Эффективность контактной антеградной электроимпульсной литотрипсии в лечении камней почек

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) в России в настоящее время является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. За 10 лет, с 2005 по 2016 год, за­болеваемость МКБ выросла на 34,1% [1]. Мно­жество методик лечения камней почек доступны в настоящее время. В зависимости от размера конкремента, места его расположения, формы и других особенностей делается выбор лечения с учётом показаний и клинических рекомендаций [2][3]. Всё большее применение находит антеградная электроимпульсная литотрипсия (ЭИЛТ) при крупных камнях почки и верхней трети мо­четочника, позволяющая сократить время опе­рации и продолжительность послеоперацион­ного периода, снизить периоперационный риск в сравнении с открытыми операциями, дистан­ционным дроблением камней, ретроградными вмешательствами [4][5].

Целью исследования явилось определение эффективности антеградной электроимпульсной литотрипсии у пациентов с камнями почек.

Материалы и методы

Объектом исследования явились 229 па­циентов с камнями почек. Средний возраст — 54,34 ± 2,9 года, диапазон — от 24 лет до 81 года. По половому признаку преобладали женщины — 137 (59,8%), пациентов мужского пола — 92 (40,2%) человека. Все пациенты, включённые в исследование, госпитализированы в плано­вом порядке. При наличии хронического вос­палительного процесса обязательным условием включения являлось отсутствие его обострения. В число исследуемых вошли больные, анамнез которых был отягощён ранее проведёнными операциями по поводу мочекаменной болезни, а также обследованные пациенты с камнями почек под амбулаторным наблюдением поли­клиник.

Для проведения фрагментации камней почки применяли аппарат электроимпульсной литотрипсии «Уролит 105М» [6], использовали стан­дартный набор аппаратуры и инструментария для проведения операций на почке антеградным доступом: видеостойка, ирригационная система для подачи жидкости, нефроскопы диаметром от 18 до 24 Fr, гибкий пиелоскоп и гибкий цисто­скоп. Для осуществления доступа в полостную систему почки применяли ультразвуковой аппа­рат и мобильную С-дугу. Пациент располагался на рентгенпроницаемом операционном столе. При конкрементах высокой плотности применя­ли дополнительно лазер Calculase II (Storz, Гер­мания). Диаметр зонда — 600 мкм, энергия — 1,2 Дж, частота — 8 Гц, мощность — 9,6 Вт.

Оперативное вмешательство проводили под проводниковой анестезией, при наличии проти­вопоказаний прибегали к эндотрахеальному нар­козу. В литотомическом положении устанавлива­ли мочеточниковый катетер в почку для подачи контрастного вещества и ирригационной жидко­сти. Далее в положении на животе или в положе­нии «Вальдивиа» под контролем УЗ-наведения и рентгеноскопии осуществляли доступ в по­лостную систему почки через нижнюю чашечку, обязательным условием было установка страхо­вой струны. Бужирование пункционного канала проводили одномоментно пластиковым бужом с дальнейшей установкой амплац-трубки. Исполь­зовали стандартные нефроскопы. После визуа­лизации конкремента в полостной системе почки проводили дробление конкремента посредством зонда электроимпульсного литотриптора, при необходимости дробление комбинировали с лазерной энергией (отсутствие растрескивания камня спустя 100 импульсов ЭИЛТ). Электриче­ский импульс высокой мощности через головку зонда контактно подводили к камню. Фрагмен­ты эвакуировали током жидкости или щипцами под визуальным контролем. Проводили ревизию полостной системы почки на наличие отломков с помощью гибкого эндоскопа. Операцию завер­шали установкой нефростомы на 1 - 2 суток.

Критерии включения в исследование:

• пациенты обоих полов в возрасте > 18 лет;
• наличие одного и более конкрементов ло­ханки, чашечки, лоханочно-мочеточнико­вого сегмента, в том числе и коралловид­ной формы;
• камни размером > 10 мм, приводящие или не приводящие к нарушению уродинамики;
• камни менее < 10 мм, приводящие к нару­шению уродинамики (вклиненный камень ЛМС, вклиненный камень шейки чашечки), отсутствие эффекта при других методах ле­чения;
• камни, вызывающие клинические прояв­ления, при отсутствии обострения воспали­тельного процесса.

Критерии исключения из исследования:

• размер камня < 10 мм, не приводящий к на­рушению уродинамики;
• острое воспаление почки;
• стриктура мочеточника;
• противопоказания к проведению операции и/или наркоза.

После лечения пациент оставался под наблю­дением в течение 6 месяцев, что позволяло оце­нить частот/ осложнений, сроки реабилитации, отследить повторное формирование камней. Данные, полученные в результате проведённых исследований, были распределены по группам. На основании результатов проведена оценка эф­фективности метода электроимпульсной литотрипсии антеградным доступом.

