Эффективность гипербарической оксигенации в комплексном лечении женщин с интерстициальным циститом / болезненным мочевым пузырём

Введение

Интерстициальный цистит / болезненный мочевой пузырь (ИЦ / БМП) — редкое, хроническое и инвалидизирующее заболевание, в большинстве случаев поражает женщин [1][2][3]. Этиология ИЦ / БМП в настоящее время неизвестна, но, по-видимому, многофакторна, включающая аутоиммунные, нейроэндокринные, аллергические и инфекционные факторы [4][5]. Одна из теорий предполагает, что ИЦ / БМП может развиваться из-за увеличения числа тучных клеток или из-за изменений гликозаминогликанового слоя уротелия [6]. Активация воспаления индуцирует изменения в стенке мочевого пузыря, такие как замещение мышечной оболочки фиброзной тканью, истончение и разрывы слизистого слоя, пролиферация капилляров и дегенерация кровеносных сосудов [7]. Одним из факторов возникновения ИЦ / БМП является возможное присутствие инфекции, что приводит к увеличению частоты мочеиспусканий и возникновению боли, устойчивой к анальгетикам, которые делают диагностику более сложной, так как клиника перекрывается с клиникой бактериального цистита и ряда других заболеваний [8]. В связи с этим пациентки болеют до 10 лет до постановки правильного диагноза на множественных консультациях у смежных специалистов [9], в то время как прогрессирующее воспаление приводит к развитию рубцовой ткани в стенке мочевого пузыря (МП). Последующее снижение комплаентности МП, как и его ёмкости, в сочетании с постепенной потерей функциональности, постоянный болевой синдром [10], побуждают установить диагноз интерстициальный цистит в довольно позднем периоде. Лечение ИЦ / БМП носит эмпирический характер в объёме физиотерапевтических процедур, приёма антидепрессантов, пентосан сульфата натриевой соли, внутрипузырного введения лидокаина и гепарина, а также различных видов хирургических вмешательств [11], в основном, направленных на облегчение симптомов заболевания. Эффективность последних не превышает 60%, а симптомы возвращаются даже тогда, когда вроде бы наступил период ремиссии [9].

В научной литературе имеются сообщения о применении гипербарической оксигенации (ГБО) в лечении ИЦ / БМП. Так, А. van Ophoven et al. сообщили об уменьшении симптомов и улучшения функции мочевого пузыря у женщин, страдающих ИЦ/ БМП, получавших лечение ГБО [5]. т. Tanaka et al. подтвердили улучшенные результаты лечения с применением ГБО у больных с ИЦ / БМП, резистентных к традиционным методам терапии интерстициального цистита [4]. Д.Ю. Пушкарь с соавт. провели клиническое исследование 116 пациенток: 1-ая группа (n = 54) получала комбинированное консервативное лечение, 2-ая группа (n = 62) - комплексное лечение в сочетании с сеансами ГБО, показав, что ГБО в комплексном лечении интерстициального цистита улучшает результаты лечения и способствуют более длительной ремиссии заболевания [12].

Цель исследования: изучить эффективность гипербарической оксигенации (ГБО) в комплексной терапии у пациенток с ИЦ / БМП в виде язвенного поражения.

Материалы и методы

В исследование включены 40 женщин, средний возраст — 60,1 ± 10,5 лет, с классической формой ИЦ / БМП, когда при цистоскопии во всех случаях было выявлено Гуннеровское поражение. Анамнез заболевания — не менее 2-х лет, по данным бактериологического исследования мочи, не было клинически значимой бактериурии. Все больные были обследованы и включены в исследование согласно критериям NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases).

Пациентки были разделены на 2 группы: женщины I-й группы получали комплексную терапию в сочетании с ГБО (n = 20), II-й группы — только комплексную терапию (n = 20).

