Сравнительный анализ хирургического лечения туберкулёза почек открытым и лапароскопическим доступами

Введение

Туберкулёз остаётся глобальной проблемой современности, особенно в слаборазвитых странах. До сих пор туберкулёз является наиболее частой причиной смерти от инфекционных заболеваний среди взрослых [1][2]. Хотя туберкулёз — преимущественно заболевание дыхательной системы, возможна любая другая локализация инфекции. Наряду с наиболее распространённым туберкулёзом центральной нервной системы, мочеполовой системы, костей и суставов, периферических лимфатических узлов регистрируют туберкулёз кожи, глаз, нёбных миндалин, слюнной, щитовидной, поджелудочной желез, абдоминальных органов и т.д. [3].

В течение долгого периода в России урогенитальный туберкулёз (УГТ) был ведущей локализацией в структуре заболеваемости внелёгочными формами, однако с 2008 года на лидирующие позиции вышел костно-суставной туберкулёз [4][5]. Мы полагаем, есть два объяснения этому феномену: совершенствование лучевой диагностики, позволяющей выявить туберкулёз костей и суставов на ранних стадиях, и широкое применение фторхинолонов, затушевывающих клинические и микробиологические проявления УГТ и препятствующих его ранней диагностике.

В так называемую «доантибактериальную эру» - до создания противотуберкулёзных препаратов (первый из них — стрептомицин, впервые был применён в практике фтизиатрии в 1946 году) — туберкулёз почек был преимущественно хирургическим заболеванием: «видишь точку — убираешь почку». До 50% всех пациентов урологических стационаров были больные УГТ [6].

Введение в практику полихимиотерапии резко сократило потребность в хирургическом вмешательстве у этой категории пациентов, но появившаяся вскоре множественная и широкая лекарственная устойчивость M. tuberculosis сузила пределы терапевтических возможностей и вновь актуализировала оперативное лечение при нефротуберкулёзе. Туберкулёз почек, особенно осложнённый туберкулёзом мочевыводящих путей, при несвоевременной диагностике или неадекватной терапии становится хирургическим заболеванием [7][8][9].

При туберкулёзе почек (ТП) описаны следующие виды операций [10]:

Кавернотомия. В настоящее время применяется редко. Показана при напряженной субкортикальной каверне, протекающей по типу карбункула почки.

Кавернэктомия — иссечение очагового кальцинированного образования почки со стенками в пределах здоровых тканей.

Резекция почки; в англоязычной литературе — partial nephrectomy. Показана при ограниченном поражении паренхимы почки.

Нефрэктомия показана при отсутствии функции почки, при наличии множественных каверн, упорной пиурии и микобактериурии, при присоединении вторичной инфекции. Может выполняться открыто или лапароскопически, ретро- перитонеоскопически. Мочеточник подлежит обязательному удалению при наличии рефлюкса или при подозрении на уротелиальный рак, в остальных случаях уретерэктомия не даёт дополнительных преимуществ.

Обызвествлённая вследствие имбибирования казеоза солями кальция почка является относительным показанием к нефрэктомии; такую почку называют «аутоампутированной».

Тем не менее, существует некоторый риск реактивации, и при отсутствии противопоказаний такую почку лучше удалить [11]. У 65% пациентов после операции нормализуется артериальное давление [9].

Хирургическому вмешательству должна предшествовать неоадъювантная противотуберкулезная полихимиотерапия в течение по крайней мере месяца, но нет необходимости добиваться нормализации анализов мочи и улучшения/восстановления функции почки [10]. Впрочем, некоторые авторы отвергают идею неоадъювантной химиотерапии [11]. Безусловно, сочетание рака и туберкулёза почки является показанием к не- фрэктомии [12].

Туберкулёзу почки сопутствует выраженный педункулит и фиброз окружающих тканей, что делает открытую операцию более сложной технически [13]. Многие авторы считают, что лапароскопическая нефрэктомия при туберкулёзе чревата большей кровопотерей, большей продолжительностью операции, более сложным анестезиологическим пособием и часто завершается конверсией в открытую операцию [14]. Ре- троперитонеоскопические операции выполнять легче [15]. Описана серия из 51 такой операции, причём конверсия была выполнена лишь в одном случае [16].

