выполнена лазерная эндоуретротомия. Таким образом, общий успех лечения с помощью указанной методики в данной группе пациентов составил 85,7% (6/7).

В качестве примера успешного лечения пациента с наличием стриктуры и камня уретры можно привести клиническое наблюдение пациента С. из нашего исследования.

Клиническое наблюдение. Пациент С., 49 лет. Без явной причины отмечает ухудшение мочеиспускания, после возникновения которого через полгода обратился в наше учреждение. По данным обследования, выявлены стриктура бульбозного отдела уретры длиной около 0,6 см и камень уретры 5 мм. Выполнена баллонная дилатация уретры с литоэкстракцией камня уретры. В течение 24 месяцев после данного оперативного лечения рецидива стриктуры уретры не отмечено. При обследовании через 24 месяца после оперативного вмешательства Q max составила 17,6 мл/с, остаточной мочи не выявлено и отсутствовали признаки сужения просвета уретры при восходящей уретрографии (рис. 5).

Обсуждение

Полученные в нашем исследовании результаты применения у пациентов с наличием стриктуры и камня уретры баллонной дилатации в сочетании с литоэкстракцией позволяют предположить, что у данной категории пациентов указанный подход представляется достаточно перспективным. Однако необходимо понимать, что сама методика дилатации уретры не является рутинной и часто используемой опцией в лечении стриктуры уретры, несмотря на указания различных международных рекомендаций о допустимости применения данной техники при непротяжённых стриктурах уретры у определенной части пациентов [10][11][12].

Механизм воздействия баллонной дилатации на рубцово-изменённую зону уретры был описан в работах последних лет. Баллон высокого давления позволяет обеспечить адекватное расширение просвета уретры. Расширение зоны сужения уретры достигается за счёт радиального растрескивания и расширения окружающей рубцовой ткани вследствие создания высокого давления. При этом радиальное расширение баллонного дилататора обеспечивается путём распределения радиальной силы вдоль пролёта баллона, а сами эти радиальные силы имеют перпендикулярное к слизистой оболочке направление, что приводит к меньшим усилиям сдвига на поверхности слизистой оболочки и связано с уменьшением травмы ткани [13, 14]. Таким образом, васкулярность в нижележащем корпусе губчатого тела уретры может быть хорошо сохранена, что приводит к менее частым послеоперационным кровоизлияниям и спонгиофиброзу.

В ряде недавних исследований подтверждена высокая эффективность и безопасность баллонной дилатации. К примеру, в недавней работе S.C. Yu et al. [15] сравнивали результаты применения баллонной дилатации у 31 пациента и внутренней оптической уретротомии (ВОУ) у 25 пациентов при стриктуре передней уретры. Оказалось, что время операции при баллонной дилатации было достоверно короче относительно ВОУ (13,19 ± 2,68 против 18,44 ± 3,29 мин), а также в группе баллонной дилатации основные послеоперационные осложнения (уретральное кровотечение и инфекция мочевыводящих путей) встречались статистически значимо реже по сравнению с ВОУ (уретральное кровотечение: 2/31 против 8/25, а инфекция мочевыводящих путей: 1/31 против 6/25). При этом успех лечения был достоверно выше при применении баллонной дилатации по данным 12-месячного срока послеоперационного наблюдения и составил 77,4%, тогда как после ВОУ он был равен 44%. Однако по истечении 36 месяцев после операции значимой разницы между указанными техниками не наблюдали, а успех лечения в эти сроки составил 35,5% после баллонной дилатации и 28,0% после ВОУ. При этом медиана времени развития рецидива стриктуры составила 17 месяцев после баллонной дилатации и 11 месяцев – после ВОУ. Эти данные указывают на то, что рецидив стриктуры уретры может быть отсрочен при использовании техники баллонной дилатации. Данный тезис в определенной мере объясняет и единственный случай рецидива среди нашей группы пациентов, который возник через 18 месяцев после операции.

В обзорной статье R. Veeratterapillay и R.S. Pickard [16] также признается, что вопрос о преимуществе баллонной дилатации или ВОУ в долгосрочной перспективе остаётся до конца невыясненным аспектом. Данные авторы сообщили, что частота успешности лечения при баллонной дилатации и ВОУ варьируется от 10 до 90% в течение 12 месяцев послеоперационного наблюдения, хотя дополнительные интермиттирующие сеансы баллонной дилатации могут увеличить сроки безрецидивного периода течения болезни.

В настоящее время среди работ, посвящённых курации пациентов с наличием стриктуры и камней уретры, нет ссылок на использование баллонной дилатации с последующей литоэкстракцией в таких наблюдениях. Наиболее частыми вариантами выбора лечения у данных пациентов служат контактные методы дробления камня в сочетании с ВОУ [3][17][18]. С учётом этого предложенный нами подход является новаторским в плане использования комбинации двух оперативных пособий при сочетании непротяжённой стриктуры и камня уретры (Патент RU 2745238 C1). Безусловно, следует учитывать наличие в исследовании ряда существенных ограничений. Вопервых, малое количество пациентов (7 человек), во-вторых, краткосрочность наблюдения (всего 4 пациента имели 18-месячное наблюдение и лишь 1 пациент – 24-месячное), в-третьих, уменьшение показателя эффективности при оценке на более длительных сроках наблюдения (среди 4 пациенток с 18-месячным наблюдением успех лечения составил 75%, тогда как при обобщённой оценке по всем срокам наблюдения успех лечения был равен 85,7%). Таким образом, несмотря на достаточно обнадёживающие результаты предложенного подхода, окончательные выводы о целесообразности клинического использования данного способа будут преждевременны. На наш взгляд, методика нуждается в дальнейшем изучении путём проведения рандомизированных исследований, включающих крупные выборки пациентов с долгосрочными послеоперационными наблюдениями, и на данном этапе она может быть рекомендована только в условиях клиник с достаточно большим опытом работы в данном направлении.

Заключение

Предложенный нами новый эндоскопический подход к лечению мужчин с сочетанием двух нозологических форм: стриктуры уретры и камня уретры, – показал возможность достижения достаточно значимых результатов. Безусловно необходимо понимать, что такие показатели могут быть получены только при непротяжённых стриктурах передней уретры, прежде всего, бульбозного отдела. Поэтому крайне важное значение имеет адекватный отбор пациентов для выбора указанной опции лечения. Кроме того, данную тактику лечения вполне можно рассматривать как альтернативу ВОУ и реконструктивным операциям на уретре у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией, которым противопоказаны операции под общим обезболиванием, или воздерживающихся от указанных оперативных вмешательств по каким-либо соображениям. Хотя наша работа по своей сути и представляет пионерский шаг в лечении пациентов с сочетанием стриктуры и камня уретры, существенными её ограничениями являются небольшое количество наблюдений и относительно короткие сроки наблюдения, а также ретроспективный характер исследования. С учётом этого окончательные выводы об эффективности данного подхода могут быть сделаны на основе дальнейшей проспективной оценки результатов применения указанной методики у достаточно большого количества пациентов.