Реиннервация полового члена как новая методика лечения эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающийся онкологических заболеваний у лиц мужского пола в развитых странах. Ежегодно по всему миру регистрируется около 1 млн новых случаев данного заболевания. Радикальная простатэктомия на сегодняшний день является «золотым» стандартом в лечении локализованной формы РПЖ из-за высокой эффективности [1][2]. Однако данное вмешательство сопряжено с высоким риском развития ятрогенной эректильной дисфункции (ЭД), которая существенно снижает качество жизни мужчины [3][4][5][6][7][8].

Под термином «эректильная дисфункция» подразумевается состояние, при котором мужчина не может достичь и/или поддержать эрекцию достаточную для осуществления полового акта [9]. Основной причиной развития ЭД у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, является повреждение сосудисто-нервного пучка перипростатического сплетения, тем самым в кавернозных телах полового члена нарушается нервная регуляция эректильной функции [10][11]. Несмотря на широкий арсенал эндовидеохирургического оборудования, развитие техники нервсбережения, вероятность развития ЭД остаётся достаточно высокой - до 70%, а при выполнении радикальной простатэктомии без сохранения СНП данный показатель достигает порядка 100% [5][12].

Несмотря на успех существующего лечения ЭД пациенты предпочитают возвращение физиологической эрекций после радикальной проста-тэктомии [13]. Учитывая изложенное, мы сочли интересным на примере клинического наблюдения опубликовать результаты новой методики реиннервации полового члена при эректильной дисфункции.

Клинический случай

В 2019 году в урологической клинике СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» был прооперирован пациент с клиническим диагнозом ятрогенная эректильная дисфункция. Возраст больного составил 69 лет. Данная операция была проведена спустя три месяца после эндовидеохирургической (ЭВХ) радикальной проста-тэктомии без нервсбережения, проведенной по поводу рака предстательной железы pT2cN0M0. Результаты ПСА 6,5 нг/мл до операции. Сумма баллов по шкале Глисон 7 (4 + 3), в трёх столбиках аденокарцинома. Реиннервация полового члена проводилась двумя бригадами, включающих микрохирургическую и урологическую бригаду с применением оптической аппаратуры. Методика начинается с двустороннего выделения n. suralis с дальнейшим двусторонним 4-см разрезом, расположенным на 1 см ниже паховой связки. Тупо и остро выделяют бедренный нерв. После формирования эпиневрального и периневрального окон на латеральной поверхности основного ствола бедренного нерва под микроскопом на протяжении производят селективную аксонэктомию пучков, иннервирующих m. vastus lateralis, с формированием диастаза между пересечёнными проксимальными и дистальными нервными пучками. Далее производят соединение пересечённых донорских проксимальных нервных волокон в составе n. femoralis с реципиентными проксимальными нервными волокнами в составе аутографта n. suralis при помощи эндоневрально-периневральных узловых швов нитью пролен 12/0 и супермикрохирургических инструментов. Таким образом мы добиваемся максимально прецизионного сопоставления пересечённых донорских нервных волокон в составе n. femoralis и реципиентных нервных волокон в составе n. suralis благодаря проведению нити пролен 12/0 супермикрохирургического размера через эндоневрий, то есть соединительную ткань, непосредственно прилегающую к нервным волокнам. Также этому дополнительно способствует сформированный диастаз между пересеченными донорскими нервными волокнами в составе n. femoralis, что сводит к минимуму вероятность контакта проксимальных и дистальных донорских нервных волокон, тем самым в максимальной степени направляя регенерацию донорских нервных волокон через супермикрохирургически соединённый аутографт n. suralis. Кроме того, учитывая большую площадь поперечного сечения n. suralis, оставшиеся его проксимальные нервные волокна, не участвующие в супермикрохирургическом шве, направлены в глубь сформированного диастаза между донорскими нервными волокнами и прилегают к глубже расположенным донорским нервным волокнам в составе n. femoralis, которые не подверглись процессу селективной аксонэктомии, но так или иначе подверглись механическому повреждению (аксонотомии) при выполнении аксонэктомии, что обеспечивает дополнительную регенерацию как при выполнении микрохирургического шва по типу бок-в-конец. Таким образом мы комбинируем супермикрохирургический подход посредством прецизионного супермикрохирургического эдоневрально-периневрального шва по типу конец-в-конец и микрохирургический подход благодаря шву по типу бок-в-конец. Вышеперечисленное обеспечивает максимальный успех регенерации. После вышеуказанных этапов выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию (армирование) донорского n. femoralis с реципиентным n. suralis при помощи второго ряда эпиневрально-периневральных узловых швов нитью пролен 8/0, таким образом снижая напряжение с основного супермикрохирургического анастомоза. На следующем этапе выполняют полукруглый разрез у основания полового члена. Длина разреза составляет около 4 - 5 см. Тупым способом разделяется подкожная клетчатка для выделения дорсальной и латеральной поверхности белочной оболочки полового члена. После чего между 2 ранами формируется подкожный туннель, по которому проводится аутотрансплантат и выводится у основания полового члена. Далее по латеральной поверхности полового члена выполняется корпоротомия протяжённостью около 1 см. Дистальная часть графта n. suralis при помощи пуговчатого зонда заводится в кавернозное тело на 4 - 5 см в направлении головки полового члена. Далее выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию (армирование) эпиневральной оболочки реципиентного n. suralis с белочной оболочкой пещеристых тел при помощи узловых швов нитью пролен 8/0, что повышает стабильность аутографта n. suralis в пещеристых телах, снижая риск его извлечения из сформированного интракавернозного туннеля. Затем все вышеперечисленные действия, начиная с выделения и формирования эпиневрального и периневрального окна в n. femoralis, повторяют с противоположной стороны. Мягкие ткани и кожа в области послеоперационных ран ушивается послойно нитью полисорб 3/0.