Материалы и методы

Проведён анализ историй болезни 93-х пациентов, последовательно поступивших в Новосибирский НИИ туберкулёза, которым выполнили органоуносящие и органосохраняющие операции на почках. 51-му пациенту были выполнены открытые операции, а 42-м - лапароскопические. Проанализированы и сопоставлены результаты лечения и частота осложнений в обеих группах.

До 2010 года операции выполнялись открыто, начиная с 2010 года операции осуществляются преимущественно лапароскопически. Конверсия в открытую операцию предпринималась при возникновении интраоперационных осложнений.

Хирургическая техника. Открытую операцию выполняли стандартно посредством люмботомии. При проведении лапароскопической нефрэктомии пациента укладывали на бок, противоположный оперируемому органу; нижнюю ногу сгибали в колене, оставляя верхнюю прямой; эту конечность укладывали на специальную подставку и отводили максимально к голове. В большинстве случаев использовали стандартную расстановку троакаров. При операциях на левой почке первый оптический троакар устанавливали латерально и на 1 - 2 см каудальнее пупка. Для лучшей визуализации верхнего полюса почки оптический троакар располагали выше пупка, а у худых пациентов — в области пупка. Рабочие троакары устанавливали следующим образом: троакар 5 мм по среднеключичной линии на 1 см ниже края рёберной дуги, троакар 10 мм в подвздошной области по передне-подмышечной линии на 2 см выше и медиальнее передней верхней ости подвздошной кости, троакар 5 мм устанавливали по передне-подмышечной линии в мезогастрии. При операциях на правой почке троакар устанавливали в эпигастральной области; через него проводили зажим с кремальерой, который фиксировали к диафрагме и использовали для отведения края печени вверх.

Для наложения пневмоперитонеума троакар вводили открыто через поперечный разрез кожи длиной 2 - 3 см на 3 - 4 см латерально от пупка и на 2 - 3 см каудально; иглу Вереша перед установкой оптического троакара не использовали. Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекали под визуальным контролем. Апоневроз, мышцы и брюшину преодолевали под тактильным контролем послойным разведением тканей с помощью ножниц. В полученный таким способом раневой канал вводили троакар 10 мм без стилета, производили герметизацию раны при помощи одного шва на кожу, которым также фиксировали троакар. Создавали карбоксиперитонеум с рабочим давлением в брюшной полости 14 мм рт. ст. При операциях использовали 10 мм 30-градусную оптику, после введения которой в брюшную полость выполняли визуальный осмотр брюшной полости, оценивали состояние доступных для осмотра органов, наличие или отсутствие спаечного процесса.

При отсутствии спаек выполняли расстановку рабочих троакаров в типичных точках. При наличии выраженного спаечного процесса, затрудняющего безопасную установку рабочих троакаров в стандартные позиции, устанавливали троакар в произвольное нетипичное место под визуальным контролем, затем при помощи холодных ножниц или ультразвукового диссектора выполняли рассечение спаек.

При выполнении лапароскопической нефрэктомии мы придерживались следующего плана операции: доступ, выделение почечных сосудов, их лигирование (клипирование) и пересечение, мобилизация почки, лигирование мочеточника, создание доступа для извлечения макропрепарата, извлечение макропрепарата и ушивание раны.

Извлечение макропрепарата выполняли инструментом для эвакуации органов и тканей (с системой доставки, 15 мм), в специальном экстракционном мешке, который предотвращал инфицирование раны, позволял уменьшить длину разреза и снизить травматичность доступа.

