Клиническая оценка использования опросников симптомов нижних мочевых путей у мужчин

Введение

Симптомами нижних мочевых путей (СНМП) принято обозначать комплекс различных нарушений мочеиспускания, отрицательно влияющих на качество жизни лю­дей [1][2]. На сегодняшний день известно, что у каждого четвертого мужчины развивается гипер­плазия предстательной железы (ГПЖ) и СНМП [3]. По данным расчетов О.И. Аполихина и соавт. в Российской Федерации, более 13 млн. мужчин могут иметь ГПЖ и СНМП различной степени тя­жести [4]. Выраженность СНМП варьируется от минимального уровня до тяжелых расстройств мочеиспускания, существенно влияющих на тру­доспособность пациента. По современным пред­ставлениям, СНМП разделены на три группы в соответствии с расстройством фазы мочеиспуска­ния — «накопления», «опорожнения» и «пост- миктурические» [5]. На сегодняшний день суще­ствует большой спектр методик диагностики ГПЖ и СНМП у мужчин пожилого возраста, по боль­шей части, понятных для интерпретации врачом урологом [6]. Использование международной шкалы симптомов простаты (IPSS — International Prostate Symptom Score) и дополнительно ин­декса качества жизни, связанного с мочеиспу­сканием (QoL— Quality of life), позволяют врачу практически оценить выраженность нарушений мочеиспускания у пациентов любого возраста.

Однако любой вопросник обладает рядом недостатков, связанных с особенностями субъ­ективных ощущений респондента, которые он может трактовать с учётом времени и места за­полнения анкеты, наличия врача (например, в момент врачебного приёма) и опасения огласки его проблем. Результаты исследования N.R. Netto et al. (1995) показали, что для качественного за­полнения опросника IPSS от пациента требуется минимальный порог когнитивных способно­стей, эквивалентный программе незаконченного среднего образования. Как ни странно, авторы продемонстрировали обратную связь уровня об­разования респондента и восприятия смысла во­просов предлагаемого теста [7].

S.A. MacDiarmid et al. (1998) отметили, что «современный уровень образования людей по­жилого возраста в большинстве случаев не соот­ветствует минимальному порогу для правильного понимания вопросов IPSS» [8]. По мнению этих авторов, неправильное формирование ответов на список вопросов с последующей интерпретацией итогов может привести врача к ложным умоза­ключениям, а в дальнейшем — и к неверному вы­бору индивидуального лечебного подхода.

В ходе совместной работы C.L. van der Walt и сотрудников кафедры урологии Университета Стелленбош (Западный Кейп, Южная Африка) в 2011 году разработан опросник визуальной оценки симптомов заболеваний простаты (VPSS). Результаты данного опросника в гораздо мень­шей степени, чем IPSS, коррелируют с уровнем когнитивных способностей пациента [9]. В опрос­нике приведены 4 вопроса, соответствующие аналогам IPSS, с отражением информации о ча­стоте мочеиспускания в разные периоды време­ни (ночь и день), состоянии струи мочи и о каче­стве жизни респондента (рис. 1).

Рисунок 1. Опросник визуальной оценки симптомов заболеваний простаты (VPSS)
Figure 1. Visual Prostate Symptom Assessment questionnaire (VPSS)

Позже Y. Сеуlаn et al. (2015) провели исследо­вание, в котором опросник VPSS эксперименталь­но заполнялся группами мужчин с различными уровнями полученного образования. Установлена значимая корреляция VPSS и IPSS, сформулирова­но заключение о возможности широкого исполь­зования опросника у мужчин с недостаточно вы­соким уровнем образования [10].

В настоящее время клиницисты отмечают не­достаток адекватных опросников, использование которых поможет оценить динамику клинических проявлений СНМП, подобно лабораторному ме­тоду исследования. Клиническая практика нужда­ется в простой диагностике с большей степенью доказательности.

