Новый способ интраоперационной профилактики инфекционных осложнений при фаллопротезировании

Введение

Фаллопротезирование представляет собой «золотой» стандарт лечения тяжёлой или медикаментозно рефрактерной эректильной дисфункции (ЭД). Во всем мире количество операций по фаллопротезированию ежегодно увеличивается в среднем на 8,1% [1][2].

Грамотный и осознанный подход к профилактике инфекции является ключевым фактором успеха фаллопротезирования. Соблюдение всех нижеупомянутых стратегий позволяет уменьшить риск развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

В данной публикации мы хотим поделиться клиническим случаем выполненным в СПБ ГБУЗ КБ Святителя Луки в 2020 году по фаллопротезированию полового члена, который был осуществлен с использованием ретрактора Alexis.

Клинический случай

Пациент Д., 50 лет, в марте 2020 года обратился на консультацию к урологу в СПБ ГБУЗ Святителя Луки с клиническим диагнозом: рак предстательной железы pT_2aN₀M₀. Ятрогенная эректильная дисфункция. Сахарный диабет II типа. По данным анамнеза, в 2019 году перенёс оперативное вмешательство в объёме нервосберегающей простатэктомии. После этого у него появились жалобы на отсутствие эрекции и невозможность совершения полового акта. По результатам оценки степени выраженности ЭД обнаружена тяжёлая эректильная дисфункция - 6 баллов по шкале МИЭФ-5. По результатам лечения выявлена полная рефрактерность к фармакологической терапии и интракавернозным введениям простагландина Е. Согласно заключению ультразвукового исследованию в режиме доплеровского картирования после фармакологической нагрузки препаратом группы простагландина Е1 пиковый систолический объем кровотока кавернозных артериях во время эрекции после фармакологической пробы составил 10 см/с, что говорит о снижении выраженности фармакологического ответа.

Учитывая степень тяжести эректильной дисфункции, пациенту было предложено оперативное вмешательство в объёме однокомпонентного фаллопротезирования.

В условиях анестезии в положении на спине после бритья зоны оперативного вмешательства на операционном столе и обработки операционного поля в течение 15 минут раствором бетадина выполнен пеноскротальный доступ, с предварительным измерением и маркировкой линии разреза с помощью специализированной линейки входящей в комплект монопорта. Длина разреза составила 6 см. Далее был установлен ретрактор Alexis (рис. 1), который состоит из двух колец, с цилиндром непроницаемого полимерного материала между ними.

Рисунок 1. Ретрактор Alexis, установленный пеноскротальным доступом
Figure 1. Alexis retractor installed by the penoscrotal approach

Внутреннее кольцо было помещено в зону хирургического вмешательства, а наружное плотно зафиксировано на коже. После вскрытия фасции Бака выделены белочные оболочки кавернозных тел. Последние взяты на держалки и рассечены на протяжении 3 см. Последовательно произведено бужирование кавернозных тел до диаметра 11 Ch, после чего с помощью инсертора Фурло измерена длина, которая составила 22 см. В правые и левые кавернозные тела имплантированы протезы компании Coloplast (рис. 2), белочная оболочка ушита викрилом 2/0. В мошонку помещён аспирационный дренаж. Рана послойно ушита. Наложена тугая повязка.

Рисунок 2. Имплантированный фаллопротез с применением ретрактора Alexis
Figure 2. Implanted penile prosthesis using the Alexis retractor

Уретральный катетер и активная дренажная система удалены на 1-е сутки. Наложена повторно тугая повязка. В течение 5 дней пациент получал стандартную антибактериальную терапию (цефтриаксон 2 г/сут + ванкомицин 2 г/сут внутривенно/капельно). Продолжительность оперативного вмешательства составила 53 минуты. В послеоперационном периоде признаков воспаления в послеоперационной ране замечено не было. Половая жизнь возобновлена через 1 месяц.

Обсуждение

Согласно статистике американских компаний производителей фаллопротезов, 40% ЭД имеют васкулогенный генез, 30% связаны с сахарным диабетом, в 15% она обусловлена побочным эффектом от приёма некоторых лекарственных средств, в 6% возникает в результате травмы или после операций на органах малого таза, в 5% случаев имеют место неврологические причины, в 3% ассоциирована с эндокринной патологией, в 1% этиология остается неизвестной. [1]

По данным литературы при фаллопротезировании применяют 3 основных доступа: пеноскротальный, инфрапубикальный и паракоронарный доступы. Наиболее часто используется пеноскротальный доступ (60 - 78% всех случаев) [1].

Одним из самых тяжёлых послеоперационных осложнений фаллопротезирования является перипротезная инфекция и воспаление тканей, окружающих компоненты имплантов.

По данным ретроспективного анализа M. Gross et al. (2017), примерно две трети от общего числа инфекций протеза полового члена обусловлены грамположительными бактериями и одна треть - грамотрицательными [3]. Также оно может быть вызвано грибковыми патогенами, анаэробными бактериями и метициллин-резистентным золотистым стафилококком, которые, как правило, резистентны к рекомендуемой в настоящее время периоперационной профилактической антибиотикотерапии [4].

Несмотря на современный подход к изготовлению имплантов перипротезная инфекция остаётся основным послеоперационным осложнением в имплантационной хирургии [1][5][6][7][8]. Данная инфекция — крайне нежелательное явление, которое может привести к неблагоприятным последствиям вплоть до удаления самого импланта. Существует множество провоцирующих факторов в развитии перипротезной инфекции, основным из них является контакт компонентов протеза с близлежащими тканями и кожей. Риски таких осложнений встречаются в 10% случаев имплантации [7].

