Сравнительная эффективность и безопасность трансуретральной и везикоскопической хирургии первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Введение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) с момента его открытия в 1883 году В.И. Земблиновым [1] стал предметом широкой дискуссии, не утратившей свою остроту и до настоящего момента. Исследовательский интерес к ПМР определяется сохраняющейся неудовлетворённостью исходами лечения, не исключающими развитие почечной недостаточности и артериальной гипертензии [2][3], связанных с невозможностью исключить развитие рефлюкс-нефропатии с одной стороны и высокой частотой встречаемости ПМР (0,4 - 1,8%) [4] с другой.

Тактика ведения пациентов в настоящее время варьирует от динамического наблюдения, как с использованием антибиотикопрофилактики, так и без неё, до различных вариантов хирургической коррекции. В любом случае целью лечения является сохранение почечной функции [5].

Наиболее популярными методиками хирургического лечения ПМР являются трансуретральная его коррекция различными объёмообразующими препаратами, и уретероцистоанастомоз (УЦА). Роль и место описанных методик оперативного лечения ПМР на сегодняшний день строго не определены, и разработка персонифицированного подхода при выборе хирургической тактики является актуальной задачей [6][7].

Цель исследования. В свете изложенного мы сочли актуальным сравнительный анализ эффективности и безопасности трансуретрального введения объёмообразующего препарата (кополимер полиалкоголя полиакрилата (КПП)) и везикоскопического транстригонального уретероцистоанастомоза по Коэну (ВУЦА).

Материалы и методы

Исследование основано на ретроспективном анализе результатов лечения 214 пациентов - это 306 почечных единиц (ПЕ) с первичным ПМР, оперированных с 2012 по 2018 год. Средний возраст 61,7 ± 47,9 месяцев в диапазоне от 2 месяцев до 17 лет включительно. Девочек — 133 (62,1%), мальчиков — 81 (37,6%). Рецидивирующие ИМП явились показанием к хирургическому лечению у 150 (70%) детей, в 64 (30%) случаях показания к операции формировали на фоне прогрессирующей рефлюкс-нефропатии. Двусторонний процесс наблюдали у 92 (43%) пациентов, левосторонний — у 69 (32%), правосторонний — у 53 (25%). ПМР III степени диагностирован в подавляющем большинстве ПЕ (36%), IV степени в каждой третьей (30%) ПЕ (табл. 1).

Больные разделены на две группы. Первая группа — 119 детей (55,6%) включала 179 ПЕ, где выполняли эндоскопическое лечение рефлюкса (ЭЛР) с использованием кополимера полиалкоголя полиакрилата (КПП) (Vantris). Вторая группа — 95 пациентов (44,4%) состоящая из 127 ПЕ, где выполнен ВУЦА по Коэну. В свою очередь каждая из групп разделена на подгруппы, включавшие ПЕ с низкой степенью (I-III ст.) и ПЕ с высокой степенью (IV-V ст.) ПМР (рис.)

Исключены из исследования пациенты, имеющие в анамнезе какие-либо операции на мочевом пузыре, уретеровезикальном сегменте, нейрогенный мочевой пузырь, полное удвоение верхних мочевых путей, сопутствующую патологию нижних мочевых путей.

Рисунок. Распределение пациентов с первичным ПМР на группы и подгруппы (ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс, ПЕ — почечные единицы, ЭЛР — эндоскопическое лечение рефлюкса, ВУЦА — везикоскопический транстригональный уретероцистоанастомоз)
Figure. Distribution of patients with primary VUR into groups and subgroups (VUR — vesicoureteral reflux, ERT — endoscopic reflux treatment, VUCA — Сohen’s vesicoscopic transtrigonal ureterocystoanastomosis, RU — the renal units)

Рефлюкс градуировали с использованием классификации международного комитета по изучению рефлюкса (International Reflux Study Committee (IRSC) [8]. ПМР диагностировали по результатам микционной цистографии.

Хирургическое лечение выполняли при наличии осложнённого рецидивирующего течения инфекции мочевых путей (ИМП), снижения дифференциальной почечной функции, прогрессирующей рефлюкс-нефропатии. В части случаев показания к оперативному лечению формировались вследствие отказа родителей от консервативной терапии.