Статистическую обработку и анализ прово­дили в пакете программ STATISTICA 8.0 и Excel 2016. Статистическая модель включала следую­щие этапы анализа: общие описательные стати­стики основных шкал и подвыборок; анализ шкал на нормальность распределения по D-критерию Колмогорова-Смирнова и W-критерий Шапиро-Уилка; сравнение двух групп операций по кри­терию U-критерий Манна-Уитни и H-Критерий Краскела-Уоллиса; анализ сопряжённости между всеми качественными номинальными шкалами по критерию Пирсона Хи-квадрат.

Результаты

Результат воздействия электроимпульсной энергии на конкремент был распределён по груп­пам (рис. 1): первая группа, в которой достигнута полная фрагментация камня путём ЭИЛТ с после­дующей беспрепятственной литоэкстракцией — 174 (76%) пациента. Вторая группа — 51 (22,3%) пациент, у которых также эффективно проведено дробление, но совместно с электроимпульсной трипсией применили лазерную энергию, что было обусловлено высокой плотностью камня. К третьей 3 (1,3%) и четвертой 1 (0,4%) группам, где камень был частично фрагментирован камень или не фрагментирован соответственно, отнесе­ны пациенты, у которых возникли осложнения, и данным пациентам выполнена конверсия. Таким образом, суммарная эффективность перкутанно­го подхода достигла 98,3%.

Рисунок 1. Исход электроимпульсной литотрипсии в зависимости от количества применённых импульсов
Figure 1. Electro-pulse lithotripsy outcomes depending on the number of applied impulses

На рисунке 1 показана зависимость шка­лы «количество импульсов» от шкалы «исход ИЭЛТ» (Kruskal-Wallis test: H (3, N = 228) =23,99; p = 0,0001; Bonferroni correction: 0.05/4 = 0,0125). В комбинации с лазерным воздействием коли­чество импульсов больше, чем при полной и ча­стичной фрагментации ЭИЛТ.

На результат фрагментации конкремента, длительность оперативного пособия, соответ­ственно риски возникновения осложнений и общий результат лечения оказывала влияние плотность камня. Рисунок 2 показывает статисти­чески значимую зависимость шкалы «Плотность камня по МСКТ» от признака «исход (результат) ЭИЛТ» (Kruskal-Wallis test: H (2, N = 125) = 6,0089; p = 0,0496; Bonferroni correction: 0,05/3 = 0,017). Достигнутый уровень значимости округлён до 0,05, то есть гипотеза таким образом не под­тверждается, а с поправкой Бонферрони уровень значимости для 3-х групп должен быть ещё мень­ше - 0,017. Однако если не округлять достигну­тый уровень значимости, то можно наблюдать связь между плотностью камня и результатом ЭИЛТ. Наименьшая плотность камней была вы­явлена в группе, где проведена полная фрагмен­тация с помощью электроимпульсного аппарата, плотность камня варьировала от 350 до 1780 HU, при этом большая часть пациентов в этой группе оказалась в диапазоне 600 - 1380 HU, а средняя плотность камня составила 1053 HU. Наибольшее количество плотных камней выявлено в группе - комбинация ЭИЛТ и лазерной энергии, плот­ность от 480 до 1650 HU, большая часть камней в диапазоне с плотностью 950 - 1500 HU, средняя плотность в данной группе - 1342,5 HU. Также на графике отмечена группа пациентов в количе­стве 3 человек с конкрементами почек, которые не удалось полностью разрушить электроим­пульсной энергией, их плотность варьировалась от 1030 до 1600 HU, средняя - 1310 HU.

Рисунок 2. Распределение пациентов по результату дробления конкрементов в зависимости от их плотности по мультиспиральной компьютерной томографии
Figure 2. Distribution of patients based on stones degradation results depending on stones` density according to MSCT (multislice computed tomography)

Следует отметить, что не всегда истинная плотность камня и плотность камня, определен­ная по мультиспиральной компьютерной томо­графии (МСКТ), совпадают. Полностью ориенти­роваться на полученные результаты не стоит, как и на результаты исследования камня по химиче­скому составу [7]. Истинная плотность камня за­висит во многом и от кристаллической решётки, исследование которой до операции провести невозможно. Как следствие, мы не можем быть наверняка уверены на сколько легко и быстро бу­дет разрушен камень, это очень важный момент, который мы должны учитывать при дроблении.

Не всем больным перкутанным доступом удалось полностью удалить камень в один этап, количество пациентов, которым выполнено по­вторное оперативное вмешательство составило 23 из 225, исключены 4 пациента, которым вы­полнены открытые оперативные вмешатель­ства. Данная группа пациентов представлена на рисунке 3, который показывает статистически значимую зависимость шкалы «Плотность кам­ня по МСКТ» от признака «Исход операции», при этом статистически значимой зависимости не обнаружено. (Kruskal-Wallis test: H (1, n = 125) = 0,564; p = 0,45). Плотность камней не повлияла на результат операции, так как большинство вы­сокоплотных камней были фрагментированы и удалены. При этом камни с меньшей плотностью были удалены частично и это зависело от многих факторов: анатомии полостной системы, интен­сивности кровотечения во время операции, тех­нической оснащённости, даже от эффективности анестезиологического пособия.