Комплексная терапия: трансуретральная коагуляция зон Гуннеровского поражения, гидродистензия мочевого пузыря, приём трициклических антидепрессантов, внутрипузырные инстилляции лидокаина, диметилсульфоксида. Курс ГБО состоял из 10 сеансов (40 минут, 2 атм).

Всех женщин до начала лечения просили вести дневник мочеиспускания с целью определить функциональную ёмкость мочевого пузыря, число мочеиспусканий (ургентность) и ноктурию. Симптомы ИЦ / БМП оценивали по шкале симптомов ИЦ — PUF scale (PUF), боль определяли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ).

Наблюдение и повторные обследования проводили на протяжении 6 месяцев, изучали данные дневников мочеиспускания в течение 3-х суток и результаты анкетирования по опросникам PUF и ВАШ через 1, 3 и 6 месяцев.

При проведении исследования использовали пакет первичной документации, включавший информированное согласие, клиническую информацию о проведении обследования и динамического наблюдения каждой пациентки на всех этапах исследования.

Проводимое исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

Статистическую обработку данных проводили с помощью статистического пакета STATISTICA 10 и Microsoft Excel. При анализе данных использованы следующие статистические методы: описательные статистики, непараметрические критерии Вилкоксона. Значение р < 0,05 рассматривали как статистически значимое.

Результаты

Исходные показатели PUF — 24,5 балла в обеих группах. После проведения терапии в I группе показатели составили через 1 месяц 15,8 баллов, через 3 месяца - 15,8 и через 6 месяцев - 14,2 балла соответственно. В то время как во II группе через 1 месяц — 18,7 баллов, через 3 месяца — 20,3, 6 месяцев — 21,2 балла.

ВАШ — 7,6 баллов исходно. После проведения курса терапии в обеих группах в 1-й и 3-й месяцы наблюдения показатели составили в средней 3,6 – 3,8 баллов, а на 6-й месяц в I группе — 3,48 балла, во II группе — 5,13 балла.

До начала лечения цистометрическая ёмкость мочевого пузыря в I группе составила 173 мл, 201 мл — во II группе. При измерениях через 1, 3, 6 месяцев ёмкость мочевого пузыря в двух группах оказалась стабильной, её показатель не менее — 320 мл.

Исходно количество мочеиспусканий составило в среднем 20,434 ± 5,4 до начала лечения. После комплексной терапии с ГБО показатели через 1, 3 и 6 месяцев — 12 раз в сутки. В то время, как в группе без ГБО через 1 месяц — 14 раз в сутки, через 3 и 6 месяцев составляли 15 раз в сутки.

Показатели индекса оценки интерстициального цистита (PUF), визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ), цистометрической ёмкости мочевого пузыря, количество мочеиспусканий за сутки также значительно улучшились в I группе по сравнению с II группой (табл. 1 - 2).

После трансуретральной коагуляции зон Гуннеровского поражения у пациенток I группы отмечено улучшение симптоматики заболевания по опросникам PUF Scale и ВАШ, увеличение цистометрической ёмкости мочевого пузыря, снижение частоты мочеиспускания в сутки. Следует отметить, что только 2 (10%) из 20 пациенток I группы не отметили клинического эффекта от трансуретральной коагуляции зон Гуннеровского поражения.

У трех пациенток 3 (15%) получавших ГБО отмечено ощущение давления в ушах, что не повлияло на продолжение курса терапии.

Обсуждение

В 2004 году Van Ophoven et al. [5] в своём пилотном исследовании показал, что биологический эффект ГБО обусловлен гипернасыщением циркулирующей плазмы растворенным кислородом во время и после лечения, что приводило к увеличению градиента переноса кислорода кровью в интерстиций и ткани. Во время сеанса ГБО уровень растворенного кислорода может достигать 6,8 объёмных процента, то есть 6,8 мл кислорода на 100 мл крови. При обычном дыхании уровень кислорода составляет 0,3 объёмных процента. Таким образом, лечение ГБО индуцирует неоваскуляризацию, что может способствовать заживлению и восстановлению стенки мочевого пузыря.