ВУЦА выполняли аналогично предложенной в 2005 году методике [9] c частичными изменениями. Основные этапы идентичны предложенному в 1975 году вариантом транстригонального уретероцистоанастомоза [10], с дополнениями, внесёнными в 2005 году [9], соответствовали описанной нами технике [11][12].

ЭЛР выполняли с использованием в качестве объём образующего вещества КПП, под общим обезболиванием, используя технику: STING [13], HIT [14]. Выбор методики введения зависел от формы устья согласно предложенной в 2008 году классификации [15]. При выявлении устья типа H2 и H3 использовали технику HIT, при обнаружении устья H0 и H1 использовали технику STING. Среднее количество введенного КПП при выполнении ЭЛР — 0,27 ± 0,1 мл.

Через сутки после ЭЛР выполняли контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ). После ВУЦА первое УЗИ выполняли через сутки после удаления мочеточникового дренажа или на следующий день после операции если дренаж не устанавливали. В дальнейшем УЗИ выполняли через 1, 6, 12 месяцев после операции. После года наблюдения за больными с ПМР, вне зависимости от наличия жалоб и клинических проявлений выполняли в дальнейшем УЗИ каждые 6 месяцев.

Микционную цистоуретрографию (МЦУГ) после ЭЛР производили через 4 - 6 месяцев, а у пациентов группы ВУЦА - при наличии рецидивирующего течения ИМП или выявления при УЗИ дилатации верхних мочевых путей.

Градацию осложнений производили с помощью классификации Клавьен-Диндо.

Статистический анализ и обработку полученных данных выполняли с использованием программного обеспечения Microsoft Ехсеl и «STATISTICA 10» (версия 10, StatSoft, Inc, Tulsa, USA) и «R» (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). При проверке на нормальность использовали критерии Шапиро-Уилка, Колмагорова-Смирнова, а также оценивали коэффициенты асимметрии и эксцессу выборки. В качестве описательной статистики для исчисляемых параметров использовали медианы, средние значения, стандартные отклонения и квартильный размах (Q1; Q3) и числа/проценты для качественных показателей, с целью сравнения исчисляемых переменных использовали непараметрический тест Манна-Уитни, для сравнения качественных переменных использовался критерий Пирсона (χ²). Критическое значение уровня статистической значимости принимали равным 0,05.

Результаты

При сравнении гендерной структуры групп ЭЛР и ВУЦА отличий не выявлено (р >0,05). Средний возраст в группе с ЭЛР — 53,5 ± 44,4 месяцев. Достоверно ниже, чем в группе ВУЦА —

72,0 ± 50,4 месяцев (р <0,01). Эпизоды ИМП до операции значимо чаще выявляли у пациентов ЭЛР (75,6% против 63,2% в группе ВУЦА) (р <0,05). Двусторонний процесс встречался чаще в группе ЭЛР, чем в группе ВУЦА, 50,4% и 33,7% соответственно (р <0,05). Не выявлено отличий между группами при попарном сравнении частоты различных степеней ПМР в ПЕ (р >0,05) (табл. 2).

При однократном введении КПП устранение рефлюкса в ПЕ подгруппы ЭЛР (I-III ст.) удалось достичь в 110 ПЕ (91,7%), в одном случае для устранения ПМР понадобилась вторая инъекция КПП. В подгруппе ВУЦА (I-III ст.) ПМР устранены во всех 75 ПЕ (100%). Таким образом, ВУЦА оказался достоверно эффективнее (p <0,05) по сравнению с ЭЛР при низких степенях (I-III) пМР (табл. 3).

Формирование контрлатерального пМР при одностороннем процессе наблюдали в группе ЭЛР (I-III ст.) в 12,8% случаев против 0 в группе ВУЦА (I-III ст.) (p <0,05) (табл. 3).

Достоверных отличий по частоте и тяжести послеоперационных осложнений по Клавьен-Диндо между подгруппами ЭЛР (I-III ст.) и ВУЦА (I-III ст.) не выявлено (табл. 3).

Однако в группе ЭЛР (I-III ст.) наблюдали больше тяжёлых осложнений III степени - два случая обструкция уретеровезикального сегмента (УВС), устранённых путём формирования ВУЦА, 9 случаев рецидива ПМР, потребовавших повторных вмешательств и меньше осложнений 1 степени — рецидив ПМР, который не требовал хирургической коррекции.