Ряд исследований свидетельствует, что большинство инфекционно-воспалительных процессов были вызваны условно-патогенными бактериями кожи, которые адгезируются на фаллопротезе в момент имплантации и формируют на его поверхности биопленку, которая не может быть полностью устранена при помощи антибиотикотерапии. Такие профилактические способы терапии, как использование протезов с антибактериальным покрытием, периоперационная антибиотикотерапия, а также оперативная методика "no touch" позволили за последние двадцать лет снизить риск инфекции до 2% [9][10]. Применение фаллопротезов с антибактериальными покрытиями, такими как InhibiZone©, в состав которого входят миноциклин и рифампицин, эффективно предотвращает развитие только поздней протезной инфекции, вызванной оппортунистическими бактериями кожного микробиома. Тогда как ранняя протезная инфекция ассоциирована с чрезвычайно патогенными возбудителями, такими как Enterococcus faecalis и Pseudomonas aeruginosa.

Типичной клинической картиной являются боль и отеки, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде. Как правило, это первые 2 недели после установки протеза. Лишь при отсутствии улучшения или нарастании симптоматики к третьей неделе, можно предположить инфекцию. В отдельных случаях она может проявляться спустя месяцы или даже годы. В зависимости от степени тяжести и течения инфекции, симптомы варьируются от локализованной боли и отека до эритемы, абсцесса или выраженного некроза тканей с проявлениями синдрома системной воспалительной реакции. Современные методы визуализации чаще всего неинформативны или малоинформативны, а выбираемая тактика лечения должна основываться только на основании клинических данных.

При наличии протезной инфекции применение антибиотиков неэффективно в подавляющем большинстве случаев, так как они не могут проникнуть в уже сформировавшуюся биопленку, поэтому показаны эксплантация, подразумевающая под собой удаление всех частей устройства, а также всех нерассасывающихся компонентов, например, швов или графтов, используемых для сопутствующей коррекции искривления полового члена.

Как показывает практика, после лечения инфекции и регрессии воспалительной реакции наступает период ожидания реимплантации протеза полового члена (в среднем около полугода после первичной операции), которая возможна только при наличии тотальной микробной деконтаминации тканей в области оперативного вмешательства. Тем не менее, в отдалённом сроке главным исходом кавернита является выраженный кавернозный фиброз, который создаёт технические трудности при вторичной имплантации и вызывает укорочение полового члена, что может привести к неудовлетворённости пациента лечением. Кроме того, для реимплантации характерен более высокий риск инфекции и меньший процент положительного исхода операции даже в руках опытных хирургов. Наиболее распространенным методом лечения без длительного периода ожидания, является удаление инфицированного протеза с последующей сальважной терапией.

Сальважная терапия по Mulcahy состоит из замены инфицированного протеза на стерильный после обильной ирригации пещеристых тел и раневого канала растворами антисептиков с антибиотиками. Эта процедура была предложена два десятилетия назад для того, чтобы предотвратить укорочение полового члена, наблюдаемое при эксплантации. При рациональном отборе пациентов её выполнение может увеличить показатели успеха реимплантации до 84% [11, 12]. Альтернативой также может являться замена гидравлического протеза на полужёсткий, так как позже он может быть обратно заменён на гидравлический в случае отсутствия реинфекции. Абсолютных критериев отбора пациентов на сальважную терапию нет, но урологи обычно сходятся во мнении, что пациенты с ранее выявленной негнойной инфекцией являются оптимальными кандидатами для выполнения данной методики, в то время как некротизирующая инфекция, обсеменение Enterococcus spp., неконтролируемый сахарный диабет или экструзия цилиндров в уретру являются противопоказаниями для данного способа хирургического лечения.

В настоящее время используют различные средства для профилактики протезных инфекционных осложнений, такие как антибактериальное покрытие на имплантах, интракавернозное введение и орошение раны антибиотиками широкого спектра действия, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, использование инцизной плёнки, а также адекватная обработка операционного поля. Урологи и производители медицинского оборудования находятся в постоянном поиске средств для минимизации риска возникновения перипротезной инфекции.

Одним из средств профилактики послеоперационных инфекционных осложнений может явиться ретрактор Alexis (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA). Он представляет собой порт, который устанавливают в зону оперативного вмешательства, что ограничивает контакт компонентов протеза с окружающими тканями и кожей, достигая оптимальной визуализации раны. В случае использования стандартного четырёхточечного ретрактора при доступе размером 4 см общая площадь рабочей поверхности будет 8 см². Используя формулу Area ([ (диаметр) 2] / 4), площадь рабочей поверхности с использованием ретрактора Alexis составит 12,6 см², это увеличивает площадь рабочей поверхности на 36% за счёт оптимизации того же разреза длиной 4 см.

С использованием стандартного ретрактора существует потенциальный риск повреждения крючками компонентов протеза, что полностью нивелируется при использовании ретрактора Alexis.

Заключение

Хирургический монопорт Alexis обеспечивает атравматическую ретракцию краёв раны и защиту раны на 360 градусов от контакта компонентов импланта с соседними тканями и кожей. Преимущества этого ретрактора следующие: 1) равномерное распределение силы для оптимального хирургического поля зрения с минимальным разрезом; 2) способность экранировать и предотвращать контакт протеза с кожей; 3) снижение рисков контаминации кожной микрофлорой.