Туберкулёз мочевой системы в структуре всех форм и локализаций туберкулёза у детей дошкольного и младшего школьного возраста

Введение

Туберкулёз может поражать любые орга­ны и системы человеческого организма, при этом чаще всего имеет место ту­беркулёз органов дыхания [1, 2], который легче диагностировать с учётом возможностей лучево­го исследования [3, 4]. Внелёгочный туберкулёз относится к сложно диагностируемым [5, 6, 7], в том числе из-за отсутствия доступного скри­нингового исследования среди широких слоёв населения [7, 8, 9]. При этом именно внелёгоч­ный туберкулёз из-за отсутствия своевременно­го выявления может приводить к утрате органа или его функции и иметь инвалидизирующие по­следствия [10, 11, 12]. Мочеполовой туберкулёз не является исключением [11, 13, 14]. Для совер­шенствования его диагностики у детей представ­ляет интерес определение его доли в структуре всех локализаций туберкулёза за длительный пе­риод наблюдения.

Заболеваемость туберкулёзом детей являет­ся индикатором заболеваемости туберкулёзом взрослых [15, 16]. Дети дошкольного (от 4 до 6 лет) и младшего школьного возрастов (от 7 до 11 лет) чаще инфицируются микобактерией тубер­кулёза (МБТ), чаще заболевают туберкулёзом, что связано с расширением контактов, посеще­нием детских дошкольных и школьных учрежде­ний [17, 18]. Оценка частоты развития отдельных локализаций внелёгочного туберкулёза в данных возрастных группах может позволить расширить представления по его патогенезу, и сформиро­вать соответствующую информированность у врачей первичного звена здравоохранения и специализированных служб.

Цель исследования: выделение мочевого ту­беркулёза в структуре всех форм и локализаций туберкулёза у детей дошкольного и младшего школьного возраста для определения значимо­сти и совершенствования диагностики данной локализации туберкулёза.

Материалы и методы

Проведено когортное сравнительное иссле­дование, в которое включено 303 ребёнка в воз­расте от 4-х до 6-и лет и 306 детей в возрасте от 7-и до 11-и лет, переболевших туберкулёзом и госпитализированных в детский стационар про­тивотуберкулёзной службы Омской области за период с 2000 по 2018 годы. Полученные в ходе исследования данные статистически обрабо­таны с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office 2007», Biostat 2009. Различия между группами определялись с использовани­ем критерия  χ². Гипотеза об отсутствии статисти­чески значимого влияния фактора отвергалась при р > 0,05.

Результаты

Структура клинических форм туберкулёза у де­тей дошкольного (4 - 6 лет) и младшего школьно­го возрастов (7 - 11 лет) представлена в таблице.

В подавляющем большинстве случаев был диагностирован туберкулёз органов дыхания (94,7% и 89,9%; р < 0,05), при этом основными методами постановки диагноза служили клини­ческие, лучевые и кожные иммунологические те­сты, что является общепринятым [4, 15], а бакте­риологическое подтверждение имели лишь 6,3% и 3,6% (р > 0,05) детей в двух возрастных группах.

В структуре туберкулёза органов дыхания преобладал туберкулёз внутригрудных лимфати­ческих узлов (85,7% и 75,3%; р < 0,05), что соответ­ствует патогенетическим особенностям развития первичного туберкулёза [17]. Неблагоприятные тенденции эпидемической ситуации на террито­рии региона [1, 2] и раннее инфицирование детей микобактериями туберкулёза (МБТ) были под­тверждены выявлением вторичного туберкулёза в виде его инфильтративной формы у двоих де­тей (0,7%). Первичный туберкулёзный комплекс, являющийся первичной формой туберкулёза по патогенезу [17], достоверно чаще был выявлен у детей младшего школьного возраста (23,3%), чем у дошкольников (13,2%; р < 0,05), что в усло­виях неблагоприятной эпидемической ситуации, сохраняющейся на территории региона до 2014 года [1], должно было настораживать в плане со­крытия за этими диагнозами инфильтративного туберкулёза или осложнённого течения туберку­лёза внутригрудных лимфатических узлов.