Цель исследования: сравнить эффективность оценки СНМП у мужчин пожилого возраста с ис­пользованием двух шкал: международного индек­са симптомов простаты (IPSS) и визуальной шкалы оценки симптомов заболеваний простаты (VPSS) с учётом степени когнитивных нарушений. Для реализации поставленной цели сформулированы задачи: 1. Сравнить валидность шкалы опросника VPSS в сравнении с IPSS. 2. Провести анализ объ­ективности заполнения пациентами опросников VPSS и IPSS, в зависимости от когнитивного статуса и его нарушений. 3. Оценить адекватность по­нимания пациентами вопросов, представленных в опроснике IPSS в связи с когнитивным статусом респондентов.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 56 мужчин жителей Забайкальского края в возрасте 53 - 85 лет (средний возраст — 64,82 года). Критерия­ми отбора в группы исследования были возраст мужчин старше 50 лет, наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутствие онкологических за­болеваний органов мочевыделительной системы. Предварительно все респонденты тестированы с помощью Монреальской шкалы оценки когнитив­ных функций (тест МоСа). Обследуемые дважды заполняли анкету IPSS: сначала самостоятельно (IPSSl), затем при участии врача (IPSS2). Также, всех пациентов анкетировали по опроснику визуаль­ной оценки симптомов заболеваний простаты (VPSS). Для анализа качества жизни анкетируемых мужчин использовали шкалу QoL.

Статистическую обработку полученных дан­ных проводили с помощью программного обеспе­чения Statistica 8.0. при статистической обработке осуществляли попарное сравнение исследуемых групп с использованием непараметрического кри­терия Манна-Уитни, критическим уровнем значи­мости принимали значение р < 0,05.

Результаты

По итогам анкетирования респондентов (тест MoCa) определены 3 группы исследуемых: I — мужчины с 0 - 20 баллами (деменция) по тесту MoCa (n = 17), II — 21 - 25 баллов (когнитивные нарушения) (n = 24), III группа — 26 - 30 баллов (нет когнитивных нарушений) (n = 16). Средний возраст респондентов I, II и III групп составил 68,1; 63,2; 63,0 лет, соответственно.

У больных I группы после анкетирования по опроснику VPSS выявлено, что в 11,76% (n = 2) случаев наблюдалась лёгкая степень выраженно­сти СНМП, в 76,47% (n = 13) случаев — умеренная и в 11,76% (n = 2) случаев — тяжёлая (рис. 2).

Рисунок 2. Степени выраженности СНМП по опросникам VPSS, IPSS₁, IPSS₂ в I группе
Figure 2. Severity of LUTS according to VPSS, IPSS₁, IPSS₂ questionnaires in group I

По результатам самостоятельного запол­нения опросника IPSS_l выявлено, что в 17,65% (n = 3) случаев диагностировалась лёгкая степень СНМП, умеренная степень — в 29,41% (n = 5) слу­чаев. В остальных 52,94% (n = 9) случаев опре­делена тяжёлая степень выраженности наруше­ний (рис. 2). После заполнения опросника IPSS2 у 17,65% (n = 3) пациентов определена лёгкая сте­пень выраженности СНМП, в 64,71% (n = 11) — умеренная, в остальных 17,65% (n = 3) — тяжёлая степень выраженности (рис. 3).

Рисунок 3. Сравнение результатов опросников IPSS₁ / IPSS₂, VPSS / IPSS₁, VPSS / IPSS₂ в I группе
Figure 3. Comparison of the results of the questionnaires IPSS₁ / IPSS₂, VPSS / IPSS₁, VPSS / IPSS₂  in group I

Различия результатов оценки нарушений мочеиспускания, полученных при заполнении опросников IPSS_l c IPSS₂, составили 76,47% (п = 13) случаев (рис. 3).

При сравнении результатов опросников VPSS / IPSS_l в 64,71% (п = 11) случаев степень тя­жести СНМП не совпадала (рис. 3). При аналогич­ной оценке результатов ответов VPSS / IPSS₂ раз­личия составили 29,41%.

Анализ результатов опросника IPSS, заполнен­ного самостоятельно и совместно с лечащим вра­чом, продемонстрировал статистически значимые различия (р < 0,05). Скорее всего, это свидетель­ствует о неполном понимании сути вопросов боль­ными при самостоятельном заполнении анкеты.

При оценке различий результатов ответов по симптомам накопления с тремя вариантами опросников после использования VPSS (в срав­нении с IPSSi₁, IPSS₂) отмечена статистически зна­чимая разница (р < 0,05). Значимых различий в отношении симптомов опорожнения не было (р > 0,05).

Во II группе (признаки когнитивных наруше­ний) при анкетировании VPSS лёгкая и умеренная степени СНМП отмечены в 29,17% (n = 7) и в 70,83% (n = 17) случаев соответственно. Тяжё­лой степени нарушений среди анкетируемых не было (рис. 4).