т. Tanaka et al. [4] в своём исследовании отметили улучшение симптомов боли, частоты и объёма мочеиспускания. Показатель боли по шкале ВАШ составил 7,4 — 8 баллов до лечения и с 3 балла после окончания курса лечения. В динамике показатели боли до девяти месяцев сохранялись пределах 4 баллов. До начала лечения цистометрическая ёмкость мочевого пузыря в среднем составляла 50 - 75 мл, после курса лечения — 150 мл. При измерениях через 3 месяца - 200 мл, в 6 месяцев ёмкость мочевого пузыря - 150 мл. Исходно количество мочеиспусканий — в среднем 24 до начала лечения, после окончания ГБО - 10 раз в сутки, через 3 месяца - 10 раз, а через 6 месяцев — 15 раз в сутки. Цистоскопические исследования выявили рубцевание или заживление язвенных поражений.

В нашем исследовании проводились трансуретральные коагуляции зон Гуннеровского поражения и проведение инстилляций мочевого пузыря, поэтому в последующем цистоскопический контроль не проводился.

О.Б. Лоран с соавт. [7] провели исследование и доказали, что гипербарическая оксигенация улучшает мочеиспускание больных ИЦ / БМП, уменьшает болевой синдром, что значительно повышает качество жизни данной группы больных. Включение этого метода в комплексное лечение ИЦ / БМП привело к снижению уровня боли по ВАШ на 35,1%, показателя ургентности — на 30,2%, уменьшению индекса симптомов по шкале O'Leary-Sant — в 1,63 раз и существенному увеличению резервуарного объёма — в 17 раз. Терапевтический эффект после курса ГБО сохранялся в течение 6 месяцев, с тенденцией к улучшению в первые 3 месяца у пациенток с исходно умеренной симптоматикой и был связан с выраженностью нарушений кровоснабжения мочевого пузыря.

Наше исследование подтвердило эффективность гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных с интерстициальным циститом. Анализ публикаций [4][5][7][12] показал, что применение ГБО уменьшает симптоматику заболевания, улучшает резервуарную ёмкость мочевого пузыря, способствуют увеличению длительности ремиссии заболевания.

Лечение ГБО обычно хорошо переносится. Побочные эффекты, которые могут случаться при проведении процедур обычно нивелируются после прекращения лечения. В нашей когорте пациентов было отмечено только одно осложнение, связанное с изменением барометрического давления, а именно дисфункция евстахиевой трубы имела место исключительно во время сеансов лечения и не мешала повседневной деятельности пациента. Дисфункция евстахиевой трубы является одним из наиболее распространённых побочных эффектов ГБО и обычно приводит к преходящим нарушениям слуха строго во время сеансов лечения. Это преимущественно происходит в первые минуты повышения давления в камере и во время падения давления в камере в конце сеанса лечения.

Клинический ответ на комплексное лечение с применением гипербарической оксигенации, может быть альтернативой радикальному лечению — цистэктомии, которая в настоящее время служит последней линией лечения ИЦ / БМП. Ведь одна из основных задач лечения интерстициального цистита это возможность сохранения собственного мочевого пузыря.

Выводы

Индекс оценки интерстициального цистита, показатели визуально-аналоговой шкалы боли, цистометрической ёмкости мочевого пузыря, количества мочеиспусканий улучшались после стандартного лечения, но были достоверно хуже, чем у пациенток, которым дополнительно проводили гипербарическую оксигенацию.

Лечение методом ГБО приводит к статистически значимому улучшению только в комплексе с проводимой терапией, как по данным анкет, так и функции накопления и опорожнения мочевого пузыря.

Для пациенток с ИЦ / БМП, у которых было неэффективно стандартное лечение, имеет смысл проведение ГБО, что может быть важным этапом терапии и способствовать более длительной ремиссии заболевания.