Анализ хирургической практики в лечении недержания мочи у женщин

Введение

В течение последних десятилетий отмечается значительный рост интереса к проблеме недержания мочи в урогинекологической среде врачей. В связи с тенденцией к увеличению ожидаемой продолжительности жизни населения развитых стран, в том числе и женщин в периоде постоменопаузы, проблема недержания мочи приобретает всё большую актуальность.

Ранее было предложено большое количество методик по коррекции недержания мочи у женщин. Однако только после озвученной Ulmsten и petros в 1990 году интегральной теории начинается история современного оперативного лечения данного заболевания c использованием свободных синтетических петель, которые на сегодняшний день являются золотым стандартом лечения НМ [1][2].

субуретральная петлевая пластика является эффективным методом оперативного лечения НМ. проведённый, в 2017 году под руководством F. Fusco, систематический обзор и мета-анализ данных оперативного лечения НМ показал эффективность субуретральной петлевой пластики трансобтураторным доступом по субъективным показателям оценки пациентов порядка 84%, а по объективным показателям (осмотр в кресле, проба Вальсальвы, валидизированные опросники) 74%. Также, анализ данных показал небольшой процент повторных вмешательств в группе субуретральной петлевой пластики трансобтураторным доступом [3].

В консенсусном заявлении EAU (Европейской ассоциации урологов) об использовании имплантированных материалов в лечении стрессового недержания мочи говорится, что субуретральная петлевая пластика наиболее широко используется хирургами в лечении стрессового НМ и обладает доказательно более высокой эффективностью, чем остальные методы лечения НМ. Однако в связи с возможными осложнениями имплантации синтетической петли, которые составляют от 4% до 15%, необходимы дальнейшие исследования и поиски методов улучшения этапов оперативного лечения [4]. Также, следует отметить, что в настоящее время, нет единого способа регулировки натяжения петли в ходе её установки. Недостаточно плотное прилегание петли зачастую приводит к отсутствию эффекта от операции. В то же время чрезмерное натяжение, оказываемое петлёй на уретру, может явиться причиной ятрогенной инфравезикальной обструкции. Хирургами используется различный инструментарий для формирования натяжения петли, такой, как ножницы Metzenbaum или Mayo, гемостатические зажимы, бужи Гегара, также некоторые специалисты применяют интраоперационную оценку адекватного натяжения петли, используя интраоперационнный кашлевой тест или пробу Вальсальвы. Однако до сих пор нет единого мнения в правильности тех или других методик, а выбор способа контроля натяжения петли определяется исключительно оперирующим врачом на основании его взглядов и опыта [5][6].

Сегодня накоплен огромный опыт выполнения данных оперативных вмешательств и разработаны основные постулаты каждого этапа операции, такие как необходимость позиционирования петли в области средней трети уретры и положения синтетического протеза параллельно плоскости уретры. Однако остаются нерешенные вопросы по оценке контроля натяжения петли, которые во многом зависят от опыта хирурга и традиций каждой клиники.

Материалы и методы

На кафедре урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова было инициировано сравнительное обсервационное клиническое исследование, в котором использовался анонимный интернет-опрос на базе программы SurveyMonkey, для оценки ответов русскоязычных специалистов урогинекологов по вопросам особенности лечения недержания мочи у женщин.

Опрос проводился в период с октября по декабрь 2019 году и состоял из 17 вопросов (табл. 1). Были получены данные о специальности врача, регионе и месте проведения оперативного лечения, опыте, стажировках и особенностях диагностики и хирургической коррекции НМ. Краткое описание исследования, включая ссылку на опрос, было распространено через интернетпортал uroweb.ru, а также по электронной почте.

Результаты

В опросе принял участие 161 специалист, все опрошенные соответствовали уникальным IP-адресам и завершили не менее 50% опроса (средний коэффициент завершения опроса составил 95,7%) и имели право на включение в анализ.

Разделение по специальностям показало, что проблемой коррекции недержания мочи у женщин занимаются практически в равной степени как урологи (63,06%), так и гинекологи (36,94%) (рис. 1).

Рисунок 1. Разделение респондентов по специальности
Figure 1. Partition of respondents by speciality

Респонденты были из 7 стран, большинство из России (78,9%, 127 из 161), а также Узбекистана (6,8%, 11 из 161), Республики Беларусь (6,2%, 10 из 161), Казахстана (1,9%, 3 из 161), Украины (5%, 8 из 161), Молдовы (0,6%, 1 из 161), Латвии (0,6%, 1 из 161) (табл. 2). Из Российской Федерации, почти треть опрошенных были из Москвы, остальные представляли такие города как Санкт-Петербург, Самара, Белгород, Воронеж, Краснодар и др.

Опыт хирургического лечения НМ у половины опрошенных (76 специалистов) составил от 1 до 5 лет и только у 25 специалистов (15,9%) составил - 15 лет (рис. 2). при этом большинство специалистов (88,6%, 138 опрошенных) в течение месяца сталкиваются только с 1 до 10 пациентов с данной проблемой. Тогда как постоянно занимаются больными (от 20 человек в течение 1 месяца) только 6 специалистов.