Рисунок 4. Степени выраженности СНМП по опроснику VPSS, IPSS₁, IPSS₂ во II группе
Figure 4. The severity of LUTS according to the VPSS, IPSS₁, IPSS₂ questionnaires in group II

После самостоятельного заполнения опрос­ника IPSS₁ тяжёлая и умеренная степени СНМП отмечены в 29,17% (n = 7) и в 20,83% (n = 5) слу­чаев соответственно. У остальных 50% (n = 12) респондентов констатирована лёгкая степень на­рушений (рис. 4). После заполнения опросника с врачом (IPSS₂) данные распределились так: лёг­кая, средняя и тяжёлая степени СНМП определе­ны в 33,33% (n = 8), 62,50% (n = 15) и 4,17% (n = 1) случаев соответственно.

При сравнении результатов IPSSi₁ / IPSS₂ вы­явлено несовпадение по числу баллов в 58,33% (n = 14) случаев (рис. 5).

Рисунок 5. Сравнение результатов опросников IPSS₁ / IPSS₂, VPSS / IPSS₁, VPSS / IPSS₂ во II группе
Figure 5. Comparison of the results of the questionnaires IPSS₁ / IPSS₂, VPSS / IPSS₁, VPSS / IPSS₂ in group II

Сравнимые результаты (50%) получены по ан­кетам VPSS / IPSS₁, что говорит о сложностях ан­кетирования пациентов без посторонней помо­щи; совпадение данных VPSS / IPSS₂ — в 79,17% (n = 24) случаях (рис. 5).

При оценке расхождений IPSS₁ / IPSS₂ во II группе выявлены статистически значимые разли­чия (р < 0,05). При сравнении итогов опроса по трём шкалам установлены результаты, аналогич­ные с I группой (р < 0,05). При отдельном срав­нении симптомов накопления и опорожнения VPSS, с IPSS₁, IPSS₂ статистически значимых раз­личий не было (р > 0,05). Симптомы накопления/ опорожнения при заполнении IPSS₁ / IPSS₂, а так­же результаты по шкалам качества жизни стати­стически не различались (р > 0,05).

В III группе (n = 16) после анкетирования VPSS в 75% (n = 12) случаев преобладала умеренная степень выраженности СНМП, в 25% (п = 4) — лёгкая степень. Тяжёлой степени нарушений мо­чеиспускания не было (рис. 6).

Рисунок 6. Степени выраженности СНМП по опросникам VPSS, IPSS₁, IPSS₂ в III группе
Figure 6. The severity of LUTS according to VPSS, IPSS₁, IPSS₂ questionnaires in III group

При самостоятельном заполнении валидного опросника (IPSS₁ в 56,25% (n = 9) случаев преобла­дала умеренная, в 31,25% (n = 5) — лёгкая, в 12,50% (n = 2) — тяжёлая степень нарушений мочеиспу­скания (рис. 5). После заполнения анкеты с врачом умеренная и лёгкая степени нарушений отмечены в 68,75% (n = 11) и в 31,25% (n = 5), соответственно. Тяжёлую степень СНМП не отмечали (рис. 6).

Как представлено на рисунке 7, при сопостав­лении IPSS₁ / IPSS₂ в 12,50% (n = 2) случаев отме­чены расхождения результатов оценки степени СНМП. Различия по оценке VPSS / IPSS₁ составили 25% (n = 4), по VPSS / IPSS₂ — 12,50% (n = 2) (рис. 7).

Рисунок 7. Сравнение результатов опросников IPSS₁ / IPSS₂, VPSS / IPSS₁, VPSS / IPSS₂ в III группе
Figure 7. Comparison of the results of questionnaires IPSS₁ / IPSS₂, VPSS / IPSS₁, VPSS / IPSS₂ in group III

При сравнении результатов опросника IPSS, заполненного самостоятельно и вместе с помощ­ником, в третьей группе пациентов статистически значимых различий не выявлено. Различия уров­ней признаков по результатам опросников VPSS c IPSS₁ и IPSS₂ были статистически недостоверны (р > 0,05). При оценке результатов по шкалам ка­чества жизни, статистически значимых различий во всех группах не выявлено (р > 0,05).

Обсуждение

Симптомы нижних мочевыводящих путей в совокупности представляют собой достаточно частое проявление среди мужчин, особенно в пожилом возрасте. Известно, что проявления СНМП в значительной степени влияют на повсед­невную жизнь пациентов.