Осложнения в виде кровотечения, присоединения вторичной инфекции отсутствовали. Однако у пациента в раннем послеоперационном периоде отмечалась незначительная парестезия по латеральным поверхностям обеих голеней, которые исчезли спустя 2 месяца после операции. Результаты оценивали по наличию физиологической эректильной функции и послеоперационных осложнений. Спустя 9 месяцев после реиннервации пациент прошёл тестирование по опроснику МИЭФ-5, при этом было отмечено увеличение баллов с 5 до 17 и общая сумма баллов больше 8 для вопросов 2 и 3, сравнивая с результатом данного опросника у пациента после проведения ЭВХ радикальной простатэктомии.

Обсуждение

Эрекция как сексуальная функция основывается на нейрогенном и васкулярных компонентах, которые в свою очередь подконтрольны психоэмоциональным и гормональным факторам. Для возникновения тумесценции необходимо высвобождение таких нейротрасмиттеров как оксид азота (NO) и простагландинов. Указанные медиаторы высвобождаются окончаниями кавернозных нервов, вызывая тем самым расслабление гладкой мускулатуры кавернозной ткани и артерий.

Тазовое нервное сплетение (синоним нижнее подчревное сплетение) образовано путём слияния гипогастральных нервов, крестцовых внутренностных нервов, а также тазовых внутренностных нервов. Последние в свою очередь осуществляют парасимпатическую регуляцию эрекции и являются продолжением крестцовых спинномозговых нервов S2 - S4. Дистальная часть нервных волокон тазового сплетения образует простатическое нервное сплетение. Кавернозные нервы, выходя из простатического сплетения, прободают в кавернозные тела. Именно данным волокнам отведена ключевая роль в регуляции эректильной функции. Следует отметить, что эрекция регулируется вегетативной нервной системой. Симпатические волокна, идущие от гипогастральных и крестцовых внутренностных нервов, отвечают за сократимость гладко-мышечных клеток, кавернозных тел и, как следствие, вызывают процесс детумесценции. Напротив, парасимпатические волокна, идущие от тазовых внутренностных нервов, регулируют процесс тумесценции [14]. Известно, что кавернозные нервы, сосуды, а также клетки эндотелия синусои- дов кавернозных тел выделяют ряд медиаторов. Указанные вещества вызывают вазодилатацию и расслабление гладкомышечных клеток кавернозных тел, инициируя процесс эрекции.

Наличие в половом члене нитритергических нервов описано в нескольких работах. Нейрональная NO-синтаза, фермент который осуществляет превращение L-аригинина в NO, была обнаружена в нервных волокнах тазового сплетения, n. dorsalis penis, а также в кавернозной ткани [15][16]. У крыс нитритергические нервные волокна были также обнаружены в тазовых ганглиях [17][18].

Роль холинергической регуляции эрекции также хорошо изучена. Известно, что холинергические нервы в кавернозной ткани синтезируют и высвобождают другой медиатор - ацетилхолин. Доказано, что в половом члене и его сосудах также синтезируется фермент ацетилхолинэстераза. Поскольку холинергическое воздействие на эрекцию отличается от парасимпатического, вероятно, что данный тип нервных клеток оказывает непрямое влияние на развитие тумесценции [19][20].

Для восстановления физиологической эрекции после радикальной простатэктомии было разработано несколько экспериментальных методик реиннервации полового члена. Исследования D. Quinlan et al. (1991) и R. Ball et al. (1992) продемонстрировали возможность выполнения реиннервации и восстановление эректильной функции после специально выполненной денервации полового члена у крыс [21][22].