Рисунок 2. Опыт специалистов в хирургическом лечении недержания мочи
Figure 2. The experience of specialists in the surgical treatment of urinary incontinence

Опрос также показал, что местом проведения лечения данных больных в большинстве случаев (порядка 75,6%) является многопрофильный клинический стационар, городская клиническая больница или университетская клиника. Около 25% опрошенных (38 специалистов) оперируют в частных медицинских центрах (в равном количестве как урологи, так и гинекологи).

Заинтересованность в тематике и постоянное прохождение мастер-классов и стажировок отметили 120 респондентов (76,4%).

Около 80% специалистов подчеркнули, что используют комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) в диагностике недержания мочи, тогда как остальные врачи никогда не используют этот метод.

Также стоит отметить, что в подавляющем большинстве случаев для коррекции НМ специалисты применяют субуретральную петлевую пластику (73,1%, 114 специалистов), остальные респонденты чаще применяют кольпосуспензию по Берчу (3,2%, 5 специалистов), имплантацию миофасциальных слингов (14,7%, 23 специалиста) или парауретральное введение объёмообразующих веществ (9%, 14 специалистов) (рис. 3). Причём парауретральное введение объёмообразующих веществ чаще практиковалось специалистами из частных медицинских клиник.

Рисунок 3. Выбор метода оперативного лечения недержания мочи у женщин среди специалистов
Figure 3. The choice of surgical treatment of urinary incontinence in women

Специалисты, которые использовали для коррекции НМ субуретральную петлевую пластику чаще всего производили трансобтураторный доступ (в 90,3% случаев), нежели позадилонный (9,7%). Позадилонный доступ применяли в равной степени урологи и гинекологи (8 и 6 специалистов соответственно).

Почти половина респондентов использовали предоперационные результаты «кашлевой» пробы для определения степени натяжения петли, также около 21,3% использовали результаты TVT-теста, только 6,3% специалистов применяли пробу Вальсальвы, 4,4% — тест с ватным тампоном (Q-tip тест) и 1,25% оценивали результаты профилометрии. Стоит отметить, что 16,3% опрошенных не использовали результаты предоперационной диагностики для определения степени натяжения петли, и часть из них отметило что используют только регулируемые синтетические петли.

Также на вопрос об интраоперационном контроле натяжения синтетического протеза около половины опрошенных отметили, что используют интраоперационный кашлевой тест, 5,8% применяют маневр Креде и 10,3% используют пробу Вальсальвы.

Важно отметить, что специалисты применяют различный хирургический инструментарий для контроля натяжения петли интраоперационно (рис. 4).

Рисунок 4. Использование различных инструментов для интраоперационной коррекции натяжения синтетического протеза
Figure 4. Usage of different instruments for intraoperative correction tension of synthetic prosthesis

В 24,4% случаев респонденты отметили, что используют зажим (типа Babcock или Alice) для формирования адекватного натяжения синтетической петли интраоперационно, 41% опрошенных - ножницы (типа Mayo или Metzenbaum) с этой же целью, в равной степени специалисты применяют бужи (типа Гегара) и визуальный контроль натяжения петли в 16,1% и 16% соответственно. 4 респондента указали, что стараются имплантировать регулируемый протез без натяжения для дальнейшей коррекции в послеоперационном периоде.

Большинство врачей, прошедших анкетирование (64,9%) указали, что создают одинаковое натяжение протеза при использовании позадилонного и трансобтураторного доступов, в то время как 27,3% создавали большее натяжение петли при трансобтураторном доступе, а 7,8% больше при — позадилонном доступе.

Большинство специалистов (69%) сходятся во мнении, что к рецидиву недержания мочи приводит и недостаточное натяжение петли, и неправильное положение петли по отношению к длине уретры, и неправильное положение петли параллельно плоскости уретры.

Для коррекции ятрогенной инфравезикальной обструкции большинство респондентов осуществляют в 31,6% случаев интермитирующую катетеризацию, а в 36,1% — предпочитают рассечение петли.

Подавляющее большинство (92,4%) специалистов отмечает, что интраоперационный этап коррекции натяжения петли важен для достижения высокой эффективности оперативного лечения и большинство (82,1%) уверены, что в будущем необходимо стандартизировать методику контроля натяжения петли при выполнении субуретральной петлевой пластики (рис. 5).

Рисунок 5. Ответ специалистов на вопрос о том, насколько важен этап коррекции натяжения петли во время операции
Figure 5. The answer of specialists to the question: how important is the stage of correction of the tape tension intraoperatively

Обсуждение

В нашем исследовании мы опросили большую группу урологов и гинекологов, чтобы определить, какие особенности диагностики и оперативного лечения недержания мочи чаще всего используются специалистами.

