Рентгенотерапия в лечении распространённой формы эритроплазии Кейра

Введение

Эритроплазия Кейра (ЭК) (син.: папиллярная эпителиома Дарье, эпителиома бархатистая) плоскоклеточный рак in situ - достаточно редкое онкологическое за­болевание, сопровождающиеся появлением поверхностной внутриэпителиальной опухоли на головке или внутреннем листке крайней пло­ти полового члена. Данная патология по своим симптомам и гистологическому строению во многом напоминает болезнь Боуэна (или Бовена), хотя имеет ряд характерных клинических признаков, что и даёт возможность рассма­тривать это заболевание как самостоятельное. Впервые заболевание было описано L. Queyrat в 1911 году как «erytthroplasie du gland»» [1][2]. По материалам Всемирной организации здра­воохранения (1980), рекомендуется считать ЭК и болезнь Боуэна отдельными нозологически­ми единицами, так как при ЭК вероятность ин­фильтративного роста значительно выше: риск злокачественной трансформации чётко не опре­делен, но, как сообщается, составляет до 30% в случае отсутствия специализированной терапии [3][4].

К факторам риска развития ЭК относятся не­обрезанная крайняя плоть, токсическое влияние смегмы на кожу головки полового члена и вну­треннего листка крайней плоти при недостаточ­ной гигиене, фимозе, хроническое механическое повреждение и травматизация кожи полового члена, рецидивирующий генитальный вирус про­стого герпеса, инфицирование вирусом папилло­мы человека 16-го и 18-го типов, хронические воспалительные процессы, частая смена сексу­альных партнёров, иммуносупрессивные состоя­ния (ВИЧ-инфекция), курение [5].

Инфицирование вирусом папилломы челове­ка (ВПЧ) является одним из наиболее важных и широко изученных факторов риска развития рака полового члена, при этом ДНК ВПЧ обнаружива­ется примерно в 50% всех ЭК и плоскоклеточных карцином полового члена [6].

Предраковые поражения полового члена можно в общих чертах разделить на те, которые связаны с инфекцией ВПЧ, и те, которые не свя­заны с ВПЧ, но вызваны хроническим воспалени­ем. Поражения, ассоциированные с ВПЧ, включа­ют болезнь Боуэна, ЭК и бовеноидный папулёз, которые связаны с типами ВПЧ 16 и 18 «высокого риска». ВПЧ типов 6 и 11 низкого риска связаны с другими предраковыми поражениями, такими как гигантские остроконечные кондиломы или опухоли Бушке-Левенштейна. ЭК представляет собой ярко-красную бляшку с чёткими конура­ми, гладкую на ощупь, без уплотнения подлежа­щих тканей, бархатистую на вид, без глянцевого блеска. В редких случаях на поверхности бляшки могут иметься эрозированные участки. Пораже­ния наиболее часто локализуются на слизистых поверхностях гениталий, таких как внутренняя крайняя плоть и головка полового члена, в боль­шинстве случаев встречается у мужчин с фимозной крайней плотью.

Предраковые поражения составляют пример­но 10% всех злокачественных новообразований полового члена при первичной диагностике, при­чём подавляющее большинство из них возникает на головке полового члена [7][8]. Неинвазивный характер предраковых поражений предопреде­ляет лечение с сохранением полового члена. В зависимости от размера, локализации и типа поражения можно использовать ряд различных подходов.

Описание клинического случая

Пациент М. 1952 года рождения. Впервые ди­агноз плоскоклеточный рак in situ (эритроплазия Кейра) установлен в 2014 году. В течение двух лет до установления диагноза проходил лече­ние у дерматолога по месту жительства. Однако эффекта получено не было. Направлен на кон­сультацию к онкологу. Взята биопсия - плоско­клеточный рак in situ. Проведена криотерапия жидким азотом. В течение года пациент не на­блюдался. При явке отмечен рецидив на головке полового члена. В проекции изменённых после криотерапии тканей имеется ярко алое образо­вание с чёткими ровными краями и бархатистой поверхностью (рис. 1). Общесоматическая пато­логия не выявлена.