Первоначально нейрорафия конец-в-бок использовалась для лечения лицевого паралича в конце 1800-х годов [23]. Однако из-за неудовлетворительных результатов этот метод не использовался широко до конца 20-го века, когда он вновь был введён F. Viterbo et al. [24][25][26]. В настоящее время нейрорафия конец-в-бок успешно используется для лицевой невротизации и реиннервации мышц [27][28][29]. Ранее нейрорафия конец-в-бок была ограничена соматическими нервами периферической нервной системы [28, 30, 31].

Первое оперативное вмешательство по поводу восстановления кавернозных нервов было выполнена E. Kim et al. (1999) путём трансплантации нерва у 9 пациентов с диагнозом РПЖ. Хирургическая манипуляция заключалась в том, что перед наложением везикоуретрального анастомоза произвели замещение образовавшийся дефекта простатического нервного сплетения с помощью n. suralis. Указанный аутотрансплантат соединяли с проксимальным концами кавернозных нервов с дистальной стороны, а с проксимальной — с оставшимся нервными волокнами простатического сплетения. Однако результаты были слабо обнадёживающими. Только лишь у 2 пациентов спустя 4 месяца после РПЭ и трансплантации нерва отмечалась спонтанная ночная эрекция. По истечению года эрекция достаточная для полового акта отмечалась только лишь у одного пациента [32].

Спустя 2 года авторы опубликовали другую работу, где они также сообщили о результатах выполнения реиннервации полового члена. Основу исследования составили 2 группы. Мужчины первой группы подверглись РПЭ и одномоментной реиннервации. Лицам второй группы была выполнена только РПЭ. Средний возраст пациентов составил 58 ± 6 лет. Медиана наблюдения за больными в послеоперационном периоде - 23 ± 10 месяцев. 6 мужчин (26%) отметили улучшение качества эрекции, которого было достаточна для пенетрации. Ещё 6 (26%) мужчин отметили наличие спонтанной эрекции, но её было недостаточно для осуществления полноценного коитуса. 10 (43%) мужчин смогли осуществить половой акт только при дополнительной фармакологической поддержке - силденафил в режиме приёма «по требованию». Наилучший результат в отношении восстановления эректильной функции был отмечен пациентами к 18 мес. наблюдения [33].

F. Secin et al. (2007) также продемонстрировали эффективность билатеральной реиннервации полового члена у 44 пациентов. Спустя 5-летний срок наблюдения 34% мужчин отметили наличие достаточной эрекции для осуществления полового акта [34].

S. Namiki et al. (2007) выполнили 113 пациентам радикальную РПЭ с различными вариантами нервсбережения. В первой группе была выполнено радикальное хирургическое лечение с односторонним сохранением сосудисто-нервного пучка. Пациентам второй группы была выполнена двухсторонняя нервсберегающая РПЭ. Одностороннее сохранение нервных волокон простатического сплетения с контрлатеральной трансплантацией графта n. suralis было выполнено участникам третьей группы. Было отмечено, что у лиц, которым проводилось максимальное нервсбережение во время операция намного быстрее была восстановлена эректильная функция по сравнению с третьей группой. Спустя 1 месяц после операции в когорте лиц с двусторонним сохранением нервных волокон функция удержания мочи была более сохранной. Однако у всех участников исследования через 3 месяца выраженных клинических проявлений стрессового недержания мочи отмечено не было. Спустя 24 месяца достоверных различий в отношении качества эрекции между второй и третьей группой выявлено не было. Авторами был сделан вывод о том, что помимо улучшения сексуальной функции, замещение дефекта нервным аутографтом может также положительно влиять на континенцию у больных после РПЭ [35].

В другом исследовании оценивалась эффективность трансплантации n. genitofemoralis после РПЭ. Основу исследования составили 27 лиц мужского пола с диагнозом РПЖ. Одним из преимуществ забора именно бедренно-полового нерва являлось то, что отсутствовала необходимость делать дополнительный разрез, как это происходит в случае забора n. suralis на нижней конечности. Спустя 14 месяцев после операции у 69% мужчин отмечалась достаточная эрекция для проведения полноценного полового акта [36].

В работе F. Porpiglia et al. (2005) была произведена оценка эндовидеохирургической РПЭ с односторонней трансплантацией n. suralis. Пациентам первой группы (n = 15) была выполнена РПЭ с односторонней пересадкой графта. Пациентам второй группы (n = 14) было выполнено одностороннее сохранение СНП простатического сплетения. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначалась программа пенильной реабилитации. Эректильная функция оценивалась на 3, 8, 12, 18 месяцы после хирургического лечения. У пациентов, которым выполнялась РПЭ с трансплантацией нервного графта были отмечены лучшие результаты в отношении восстановления эрекции, чем у пациентов, которым было выполнено двустороннее нервсбережение [37].