В отличие от лапароскопической радикальной нефрэктомии при раке, при УГТ не удаляли ипсилатеральный надпочечник и региональные лимфатические узлы. Сохранение целостности фасции Герота облегчало выделение почки, поэтому производили мобилизацию ободочной кишки, мочеточника и нижнего полюса почки за её пределами. При помощи зажима отводили нижний полюс латерально и вверх, ориентируясь на поясничную мышцу и крупные сосуды (аорту и нижнюю полую вену), выделяли и пересекали почечные сосуды. Выше ворот почки рассекали фасцию Герота и мобилизовывали верхний полюс почки до поясничной мышцы. В зависимости от степени воспалительной инфильтрации в области почечной ножки производили раздельное выделение почечной артерии и вены с их клипированием клипсами Hem-0-Lok vascular clip XL или клипирование почечной артерии и прошивание и пересечение почечной вены при помощи сшивающего аппарата с сосудистой кассетой. При выраженной инфильтрации пересечение и лигирование почечной артерии и вены осуществляли единым блоком при помощи сшивающего аппарата Endo GIA™ с сосудистым картриджем, длиной 60 мм. После пересечения почечной ножки проводили визуальный контроль почечных сосудов. При просачивании крови через степлерный шов накладывали дополнительную металлическую клипсу. Выполняли мобилизацию почки в пределах фасции Герота при помощи ультразвукового диссектора. Дополнительно клипировали и пересекали гонадные вены. Мочеточник также клипировали и пересекали между клипсами. Расширяли разрез в области расположения 10 мм троакара в подвздошной области, производили расширение раневого канала, вводили устройство для экстракции органа EndoCatch 15 мм и погружали почку в контейнер. Выполняли визуальный контроль гемостаза в области операции, устанавливался дренаж 19 Fr в ложе почки через троакар 5 мм по передне-подмышечной линии. Затем удаляли зажим, при помощи которого производилась ретракция печени, извлекали оставшиеся рабочие и оптический троакары. Через разрез в подвздошной области извлекали макропрепарат. При наличии рубцов на передней брюшной стенки после ранее выполненных операций (аппендэктомия, гинекологические операции и т.д.) извлечение макропрепарата производили через разрез по старому послеоперационному рубцу. Рану ушивали послойно непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью из полидиоксанона PDS II. Рану кожи ушивали кожным степлером. На кожу в области троакара 10 мм накладывали шов, кожу в области троакара 5 мм не ушивали. Накладывали асептические повязки в области ран. Пациент находился под наблюдением до утра следующего дня; приём пищи разрешали через 2 часа после операции. Активизация пациента проводилась в день операции.

Статистическая обработка данных. Полученные результаты статистически обработаны с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office 2007», Biostat 2009. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

Результаты

Все пациенты на момент госпитализации имели установленный диагноз и завершили курс интенсивной противотуберкулёзной химиотерапии по поводу УГТ. Возраст пациентов колебался от 23 до 75 лет, в среднем составив 50,9 ± 6,7 лет. Распределение по полу почти равномерное, с некоторым преобладанием женщин (соответственно 45 мужчин и 48 женщин). Поражение левой почки было в 41 случае, правой - в 52 случаях.

Показанием к выполнению нефрэктомии служил поликавернозный туберкулёз почки с отсутствием функции в 74 случаях, при этом в 11 случаях поликавернозный туберкулёз осложнялся туберкулёзом мочевого пузыря 4-й стадии. В 9-и случаях нефрэктомию выполнили одномо-

ментно с цистэктомией (в 4-х случаях открытым доступом, в 5-и случаях выполнили лапароскопическую нефрэктомию, при этом макропрепарат извлекали через нижне-срединный доступ. Этап цистэктомии / цистпростатэктомии у мужчин выполняли открыто). В 2-х случаях при выраженном нарушении функции почки цистэктомию при микроцистисе не выполняли, предпочтя ей лапароскопическую нефрэктомию с кишечной деривацией мочи (формирование уретерокута-неостомы по Брикеру).

У одного пациента потребовался многоэтапный подход. Вначале была выполнена открытая нефуретерэктомия через срединную лапаротомию. Через 6 недель была произведена попытка выполнить цистэктомию, однако из-за выраженного спаечного процесса операция была прервана, рана ушита. Через 6 месяцев, после стабилизации пациента, цистэктомия все же была выполнена. В одном случае после нефрэктомии функция мочевого пузыря улучшилась и цистэктомия не потребовалась.