В подгруппе ВУЦА (I-III ст.) осложнения отличались разнообразием, но по тяжести были сопоставимы с осложнениями в подгруппе ЭЛР (I-III ст.). Осложнения III степени выявлены в 4 случаях — 1 случай острой обструкции УВс в раннем послеоперационном периоде (ликвидирован установкой пункционной нефростомы), 1 случай миграции наружного дренажа мочеточника в мочевой пузырь (удалён трансуретрально), 1 случай развития околопузырной уриномы (устранена лапароскопической санацией) и 1 случай — инородные тела мочевого пузыря (шовный материал — удалённого трансуретрально). Осложнения I степени: 1 случай фебрильной ИМП; 1 случай развития околопузырной гематомы; 2 случая преходящей обструкции в УВС.

В подгруппе ЭЛР (IV-V ст.) при однократном введении КПП в 59 ПЕ ПМР устранён в 45 (76,3%).

Повторное ЭЛР по поводу рецидива выполнено в 9 ПЕ, в результате ПМР устранён здесь в 3ПЕ. Таким образом ПМР после двух ЭЛР устранён в 48 ПЕ (81,4%). В подгруппе ВУЦА (IV-V ст.) рефлюкс устранён во всех 52 ПЕ (100%) после единственной операции, и эффективность операции оказалась выше по сравнению с подгруппой ЭЛР (IV-V ст.) (p <0,01). (табл. 4). При сравнении частоты формирования контрлатерального ПМР у пациентов с односторонним процессом между подгруппами ЭЛР (IV-V ст.) и ВУЦА (IV-V ст.) достоверных различий не выявлено - 13,3% и 6,9% соответственно (р >0,05) (табл. 4).

В подгруппе ЭЛР (IV-V ст.) выявлено преобладание осложнений III степени: 7 ПЕ с обструкцией УВС, устранённой путём формирования ВУЦА; 14 ПЕ с рецидивом ПМР (7 из которых ПМР устранён путём формирования ВУЦА, 3 — повторным ЭЛР, 4 — исчезли из под наблюдения). В группе ВУЦА (IV-V ст.) выявлена одна острая обструкция УВС в раннем послеоперационном периоде, потребовавшая установки пункционной нефростомы, и 1 случай подтекания мочи из троакарного доступа после удаления дренажей, устранённый катетеризацией мочевого пузыря (табл. 4). Не обнаружено достоверных различий в количестве осложнений I степени (p >0,05). Так, в подгруппе ЭЛР (IV-V ст.) - это 2 случая фебрильной ИМп в раннем послеоперационном периоде, устранённых консервативно, в подгруппе ВУЦА (IV-V ст.) — 3 случая фебрильной ИМП, 1 случай подтекания мочи из троакарного доступа, через который выведен дренаж мочеточника, самостоятельно купировавшийся после удаления уретерального дренажа, 1 случай позадипузырной гематомы, спонтанно исчезнувшей (табл. 4).

Обсуждение

Неослабевающий исследовательский интерес к проблеме пМР реализован в большом количестве публикаций как в отечественной, так и зарубежной литературе. Несмотря на это попытки сформировать консенсус в части оказания помощи пациентам с ПМР сталкиваются с отсутствием достаточного количества качественных исследований, которые могли бы быть положены в основу современных клинических рекомендаций. В текущих клинических рекомендациях ESPU [5] авторы в преамбуле указывают на невозможность стандартного подхода в формировании документа, учитывая отсутствие достаточного количества рандомизированных исследований. последние рекомендации являются исключительно панельными и отражают лишь мнение экспертов, участвовавших в их создании.

Вышеизложенное создаёт условия для многообразия подходов к реализации лечебной тактики. Выбор метода лечения основывается преимущественно на учёте большого количества факторов риска развития рефлюкс-нефропатии. существует достаточно широкий консенсус в части определения момента перехода к хирургическому лечению от консервативного подхода. смена лечебной тактики предпринимается при отсутствии эффекта от консервативной терапии [5][6][7].