J. Davis et al. (2009) показали, что у пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию, использование реиннервации полового члена при помощи n. suralis способом конец-в-конец нецелесообразно ввиду низкой клинической эффективности в отношении восстановления эректильной функции. Несмотря на тот факт, что нейрорафия по типу «конец в конец» является хирургическим методом выбора при повреждении периферического нерва, неудовлетворительные результаты первых попыток реиннервации обусловлены рассыпным типом строения кавернозных нервов [38].

Безуспешные попытки восстановления эректильной функции подтолкнули хирургов к поиску новых способов решения данной проблемы. Нейрорафия «конец в бок» основывается на образовании нового нервного тракта к половому члену.

C. Dong et al. применили технику восстановление нерва конец-в-бок у крыс с перерезанными спинными нервами и успешно восстановили эректильную функцию у 42% крыс по сравнению с 0% в нехирургической группе [39].

В исследовании j. Souza Trindade et al. (2017) впервые была предложена новая техника реиннервации, которая заключалась в том, что первый графт n. suralis соединял между собой

бедренный нерв и n. dorsalis penis, в то время как второй - бедренный нерв и кавернозное тело. Данная методика выполнялась билатерально. Основную когорту пациентов составили мужчины, средний возраст — 60,3 ± 4,8 лет. До и после реиннервации им выполнялась оценка жалоб при помощи опросника МИЭФ-5 и УЗ-фармакодопплерография сосудов полового члена. Эффективность вмешательства составила порядка 60% [40].

Данная техника трансплантации нерва конец в бок с селективной частичной нейротомией двигательных пучков бедренного нерва приводит к прорастанию двигательных аксонов, чтобы максимизировать реиннервацию полового члена. Поскольку полное выделение прямой мышцы бедра в реконструктивных целях не связано со снижением функции четырёхглавой мышцы [38], авторами сделан вывод, что прецизионная частичная нейротомия двигательных пучков бедренного нерва не влияет на функцию четырёхглавой мышцы. Чтобы инициировать реиннервацию нерва-реципиента, авторы использовали «эпиневральное окно» в месте нейрорафии.

J. Reecea et al. (2019) сообщили о результатах трансплантации нерва конец-в-бок у мужчин с ЭД после РПЭ. Также авторы увеличили потенциал регенерации нерва, выполняя селективную фасцикулярную нейротомию двигательных пучков. Эта хирургическая манипуляция приводит к усилению прорастания аксонов от донорского нерва, усилению реиннервации мышц и улучшению функциональных результатов [41]. Успешное восстановление эректильной функции было достигнуто у 71% (95% CI 44 — 90%) мужчин с ЭД после трансплантации нерва. До 60% от всех мужчин с восстановленной эректильной функцией не нуждались в фармакологической поддержке. Клинически значимое улучшение сексуальной функции и уменьшение беспокойства отмечено у 94% (95% CI 71 — 99%) и 82% (95% ДИ 57 - 96%) мужчин через 12 месяцев после пересадки нерва.

Поскольку это был ретроспективный анализ, авторы использовали предопределённые строгие критерии исключения и включения для разделения данных, чтобы избежать потенциальной систематической ошибки оценки.

Следует подчеркнуть, что подобные операции по пересадке нерва должны выполняться только опытной хирургической бригадой, включающей микрохирурга и уролога. Механизмы, лежащие в основе восстановления эректильной функции после трансплантации нерва, до конца не исследованы. Ключевыми компонентами в развитии эрекции лежат нейроваскулярная физиология, психоэмоциональный фактор, сенсорные пути, обонятельный и зрительный анализатор, а также либидо [11]. Процесс тумесценции обусловлен спинальным рефлексом, который требует разнообразных центральных и периферических нейронных воздействий с участием гуморальных механизмов. Конечным результатом этих взаимодействий является выброс простагландинов и нейротрансмиттеров, таких как ацетилхолин и оксид азота из кавернозных нервов, что приводит к эрекции [42].

Заключение

Представленная хирургическая методика имеет преимущества и является высокоселективной по отношению к перечисленным выше способам реиннервации.

Положительные результаты данного клинического случая подтверждают целесообразность продолжения исследования и использования усовершенствованной нами методики по реиннервации полового члена с целью восстановления физиологической эректильной функции у пациентов после радикальной простатэктомии.