Частота регистрации изолированных внелё­гочных форм туберкулёза была невысокой - 1,3% и 5,6% (р < 0,05), при этом часто имело ме­сто бактериологическое подтверждение диагно­за (25% и 35,3%; р > 0,05). Большая часть выяв­ленных случаев изолированного внелёгочного туберкулёза приходилась на туберкулёз мочевой системы - 50% и 64,7% (р > 0,05). Среди все ло­кализаций изолированного внелёгочного тубер­кулёза бактериовыделение зафиксировано толь­ко при туберкулёзе мочевой системы.

Генерализованным туберкулёзом у детей по патогенезу считается диссеминированный туберкулёз и менингоэнцефалит (гематогенная генерализация из поражённых туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов), а также сочетание туберкулёза органов дыхания и внелё­гочного туберкулёза [17]. Генерализации тубер­кулёза редко встречаются у детей дошкольного и раннего школьного возраста, в отличие от де­тей раннего возраста (от 0 до 3 лет), что связано с особенностями функционирования иммунной системы и достаточной иммунологической ре­зистентностью [15, 16, 17]. Это подтверждается результатами нашего исследования: в группах сравнения генерализация туберкулёзного про­цесса отмечена в 4,0% и 4,6% случаев (р > 0,05). При генерализованном туберкулёзе в подавляю­щем большинстве случаев был обнаружен возбу­дитель в исследуемом материале (83,3 и 85,7%; р > 0,05). Большинство случаев генерализованно­го туберкулёза у детей от 4 до 11 лет пришлось на сочетание первичных форм туберкулёза, пре­имущественно ТВЛУ, и в одном случае ПТК, с туберкулёзом мочевой системы (83,3% и 85,7%; р > 0,05). Именно эти случаи сочетаний были под­тверждены бактериологически, обнаружением МБТ в моче методом посева на плотные пита­тельные среды.

Обсуждение

Описаны три случая туберкулёза почек у детей [19]. У девочки 11-и лет, которая ранее перенес­ла туберкулёз лёгких, в течение 10 дней наблю­далась боль в боку и лихорадка. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография с контрастным усилением позволили предполо­жить острый очаговый пиелонефрит. Учитывая анамнез, мочу исследовали на Mycobacterium tuberculosis; патоген был идентифицирован ми­кробиологически. Стандартная противотуберку­лёзная химиотерапия оказала быстрый положи­тельный эффект. Данный случай демонстрирует высокую настороженность специалистов, изуче­ние ими эпидемического анамнеза, что позво­лило диагностировать заболевание вовремя. В другом наблюдении у 13-летнего мальчика держалась лихорадка, повторялись эпизоды макрогематурии, дизурии. Кроме того, у него были обнаружены увеличенные шейные лим­фатические узлы. Учитывая два локуса инфекци­онно-воспалительного процесса, заподозрили туберкулёз. Проба Манту была гиперэргической. Рентгенограмма грудной клетки показа­ла увеличение внутригрудных лимфатических узлов корня правого лёгкого, а ультразвуковое исследование (УЗИ) выявило признаки остро­го пиелонефрита. Туберкулёзный лимфаденит был диагностирован с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии шейных лимфати­ческих узлов. В анализах мочи присутствовало большое количество лейкоцитов и эритроцитов, однако микобактериурия обнаружена не была. Тем не менее, пациенту выставили диагноз: ту­беркулёз периферических лимфоузлов, тубер­кулёз шейных лимфоузлов, туберкулёз почек, и начали комплексную противотуберкулёзную хи­миотерапию. В течение первого же месяца нор­мализовалась температура тела, прекратилась пиурия, гематурия и дизурия, отмечена положи­тельная динамика по УЗИ. В ещё одном наблю­дении описывают историю 6-летнего мальчика, у которого был выявлен туберкулёз лёгких в 2-летнем возрасте. По семейным обстоятель­ствам курс противотуберкулёзной химиотера­пии не был завершён. Родители обратились к врачу, поскольку ребёнок жаловался на силь­ную боль в поясничной области; у него было учащённое болезненное мочеиспускание. Рент­генограмма грудной клетки выявила лимфаденопатию средостения, а компьютерная томо­графия (КТ) головы обнаружила туберкулёзную гранулёму мозга. КТ брюшной полости показала увеличенную левую почку с абсцессом в верх­нем полюсе (фактически - каверна) и кальци­фикацию паренхимы. Тонкоигольная биопсия шейных лимфатических узлов подтвердила диа­гноз диссеминированного туберкулёза, включа­ющего туберкулёз почек. Несмотря на рецидив туберкулёза, ограничились 8-месячным курсом терапии. При контрольном обследовании через пятнадцать месяцев пиурия и дизурия сохраня­лись. КТ теперь продемонстрировала грубый ги­дронефроз слева, отсутствие её функции. Была выполнена нефрэктомия, гистологически обна­ружен активный туберкулёз. Шесть месяцев спу­стя он был здоров [19]. Предлагают у пациентов с симптомами инфекции мочевыводящих путей, но со стерильной мочой, которые не реагируют на антибиотики или имеют признаки туберку­лёза другой локализации, внимательно рассмо­треть возможность туберкулёза почек [20].

