Интраоперационная нефростомия при лапароскопии

Эволюционировав от широкой люмботомии “ad oculus” до чрескожного прокола под ультразвуковым наведением, нефростомия — пожалуй, самый эффективный метод дренирования верхних мочевых путей. Яв­ляясь одним из наиболее распространённых ви­дов деривации мочи, непосредственно во время лапароскопических интервенций она использует­ся крайне редко. Как правило, почку пунктируют либо до основного вмешательства, либо - после него: либо для подготовки к операции, либо — для коррекции её осложнений [1][2][3]. Оставим обсуждение тому причин, но как быть, если такая необходимость возникает прямо по ходу хирур­гического манёвра? Каждый из тех, кто попадает в подобную ситуацию, даёт свой ответ на этот во­прос. Личный опыт привел к появлению следую­щего способа. Итак, абстрагируемся от показаний и рассмотрим лишь технические аспекты этой, в общем немудрёной, на первый взгляд, манипу­ляции. Для её реализации интраоперационно и лапароскопически, не нужны никакие специ­альные приспособления: ничего того, чего нет в обычном наборе инструментов. Потребуются лишь вскрытая лоханка, диссектор и дренажная трубка.

После осмотра через раскрытую лоханку её полости, выбирается та чашечка, дренирование через которую хирург сочтёт наиболее эргоно­мичным. Ею окажется задняя, причём, средней или нижней группы. К форниксу подводится дис­сектор (расположенный в эпигастральном ра­бочем троакаре), которым перфорируют почку и всю толщу поясничной области. Да, именно пронзают тело пациента насквозь изнутри на­ружу (рис. 1-3). После чего, захватив браншами лоханочный конец нефростомы, её заводят в брюшную полость так, как принято устанавли­вать страховые дренажи в открытой хирургии. Манипулируя трубкой снаружи: вращая её во­круг оси, проталкивая внутрь или наоборот, под­тягивая на себя, позиционируют завиток в ло­ханке (рис. 4). Вот, собственно, и всё. Быстро и эффективно (видео доступно по ссылке: https://youtu.be/5eox5YWYe44). На этом можно бы и за­кончить, поскольку основные шаги описаны, од­нако наличие некоторых нюансов не позволяет это сделать.

Рисунок 1. Пиелоскопия: выбор почечной чашки, через которую будет установлена нефростома
Figure 1. Pyeloscopy: the selection of the renal cup through which the nephrostomy tube will be inserted

Рисунок 2. Через чашечку диссектором перфорируют почку и всю толщу тканей
Figure 2. The kidney and the entire tissue thickness are perforated through the calyx with a dissector

Рисунок 3. Диссектор проведён изнутри наружу
Figure 3. The dissector is guided from the inside to the outside

Рисунок 4. Захватив диссектором нефростомическую трубку, её погружают в лоханку
Figure 4. The nephrostomy tube is immersed in the pelvis by grasping it with a dissector

Конечно, не каждую операцию хирург плани­рует сочетать с нефростомией. Порой, она пред­принимается в каких-то особенных, непредви­денных, ситуациях, что требует нестандартных решений. Поэтому, было бы неплохо взять себе за правило, на всякий случай, включать зону воз­можного дренирования в предоперационную обработку хирургического поля. И учитывать это при укладке больного на столе: не заслонять по­ясничную область плотно приведённой к туло­вищу рукой, боковым упором или пассивным электродом.

Прежде чем исполнить, описанное действие, должно определить направление его и спроеци­ровать предполагаемую зону выкола. Для этого, подведя инструмент к выбранной чашечке, вы­полняют обзорную лапароскопию общим пла­ном. Учитывая угол атаки инструмента, мыслен­но продлевают его вектор. При этом снаружи, свободной рукой, осуществляют пальпацию поясничной области, проминая брюшную стен­ку так, чтоб было заметно на экране монито­ра. перед тем, как произвести прокол, нужно сопоставить эти координаты, сделав акцент на рёберной дуге, ибо уперевшись в кость, можно не только повредить сосудисто-нервный пучок, но и пройти через плевральный синус. Особен­ной настороженности заслуживают астеники, у которых он, как правило, расположен довольно низко и может попасть в проекцию прокола. По­следнее, в общем, не жизнеопасно, но чрева­то гемо- или уринотораксом... А как поступить, если воображаемая траектория манёвра чем-то не устраивает: скажем, предполагаемая точка выхода диссектора наружу расположена скорее ближе к позвоночнику, чем к поясничной обла­сти или в том же межреберье? Есть два простых решения. Так, приподнимая или опуская почку на инструменте в рамках её физиологической подвижности, обычно удаётся выбрать удобную позицию для реализации задуманного. Но если, по каким-то причинам этого окажется недоста­точно, следует просто изменить наклон глисса­ды и либо воспользоваться другим троакаром, например, предназначенным для ретракции пе­чени, либо вообще установить новый и в другом месте.

продолжая обсуждение тонкостей, необхо­димо акцентировать внимание на браншах пер­форирующего инструмента: его кончик не дол­жен быть слишком острым, равно как и слишком тупым. Сложилось впечатление, что и в первом и во втором вариантах травма паренхимы сопро­вождается более интенсивным кровотечением. Последнее, обычно, незначительно и останав­ливается самостоятельно. Но не всегда, особен­но при истончении почечной ткани вследствие гидронефроза. при таком внутрилоханочном кровоистечении, что не позволяет продолжить работу, надлежит завести в брюшную полость марлевую салфетку, тампонировать ею полость лоханки и приостановить операцию. Небольшая пауза даст возможность хирургам передохнуть, а транексамовой кислоте, введённой анестезиоло­гами, подействовать. Иногда помогает компрес­сия собственно завитком нефростомы: подтащив его непосредственно в кровоточащую чашечку, выполняют лёгкое натяжение, следя за тем, чтоб не удалить дренаж совсем. А если в его качестве использовать катетер Фолея малого калибра, то после наполнения баллончика раствором подоб­ная манипуляция позволит решить проблему. По завершении основного этапа, лоханку отмывают от сгустков и ушивают.

Относительно нефростомического дренажа, предлагаемая технология позволяет пользо­ваться любыми вариантами: от официнальных до импровизированных. Единственное усло­вие: диаметр трубчатого дренажа должен соот­ветствовать размеру диссектора. Если он будет значительно меньше, то возрастает риск крово­течения, при противоположной ситуации, прео­доление толщи брюшной стенки будет затрудни­тельным и, скорее всего, успехом не увенчается. Ну и, пожалуй, последнее: фиксация дренажа. Здесь две опасности. Первая - передавить про­свет лигатурой. Поэтому, подшив к коже, прове­ряют его проходимость, вводя физраствор шпри­цем и контролируя процесс изнутри. Вторая — не подшить вовремя, возможна миграция дренажа при перекладывании больного.

Безусловно, несмотря на общие алгоритмы и однотипность, каждая операция отличается от такой же другой множеством мелочей, которые можно обсуждать бесконечно. Описанный спо­соб, называемый «Ретроградной пункционной нефростомией», используется уже десять лет и прижился во многих операционных и не только нашей страны. Однако именно оригинальная ру­брика «Лайфхак», открытая в предыдущем выпу­ске журнала внутренним стентированием, позво­лила наконец-то его опубликовать.