Рисунок 1. Внешний вид головки полового члена на момент консультации
Figure 1. The initial appearance of the glans penis

Рисунок 2. Внешний вид головки полового члена после окончания лечения
Figure 2. The appearance of the glans penis after the treatment course

Рисунок 3. Внешний вид головки полового члена спустя полгода после завершения лечения
Figure 3. The appearance of the glans penis six months after the treatment course

Учитывая рецидивирующее течение, после консультации радиотерапевта рекомендован курс рентгенотерапии. Учитывая собственный опыт о высоком лечебном эффекте и отсутствии постлучевых рубцовых изменений кожи после мультифракционного курса рентгенотерапии, проведён курс мультифракционной лучевой тера­пии — РОД 2,0 + 2,0 Гр до СОД = 60,0 Гр. Тубус — 3,5 см 1,8 Al. На момент окончания лечения отме­чена выраженная гиперемия и радиоэпителиит второй степени выраженности. На фоне симпто­матической терапии в течение 6 недель проявле­ния острой лучевой реакции купированы.

Пациент наблюдался в течение 4-х лет после завершения курса лучевой терапии. Признаков рецидива не отмечено.

Обсуждение

Существуют различные варианты лечения плоскоклеточного рак in situ полового члена. Выбор метода лечения должен быть адапти­рован к типу и месту поражения, принимая во внимание предпочтения пациента и вероятное соблюдение режимов лечения, а также необ­ходимость тщательного наблюдения с исполь­зованием минимально инвазивных методов. Наиболее широко используются следующие ме­тодики: местная химиотерапия / иммунотерапия (5-фторурацил / имиквимод), лазеротерапия, криотерапия, фотодинамическая терапия, хирур­гическое удаление: шлифовка головки полового члена (частичная / полная), обрезание, микро­графическая хирургия Мооса, близкофокусная рентгенотерапия.

Местная химиотерапия 5% 5-фторурацилом (5-ФУ) является одним из наиболее часто исполь­зуемых методов лечением. Наиболее эффекти­вен он у иммунокомпетентных пациентов с чётко выраженными одиночными поражениями не­большого размера, но имеет низкую эффектив­ность у пациентов с ослабленным иммунитетом или пациентов с широко распространённым по­ражением. Протоколы применения 5-ФУ разли­чаются. Обычно его используют местно на срок от 4 до 6 недель через день. Во всех исследова­ниях отмечают, что обработанный участок часто покрывается коркой и воспаляется в период ле­чения. Дополнительное применение стероидов снижает остроту местных реакций, но увеличи­вает длительность клинических проявлений. Для заживления реактивных изменений может по­требоваться от 4 до 8 недель.

Лазеротерапия может использоваться для лечения более обширных очагов поражения. Ла­зер проникает в ткань на 3 - 5 мм, и вызывает коагуляцию ткани, препятствуя гистологической диагностике, и создаёт риск занижения стадии заболевания. Для заживления участков, под­вергшихся абляции может потребоваться до 2 - 3 месяцев. Лечение лазером обычно хорошо пере­носится, но имеются и осложнения, включающие выраженный болевой синдром и кровоточивость в местах лечения [9]. Пациенты, подвергнутые лазеротерапии, имеет более высокую частоту развития рецидивов и риск прогрессирования по сравнению с другими методами лечения. В ис­следовании B.P. van Bezooijen et al. из 19 пациен­тов, получавших лазерную терапию, у 5 (26,3%) был верифицирован рецидив ЭК, им потребова­лось повторное вмешательство. Средний пери­од наблюдения составил 32 месяца, а у одного пациента (5,2%) при явке был диагностирован инвазивный плоскоклеточный рак головки поло­вого члена [10]. В другом исследовании рецидив заболевания после лазеротерапии диагностиро­ван в 23% случаев. [11].