Урогенитальный туберкулёз обычно разви­вается из-за реактивации очагов в мочеполовых путях после латентного периода после началь­ной инфекции. Урогенитальный туберкулёз у детей не имеет патогномоничных клинических признаков, что приводит к игнорированию или неправильной диагностике этого клинического состояния [21].

Важность изучения семейного эпидемиче­ского анамнеза подчёркивает следующие наблю­дение. 13-летний мальчик поступил в больницу с высокой температурой, сильным сухим кашлем, болью в боку и болезненным мочеиспусканием. Лучевые методы диагностики выявили 8-милли­метровый камень в почке, и клинические данные первоначально были интерпретированы как нефролитиаз. Тем не менее, из-за атипичной кли­нической картины почечнокаменной болезни были проведены дополнительные исследова­ния на предмет возможного туберкулёза. Тест QuantiFERON®-TB Gold Plus был положительным, а проба Манту - гиперэргической, что подтвер­дило инфицирование Mycobacterium tuberculosis (Mtb). Хотя на обзорной рентгенограмме орга­нов грудной клетки патологических изменений не обнаружено, КТ грудной клетки выявила каль­цинированные внутригрудные лимфатические узлы. Рост Mtb был получен из образцов мочи и бронхиального аспирата, что позволило устано­вить диагноз: туберкулёз внутригрудного лим­фатического узла, туберкулёз почек. Детальное изучение эпидемического статуса показало, что у отца ребёнка был диагностирован туберкулёз, когда ребёнку был 1 год. Генотипирование изолятов Mtb ребёнка и его отца подтвердили эпи­демиологическую связь и указали на латентный период заражения у ребёнка.

Это клиническое наблюдение подтвердило реактивацию туберкулёза из кальцифицирован­ных поражений у подростков после 12 лет покоя, продемонстрировало отсутствие микроэволюци­онных изменений в геноме Mtb в течение латент­ного периода и доказало важность надлежащей оценки и лечения для предотвращения прогрес­сирование туберкулёзной инфекции в активную форму туберкулёза [21].

Заключение

У детей дошкольного (4 - 6 лет) и младшего школьного возрастов (7 - 11 лет) за период на­блюдения с 2000 по 2018 годы наиболее часто диагностировали туберкулёз органов дыхания, в виде первичной формы туберкулёза, поража­ющей внутригрудные лимфатические узлы. Доля изолированного внелёгочного туберкулёза была ничтожной, большей у детей младшего школь­ного возраста. Ведущей локализацией в струк­туре изолированного внелёгочного туберкулёза оказался туберкулёз мочевой системы, который подтверждался обнаружением возбудителя в ис­следуемом материале значительно чаще, чем туберкулёз органов дыхания. Генерализации (со­четания) туберкулёзного процесса у дошкольни­ков и младших школьников встречались нечасто, но их доля оказалась выше доли изолированного внелёгочного туберкулёза. Подавляющее боль­шинство всех случаев генерализации туберкулёза у детей от 4 до 11 лет пришлось на сочетание ту­беркулёза внутригрудных лимфатических узлов и туберкулёза мочевой системы, который был под­тверждён обнаружением МБТ в посевах мочи.

Таки образом, специалистам первичного звена здравоохранения и специализированной урологической службы следует учитывать воз­можность поражения почек туберкулёзом, в том числе связанным с инфицированием МБТ в детской практике, и по показаниям исследовать мочу на кислотоустойчивые микобактерии и ми­кобактерии туберкулёза у детей.