Кавернозный туберкулёз был в 19-и случаях, при этом у 4-х было подозрение на злокачественное новообразование почки. Структура операций представлена в таблице 1.

Во всех случаях цель открытых и лапароскопических нефрэктомий была достигнута. Сложность оперативного лечения при УГТ демонстрирует клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение. Пациентка О., 40 лет, госпитализирована в октябре 2019 года с жалобами на наличие свища в поясничной области справа после перенесённых операций.

Около 10 лет назад появилась боль в поясничной области справа, пиурия, повышенное СОЭ. Установлен диагноз «хронический пиелонефрит», назначена антибактериальная терапия фторхинолонами. Эффект от медикаментозной терапии был незначительный, неоднократно меняли антибиотики. Через пять лет, не видя эффекта от лечения, пациентка перестала обращаться к врачам, лечилась народными методами. В 2016 году состояние ухудшилось, появился дискомфорт в поясничной области справа, чувство инородного тела в правой подрёберной области. Больной выполнили УЗИ почек, радиоизотопную нефросцинтиграфию, МСКТ почек. Поскольку правая почка не функционировала, в ноябре 2018 года предприняли попытку нефрэктомии, однако из-за выраженного склерозирующего паранефрита почку удалить не удалось. В послеоперационном периоде образовался свищ в поясничной области. В январе 2019 года выполнена резекция околопочечных рубцов, иссечение свища. В марте 2019 года образовался новый свищ в области кожного рубца. Был заподозрен УГТ и пациентку направили в противотуберкулёзный диспансер, где подтвердили диагноз и назначили противотуберкулёзную полихимиотерапию. По завершении фазы терапии определили показания для выполнения хирургического лечения. Получен положительный результат на M. tuberculosis в соскобе из свища. Установлен клинический диагноз: поликавернозный туберкулёз правой почки с исходом во вторично-сморщенную правую почку, отсутствие функции правой почки, туберкулёзный паранефрит, свищ поясничной области. МБТ (+). 1А гр ДУ. Внешний вид поясничной области представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Свищ поясничной области у больной поликавернозным нефротуберкулёзом
Figure 1. Lumbar fistula in a patient with polycavernous kidney tuberculosis

В ноябре 2019 года выполнены лапароскопия, конверсия, лапаротомия, нефрэктомия справа. Из особенностей операции: в стандартных точках установлен оптический и рабочие троакары. В брюшной полости умеренный спаечный процесс, спайки рассечены при помощи ультразвукового диссектора. Восходящая ободочная кишка плотно фиксирована к забрюшинному пространству. Произведена мобилизация ободочной кишки медиально тупым и острым путём. Нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки плотно фиксирован к переднему листку фасции Герота. В процессе выделения органа произошло рассечение кишки на 1/2 окружности. Произведена попытка мобилизации почки, ориентируясь на нижнюю полую вену, однако вена была окружена плотной фиброзно изменённой клетчаткой, разделение хирургических слоев оказалось невозможным. Больная переведена в положение на спине, выполнена срединная лапаротомия, установлен ретрактор. Отведён ранее мобилизованный отдел двенадцатиперстной кишки медиально. Ушит дефект в двенадцатиперстной кишке в поперечном направлении одиночными серозномышечными швами викрилом 3/0. Окружающая почку клетчатка вместе с почкой и мочеточником плотно фиксированы к поясничной мышце. Магистральные сосуды (нижняя полая вена, аорта, почечные сосуды) визуально не идентифицируются, окружающая их клетчатка фиброзно изменена. Традиционные для нефрэктомии ориентиры не определяются. Продолжено выделение почки в фиброзных тканях, избегая приближения и контакта с крупными сосудами, мобилизацию осуществляли с электролигированием порций фиброзно-изменённой жировой клетчатки. После мобилизации всей почки сверху, снизу, латерально, сзади и спереди на проекцию сосудистой ножки был наложен зажим, почка была отсечена, удалена, а сосудистая ножка лигирована с прошиванием викрилом. Брюшную полость дренировали, ушили лапаротомную рану. Течение послеоперационного периода было гладким. Макропрепарат представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Поликавернозный нефротуберкулёз с выраженной фиброзной трансформацией
Figure 2. Polycavernous kidney tuberculosis with a pronounced fibrous transformation

Клиническое наблюдение иллюстрирует сложность и нестандартность выполнения операции при мочеполовом туберкулёзе.