При криотерапии используют жидкий азот для создания циклов быстрого замораживания и медленного опаивания для достижения тем­пературы от -20 °с до -50 °C, чтобы вызвать по­вреждение тканей за счёт образования кристал­лов льда, что приводит к разрушению клеточных мембран и гибели клеток. Обобщённые данные о применении криотерапии у пациентов с пло­скоклеточным раком in situ, говорят о достаточ­ном высоком проценте развития рецидивов за­болевания (до 20%) [12].

Фотодинамическая терапия (ФДТ) предра­ковых поражений полового члена всё ещё на­ходится в стадии изучения. Этот метод включает покрытие поражённой области фотосенсибили­зирующим кремом для местного применения, содержащим химические вещества, такие как дельта-5-аминолевулиновая кислота, в течение примерно 3 часов, которые предпочтительно по­глощаются и задерживаются злокачественными клетками. Затем зона поражение подвергается воздействию некогерентного света от лампы PDT, что приводит к фотоселективной гибели сенсиби­лизированных клеток. В исследовании j. Paoli et al. с участием 10 пациентов только 40% имели полный ответ при среднем периоде наблюдения в течение 35 месяцев, при этом было проведено в среднем четыре сеанса лечения [13]. Учитывая высокую эффективность данного метода при ле­чении аналогичных опухолей экстрагенитальной локализации, сохраняется перспектива более широкого применения фотодинамической тера­пии при ЭК.

Все предраковые поражения можно лечить хирургическим путём. Первичное хирургиче­ское иссечение рекомендуется пациентам с об­ширным изменением головки полового члена, а также тем, кто не соблюдает строгие протоколы лечения и наблюдения. Хирургическое лечение является практически безальтернативным при рецидиве заболевания после других консерва­тивных методов лечения, когда повторное мест­ное лечение приводит к появлению грубых руб­цов и обнажённой головки, что может затруднить клинический мониторинг.

Процедура тотальной шлифовки головки по­лового члена (TGR) обеспечивает наиболее эф­фективный хирургический подход к лечению: иссечение поражённого участка с адекватным краем с последующей пересадкой кожи. Мето­дика была впервые описана A. Bracka для лече­ния тяжёлой формы лейкоплакии, но был адап­тирована и для стадий Tis / T1 [14]. Частичная шлифовка головки полового члена (PGR) также используется в качестве основного хирургиче­ского подхода для лечения ЭК на головке. Этот метод основан на тех же принципах, что и TGR, но используется в случаях одиночных локализо­ванных очагов, поражающих менее 50% головки.

Альтернативным подходом является иссе­чение с использованием микрографической хирургии Мооса, что включает удаление всего очага поражения тонкими срезами с одновре­менным гистологическим исследованием, чтобы под микроскопом убедиться в интактности краёв резекции. Хотя методика позволяет максималь­но сохранить нормальную ткань полового члена, она сложна и требует много времени, требуя об­учения ей как хирурга, так и патологоанатома для обеспечения адекватной абластики. В обзоре этой методики сообщается о высокой (32%) частоте ре­цидивов [15], а распространение и использование её во всем мире весьма ограничено.

Близкофокусная рентгенотерапия (БФРГ) яв­ляется наиболее широко распространённым ме­тодом лучевого лечения ЭК. С течением времени частота её применения несколько снизилась в связи расширением арсенала методик лечения, однако полностью отказываться от данной вы­сокоэффективной методики, в настоящее время несколько преждевременно. По данным иссле­дований, эффективность БФРТ составляет около 100% при длительности наблюдения до 60-ти месяцев. Также необходимо отметить, что БФРТ является чуть ли не единственным эффективным лечением рецидивов ЭК, возникших после ис­пользования других методов лечения [16][17]. Из недостатков - развитие склероза и рубцовой де­формации головки полового члена.

Заключение

Данное клиническое наблюдение свидетель­ствует о излечивающем эффекте рентгенотерапии при рецидиве ЭК. Режим мультифракционирова­ния суточной дозы позволяет минимизировать рубцовые изменения и косметические дефекты в проекции поля облучения. Гетерогенный харак­тер популяции больных диктует необходимость определения персонализированного индивиду­ального подхода при проведении лечения в каж­дой конкретной клинической ситуации.