Рисунок 3. Зависимость результата операции от плотности камня по мультиспиральной компьютерной томографии
Figure 3. Operation results depending on stones` density according to MSCT (multislice computed tomography)

Количество вмешательств с применением только электроимпульсной энергии составило 174 (76%), при совместном применении электро­импульсного и лазерного литотрипторов пол­ное излечение от камня за один этап составило 202 (88,2%) пациента, у 23 (10,05%) больных кам­ни были фрагментированы и удалены частично. Если учесть количество повторно выполненных вмешательств, то конечная эффективность соста­вила 98,25% случаев.

Размер камня не влиял на исход операции (табл. 1). Одинаково хорошие результаты полу­чены у больных с камнями почек различного раз­мера за одну операцию с помощью электроим­пульсного и лазерного литотрипторов. Частичное удаление камня связано с высокой плотностью камней, анатомическими особенностями, по­следствиями ранее проведённых вмешательств.

В исследовании наблюдали 32 осложнения после операций, 4 из которых закончились кон­версией. У всех пациентов, которым было вы­полнено открытое оперативное лечение, наблю­далось кровотечение во время эндоскопической операции, данные пациенты пролечены в пер­вый год освоения и совершенствования техники оперативного пособия, подбора режимов работы электроимпульсного литотриптора. На фоне дро­бления с помощью ЭИЛТ у 196 (85,6%) пациентов осложнения отсутствовали, у 12 (5,2%) пациентов выявлено кровотечение, в 11 (4,8%) случаях имел место острый пиелонефрит, у 7 (3%) - миграция фрагмента конкремента, в 3 (1,3%) случаях пер­форация стенки чашечно-лоханочной системы.

Обсуждение

Результаты исследований оценены в совокуп­ности по нескольким параметрам и распределе­ны на 3 основные группы: положительный ре­зультат, без перемен и отрицательный результат.

В группу пациентов с положительным резуль­татом входят больные, которых удалось изба­вить от камней и их фрагментов в один этап — отличный результат; хороший результат это —

а) камень фрагментирован, удалён частично;

б) операция по удалению камня проведена в два этапа и более; в) во время и после вмешательств отмечены осложнения (кровотечение, острый пиелонефрит, перфорация полостной системы), при этом камень удалось удалить.

Группа пациентов без изменений — пациен­ты, которым не удалось удалить камень эндоско­пическим способом.

Группа пациентов с отрицательным резуль­татом — больные, у которых в результате опера­тивного вмешательства развились осложнения, а в дальнейшем возникла необходимость в откры­том оперативном пособии (конверсия), тяжёлые осложнения, приведшие к инвалидности (табл. 2).

При электроимпульсной контактная литотрипсия (КЛТ), по данным нашего исследования, по­требность во вторичных вмешательствах была не высока (10,05%), и все они, включая повторную эндоскопическую операцию дробления, при не­обходимости могли быть проведены в течение одних суток. Достаточно высокая эффективность перкутанной электроимпульсной КЛТ в почке была связана с тем, что мы использовали максимальные режимы работы аппарата. При увеличении энергии в импульсе и частоты следования импульсов эф­фективность ЭИ-дробления повышается, при этом стенка лоханки достаточно устойчива к контактно­му ЭИ-воздействию. Это позволило нам рассчиты­вать на высокую безопасность электроимпульсной КЛТ при лечении конкрементов почки.

Частота послеоперационных осложнений у больных с конкрементами почек, в целом, - 14,3%, из них 4,8% — острое воспаление в после­операционном периоде, 5,2% — интраопераци­онное кровотечение, 1,3% — перфорация стенки лоханки, 3% — миграция конкремента или его фрагмента. Это было обусловлено, с нашей точ­ки зрения, высокой частотой осложнённых форм МКБ почек до дробления, крупными размерами конкрементов и фрагментов, на которые их уда­валось раздробить. Вместе с тем, частота разви­тия пиелонефрита и сепсиса после электроим­пульсной КЛТ, в целом, оказалась сопоставима с результатами сторонних исследований, обоб­щающих сведения о подобных осложнениях для дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной литотрипсии и чрескожной нефролитотрипсии [8][9][10][11][12][13].

Заключение

Основными положительными сторонами антеградного электроимпульсного метода литотрипсии в лечении камней почек являются: вы­сокая эффективность (76%) при камнях почек различного диаметра, формы, плотности и воз­можность сочетания с лазерной энергией. При этом суммарная эффективность достигает 98,3%. Универсальность является преимуществом пред­лагаемого подхода к лечению камней почек.

Мы считаем, что при лечении мочекаменной болезни необходимо иметь возможность ис­пользовать все методы: консервативные, дистан­ционную литотрипсию, контактные ретроград­ные и антеградные операции (с применением различных видов энергий), лапароскопические, открытые оперативные вмешательства. Тактика должна определяться с учётом индивидуальных особенностей пациента и особенностей его МКБ.