Регламентированы стандартные инструмен­ты для оценки мнения пациентов о степени тя­жести нарушений мочеиспускания, в частности наиболее используемая международная шкала симптомов простаты. Несмотря на популярность данного опросника у медицинских специалистов урологического профиля, данные о частоте про­явлений отдельных симптомов у пациентов с ги­перплазией предстательной железы немногочис­ленны. Опросник отражает лишь субъективные суждения о выраженности СНМП, что во многом различается с объективной оценкой клинической ситуации и не позволяет специалисту быть объ­ективным [11].

Восприятие пациентами своего патологи­ческого состояния во многом определяется их культурными, религиозными и ментальными особенностями. Вопросы влияния ментального статуса пациента на особенности заполнения опросника нарушений мочеиспускания изуче­ны в работах прошлых лет. Так, в 2012 году M. Rom et al. отмечали важность учета ментальных изменений у пациентов с СНМП, для характери­стики которых использовали известную шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI) [12]. подобная зависимость была отмечена и другими учеными.

В 2015 году доложены итоги популяционно­го исследования по анкетированию пациентов с СНМП с использованием IPSS и корейской версии шкалы депрессии Центра эпидемиоло­гических исследований (CES-D-K), с пороговой оценкой выраженной депрессии свыше 16 бал­лов [13]. Выявлена положительная корреляция между депрессивными симптомами, тяжестью СНМП (p < 0,001). В результате было сделано заключение о том, что тяжесть СНМП, как пра­вило, сопутствует риску депрессии, в сравне­нии со случаями более легких нарушений мо­чеиспускания. В последующих исследованиях гипотеза о взаимосвязи периодов депрессии с выраженностью нарушений мочеиспускания у мужчин пожилого возраста получила дополни­тельное подтверждение в работах учёных Юж­ной Кореи [14] и Тайваня [15].

Адекватность восприятия престарелым па­циентом клинической симптоматики, обуслов­ленной СНМП, признана важным показателем [16]. Удовлетворённость пациентов проведён­ным курсом лечения и динамикой клинической симптоматики, признаётся важными состав­ляющими эффективности, выбранной врачом тактики и даже выбранного метода операции. Эти показатели позволяют руководителям ме­дицинских организаций, фармацевтических компаний и разработчикам клинических реко­мендаций наиболее адекватно оценивать ка­чество медицинской помощи с учётом ожида­ний и предпочтений пациентов.

По мере того, как расширяется спектр вари­антов лечения, оценка восприятия валидных шкал пожилым мужчиной с наличием сопут­ствующей патологии, естественным страхом возрастных заболеваний и наступления смер­ти представляется актуальным направлением. При этом качественное междисциплинарное взаимодействие врача-уролога и врача-психиатра (или психоаналитика) у мужчин с нару­шением мочеиспускания, приобретает особую роль.

В отечественной медицинской литерату­ре подобным вопросам в условиях контроля СНМП у мужчин пожилого возраста внимание уделяется крайне редко. В клинической прак­тике направления уролого-психиатрического (или «психо-урологического») взаимодействия развиты преимущественно в области наруше­ний мужской сексуальной сферы. Это побудило авторов развить тему клинической оценки ре­зультатов анкетирования возрастных мужчин, и подобные исследования стоит продолжать

Выводы

1. При заполнении опросника VPSS у мужчин с деменцией выявлено достоверно максималь­ное числом совпадений степени выраженности СНМП с опросником IPSS, заполненным при уча­стии лечащего врача, что, возможно, является свидетельством сложности понимания вопросов оценки тяжести СНМП данной категорией боль­ных.
2. Несовпадение степени тяжести наруше­ний мочеиспускания у пациентов, включенных в исследование, свидетельствует о недостаточно полном понимании поставленных клиницистом вопросов, что может привести к избыточной оценке выраженности СНМП, что в свою очередь может негативно сказаться на выборе лечебной тактики.
3. У мужчин без когнитивных нарушений могут в одинаково равной мере использовать­ся опросники VPSS и Частота несовпадения степени выраженности СНМП у респондентов этой группы является минимальной, что свиде­тельствует об адекватном уровне понимания предлагаемых вопросов.

Можно полагать, что применение опросника визуальной оценки симптомов заболеваний про­статы (VPSS) наиболее целесообразно у мужчин с когнитивными нарушениями и с клинической картиной деменции. Оценка качества жизни пациентов с нарушенным мочеиспусканием не определяется когнитивным статусом пациента и, вероятно, нуждается в дополнительном междис­циплинарном изучении.