Наши результаты показывают, что большинство специалистов владеют небольшим опытом в урогинекологии и данная категория пациентов не является основной в их деятельности. В Рос

сии субуретральную петлевую пластику начали активно применять с 2001 года [7]. В 2013 году, коллективом авторов кафедры урологии МГМсУ, был опубликован опыт 1000 оперативных вмешательств с использованием свободной синтетической петли. Результаты ретроспективного исследования показали, что после субуретральной петлевой пластики позадилонным доступом эффективность оперативного лечения составила 85,6%, а при использовании трансобтураторного доступа 84,4%, при том, что трансобтураторный доступ использовался примерно в 3 раза чаще, чем позадилонный [8]. Текущее исследование показало аналогичный вывод, что специалисты предпочитают трансобтураторный доступ, вероятнее всего, вследствие анатомической сложности позадилонного доступа, а также увеличения риска интраоперационных осложнений, таких как перфорация мочевого пузыря, о чем говорят ряд исследований [9][10].

Интересный результат показал вопрос о степени натяжения петли при использовании различных доступов. Данные литераторы свидетельствуют о том, что различия в степени натяжения петли могут быть обусловлены различными теориями и положением слингов [11][12][13] (рис. 6). В работе J.L. Whiteside et al. говорится о расположении петли при позадилонном доступе по U-образной оси, по сравнению с трансобтураторным доступом, где петля располагается более горизонтально и вследствие этого было высказано предположение, что петли проведённые позадилонным доступом создают большее давление в средней части уретры [14]. Тем не менее, в настоящий момент нет больших рандомизированных исследований, показывающих, что следует создавать разное или одинаковое натяжение при использовании различных достопов в хирургии недержания мочи.

Рисунок 6. Положение петли при использовании различных доступов (1 – позадилонный доступ, 2 – трансобтураторный доступ)¹
Figure 6. The position of the tape (1 ‒ retropubic, 2 ‒ transobturator)¹

Обсуждая проблему КУДИ, как этапа предоперационной оценки больных, стоит отметить, что данное исследование показано только в случаях, когда данные неинвазивных исследований не позволяют провести точную дифференциальную диагностику заболевания и выявить причины симптоматики, а также, когда результаты КУДИ могут повлиять на дальнейшую тактику лечения больного. Показания к КУДИ для женщин с недержанием мочи:

• клинически значимые симптомы гиперактивности мочевого пузыря,
• рецидив недержания мочи при напряжении после оперативного лечения,
• сочетание недержания мочи с неврологическими заболеваниями,
• дисфункциональное мочеиспускание в сочетании с большим объёмом остаточной мочи [15][16].

Интересное кросс-секционное исследование среди урологов и гинекологов в 2017 году провёл A. Borazjani для оценки различных методов натяжения петли при выполнении субуретральной петлевой пластики [17]. Благодаря интернетопросу, в котором приняло участие 671 человек из 56 стран было показано, что интраоперационная оценка адекватного натяжения синтетического протеза использовалась достаточно редко, такие методики как проба Вальсальвы, кашлевой тест и цистоскопическая оценка уретральной кооптации применялись в 15,6%, 7,8% и 1,9% случаев соответственно. В нашем исследовании большинство специалистов использовали интраоперационный кашлевой тест или не применяли ни один из предложенных методов.

Стоит отметить, что интраоперационный кашлевой тест имеет свои недостатки, так, если пациентка находится во время операции под общим наркозом или глубокой седацией, она не сможет выполнять команды хирурга. Низкая распространенность интраоперационных методов оценки натяжения петли не удивительна, так как существует мало доказательств того, что различные методики улучшают результаты лечения пациенток.

Учитывая, что подавляющее большинство специалистов полагали, что этап коррекции натяжения петли во время операции важен, было интересно, что врачами использовался различный инструментарий для этого. Если обратиться к исследованию A. Borazjani, то хирургами из Европы, северной и Южной Америки, также применялись различные инструменты при формировании натяжения петли, порядка 63% опрошенных использовали ножницы Metzenbaum или Mayo, 8,5% опрошенных - гемостатический зажим, 7,1% врачей формировали натяжения при помощи бужей Гегара, а 1,5% использовали для этого палец, натяжение без дополнительных инструментов использовали около 5% опрошенных хирургов.

Различные подходы к формированию натяжения петли при использовании позадилонном доступе оценивались в исследовании MUST (midurethral sling tensioning), под руководством E.A. Brennand et al. [18]. Авторы сравнивали две методики, использование интраоперационно хирургических ножниц Mayo и зажима типа Babcock. Стоит отметить, что одним из ограничений работы было привлечение специалистов в данный протокол исследования, так как для некоторых из них это не являлось стандартной техникой в их клинической практике. Результаты исследования не показали убедительных преимуществ одного из выбранных методов.

Данные результаты говорят о том, что в настоящий момент не существует единого подхода, связанного с контролем натяжения петли. Мы предполагаем, что результаты лечения пациентов могут быть улучшены путём разработки стандартизированных методов натяжения, а также алгоритмов, направленных на оптимизацию степени напряжения для каждого пациента.

Заключение

Урологи и гинекологи применяют различные предоперационные и интраоперационные методы оценки контроля натяжения петли при проведении субуретральной петлевой пластики в лечении недержания мочи у женщин. Стандартизация данного этапа оперативного лечения, а также возможность проведения проспективных исследований могут помочь улучшить качество и эффективность оперативного лечения данной категории больных.