Были фиксированы и оценены интраоперационные осложнения открытых и лапароскопических операций, результаты представлены в таблице 2.

Таким образом, при выполнении открытых операций на почках в 2-х случаях (4,0%) развились осложнения в ходе операции или в раннем послеоперационном периоде, в том числе одно фатальное; в отдалённом послеоперационном периоде у одного пациента (2,0%) сформировалась спаечная болезнь. При выполнении нефрэктомии по поводу нефротуберкулёза возможно истечение жидкого содержимого казеозных полостей при нарушении целостности. Мы наблюдали данное интаоперационное осложнение, которое, по сути, осложнением не является, у 3-х пациентов во время лапароскопической нефрэктомии и у 5-и - во время открытой операции. Содержимое было эвакуировано, в послеоперационном периоде продолжена противотуберкулёзная химиотерапия. Ни в одном случае не наблюдалось осложнение в виде туберкулёза брюшной полости или диссеминированного туберкулёза.

При лапароскопических операциях технические трудности, обусловленные течением заболевания, привели к послеоперационным осложнениям у двух пациентов (4,8%). Таким образом, лапароскопическая нефрэктомия не является более опасной операцией при нефротуберкулёзе, чем операция, выполненная открытым доступом.

После лапароскопических операций пациент быстрее активизируется, что предотвращает развитие таких осложнений, как парез кишечника, тромбозы, в том числе тромбоэмболия лёгочной артерии. Сравнение послеоперационного периода представлено в таблице 3.

Таким образом, как следует из таблиц 2 и 3, лапароскопические операции на почке при УГТ имеют несомненные преимущества.

Обсуждение

Лапароскопический подход к нефрэктомии при раке почки продемонстрировал свои преимущества [17]. При нефротуберкулёзе выполнение операций открытым способом диктуется выраженным спаечным процессом [18, 19]. Однако по мере накопления опыта и совершенствования техники, все чаще удаётся успешно провести нефрэктомию больному урогенитальным туберкулёзом лапароскопически или ретроперинеоскопически [14, 20, 21, 22].

Мы считаем, что оставление культи мочеточника при выполнении лапароскопической нефрэктомии / нефруретерэктомии не приводит к развитию осложнений, но сокращает объём и травматичность вмешательства. Противопоказанием к оставлению культи мочеточника является наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса на стороне поражения, подозрение на уротелиальный раклоханки или мочеточника.

Принципиальным отличием лапароскопической нефрэктомии от открытой операции является мобилизация почки: при лапароскопии её осуществляют по задней поверхности и латеральному краю только после лигирования и пересечения почечных сосудов. В противном случае подвижная почка затруднит выделение сосудов.

Заключение

В силу особенностей патогенеза УГТ сопровождается локальным развитием грубых деформирующих рубцов, что существенно затрудняет выполнение оперативного пособия - как открытым, так и лапароскопическим доступом. Тем не менее, современная техника позволяет выполнить больным УГТ весь спектр операций лапароскопически, при этом частота осложнений в 2,3 раза ниже, чем при открытых операциях. Ранняя активизация пациента, меньшая потребность в анальгетиках также являются положительными факторами малоинвазивной хирургии при УГТ.

В данной статье мы представляем обзор наиболее актуальных и значимых публикаций, посвящённых вопросу мужского бесплодия. Основными критериями отбора считали практическую значимость статьи для текущей работы врача (по 5-бальной шкале), а также импакт-фактор журнала, в котором она была опубликована, по данным SCImago Journal Rank (SJR). В результате сформирован список из 10 работ, вышедших в III квартале (июль - сентябрь) 2020 года.