Рекомендации по выбору метода хирургического лечения весьма расплывчаты и в подавляющем числе случаев окончательное решение основано на субъективном подходе хирурга.

Исторически хирургия ПМР начиналась с внедрения в середине XX столетия разнообразных оперативных методик [10][16][17], суть которых сводилась к удлинению подслизистого отдела мочеточника. Открытые антирефлюксные вмешательства обеспечивают высокую эффективность: 92 - 98% [18], однако отличались и отличаются высокой травматичностью, требуют продолжительного госпитального этапа и длительного периода реабилитации, и не всегда удовлетворяют пациентов и их родителей косметическим результатом.

ЭЛ ПМР, предложенное в 1981 году E. Matouschek [19], и популяризированная O'Donnell [13], является прекрасной альтернативой как длительной антибактериальной терапии, так и отрытым антрирефлюксным операциям. Однако, общая эффективность ЭЛР с использованием различных препаратов после одной или двух инъекций остаётся ниже эффективности открытых антирефлюксных операций и составляет 85% [20]. появление КПП в арсенале имплантов позволило повысить эффективность ЭЛР [21], но сопровождалось увеличением частоты обструктивных осложнений [22][23][24].

Описанные тенденции определили актуальность разработки и внедрения малоинвазивных хирургических технологий, основанных на реализации принципов формирования антирефлюксной защиты с использованием лапароскопического [25][26] и везикоскопического доступов (ВД) [27].

Использованный в нашем исследовании ВД сочетает в себе преимущества эндоскопической и лапароскопической хирургии с эффективностью открытого уретероцистоанастомоза (ОУЦА) [6][9][11][12][28][29][30] исключая негативное влияние пневмоперитонеума на организм ребёнка.

Таким образом, в настоящий момент нет общепринятого консенсуса, какой подход можно признать «золотым стандартом» в лечении ПМР [6][7]. с учётом этого мы ретроспективно сравнили особенности и результаты лечения первичного ПМР с использованием транcуретрального и ВД.

Определение хирургической тактики в зависимости от степени рефлюкса реализовали на основе актуальных европейских клинических рекомендаций [5], положив в основу разделения подгрупп с градацией рефлюксов на высокую (IV-V ст.) и низкую (I-III ст.) степени.

Средний возраст пациентов в группе ЭЛР оказался достоверно ниже чём в группе ВУЦА (p <0,01), что можно объяснить, во-первых: естественным предпочтением хирурга оперировать младших детей наименее инвазивным способом, во-вторых: везикоскопические манипуляции требуют пространства в полости мочевого пузыря, которое естественно ограничено у детей младшего возраста, что затрудняет формирование УЦА у этих пациентов.

ИМп преобладали в структуре показаний к операции в группе ЭЛР (p <0,05) и являлась основным показанием к операции у детей младшего возраста, тогда как прогрессирование рефлюкснефропатии и являлись показанием к операции лечению у большего количества пациентов группы ВУЦА.

Среди пациентов ЭЛР, было больше случаев двухстороннего ПМР, что обусловлено, с нашей точки зрения, естественным желанием хирурга избежать возникающих технических трудностей при формировании ВУЦА с двух сторон.

Анализ наших данных демонстрирует преимущества трансуретрального доступа при хирургическом лечении пМР низких степеней (I-III ст.), которые определяются низкой травматичностью доступа при сопоставимом уровне эффективности, а также количеством осложнений, даже несмотря на большее количество рефлюксов, сформировавшихся в послеоперационном периоде с противоположенной стороны.

Сравнение результатов лечения пМР с IV-V степенью рефлюкса с использованием трансуретрального и везикоскопического доступов, напротив, продемонстрировало, что у этой группы детей оптимальным следует считать использование везикоскопического доступа, который обеспечивает большую эффективность при меньшем количеством тяжёлых осложнений и при одинаковой вероятности формирования пМР с противоположной стороны.

Заключение

сравнительный анализ эффективности и безопасности хирургического лечения ПМР с использованием трансуретрального и ВД выявил, что ЭЛР предпочтительно использовать у пациентов с низкими степенями рефлюкса (I-III ст.). ВД обеспечивает более высокую эффективность и безопасность у больных с высокими степенями рефлюкса (IV-V ст.) при сравнении с ЭЛР.