Существует ли целесообразность фармакотерапевтической подготовки слизистой полости рта к аугментационной уретропластике?

Введение

Клиническая статистика последних 3-х десятилетий отмечает существенный рост числа протяженных стриктур и облитераций передней уретры (СУ), чему есть абсолютно доказанные объективные причины [1][2]. Следствием этого, в структуре методов хирургии СУ значительно увеличилось количество выполняемых аугментационных уретропластик (АУП) с использованием тканевых лоскутов и трансплантатов [3][4][5][6].

Современная реконструкция уретры предполагает 3 вида размещения трансплантата с целью аугментации органа: вентральное, дорсо-латеральное или дорзальное. А в качестве наилучшего трансплантата (графта) признается слизистая оболочка ротовой полости, изъятая со щеки, нижней губы или подъязычной области пациента [7][8][9].

Показатель успешности различных техник АУП составляет 75 - 92%, а конкретный выбор методики является правом выбора оперирующего хирурга [10][11][12].

Несмотря на относительно высокий уровень успешности АУП, изучение отдаленных результатов (после 6 месяцев с момента операции) выявляет осложнения в 19 - 23% случаев, основными из которых являются: сужения в зонах проксимального (56 - 59%) и дистального (20 - 28%) анастомозов; 9 - 19% — контрактуры трансплантата, мочевые свищи (4 - 6%), а также дриблинг после мочеиспускания и эректильная дисфункция [13][14][15][16][17].

Двумя основными причинами осложнений являются: прогрессия спонгиофиброза в нативной уретре после операции и исходное «качество» самого трансплантата, о чем свидетельствует ряд публикаций в последние годы [18][19][20]. Но как следует отметить, состояние графта перед трансплантацией практически не изучено, в частности его морфологическая структура.

Цель исследования: оценить исходное морфологическое состояние буккальной слизистой у мужчин, подлежащих оперативному лечению протяженных СУ и определить целесообразность её фармакотерапевтической подготовки для повышения качества приживления к операционному ложу.

Материалы и методы

Основу проспективного исследования составило гистологическое и иммуногистохимическое изучение буккальной слизистой у 20 больных с протяжёнными стриктурами уретры в возрасте 23 - 69 лет (медиана — 39 лет), которым предстояло выполнить аугментационную уретропластику.

Биопсийные фрагменты слизистой оболочки у каждого из больных изучены дважды:

• 1 биопсия — с целью оценки исходного состояния;
• 2 биопсия — с целью оценки терапевтического эффекта 7 дневной обработки полости рта раствором антисептика «Листерин» 3 раза в сутки, которую выполняли в ходе выполнения операции АУП. Антисептик был выбран согласно рекомендациям стоматологической ассоциации России¹ и авторами других исследований в области стоматологии [21].

Техника 1-й биопсии. Под местной анестезией 1% раствором лидокаина производили «захват» фрагмента слизистой оболочки полости рта щипцами Blakesley с прямой браншей. Отсечение ткани, оказавшейся в браншах осуществляли скальпелем вокруг инструмента, получая таким образом фрагмент размером 3 х 3 мм. Биопсию проводили со стороны противоположной забору донорского фрагмент слизистой для АУП.

Техника 2-й биопсии. В ходе заготовки трансплантата при проведении АУп в одном из его краев иссекали фрагмент (3 х 3 мм) для сравнения морфологического состояния с первично взятым биоптатом слизистой.

Из биопсийных материалов изготавливали гистологические срезы толщиной 3 - 4 микрона, с последующей их окраской гематоксилин-эозином.

Иммуногистохимические исследования проводили на иммуногистостейлере LEICA BOND- MAX (Gemany) с использованием оригинальных антител cD34 клон QBEnd/10 фирмы Leica Bond; Gemany (ready to use) - для оценки степени васкуляризации подслизистой основы и E-Cadherin'a 36B5 фирмы Leica Bond; Gemany (ready to use) — для изучения клеточной адгезии в эпителиальном пласте слизистой оболочки ротовой полости. Характер воспалительных инфильтратов определяли с помощью антител CD3 клон LN10 фирмы Leica Bond; Gemany (ready to use).

Верификацию полученных результатов осуществляли с помощью светового микроскопа "LEICA DM4000B" (Германия) и увеличением: х 100, х 200, х 400.

Результаты

Исходно во всех случаях буккальная слизистая представлена рыхлым слоем многослойного плоского неороговевающего эпителия с фокальной или субтотальной десквамацией эпителиоцитов и межклеточным отёком разной степени выраженности. В ядрах эпителиоцитов имеет место сморщивание и гиперхромазия, кариорексис, апоптотические тельца, а также набухание и вакуолизация цитоплазмы в промежуточном и поверхностном слоях (рис. 1).

Рисунок 1. Эпителий слизистой оболочки полости рта: 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 2 — участки десквамации; 3 — дегенеративные изменения эпителиоцитов; 4 — воспалительная инфильтрация (лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты). Окраска: Гематоксилин-эозин. Увеличение: А − х 200; Б − х 400
Figure 1. The epithelium of the mucous membrane of the oral cavity: 1 — multilayer flat non-corneal epithelium; 2 — areas of desquamation; 3 — degenerative changes of epithelial cell; 4 — inflammatory infiltration (lymphocytes, plasmocytes, histiocytes). Staining: Hematoxylin-eosin. Magn.: A − x 200; B − x 400

В подслизистой основе визуализируется рыхлая структура коллагенового каркаса с преимущественно дискретно расположенными воспалительными инфильтратами. Определяется обилие разнокалиберных сосудов, в большей степени щелевидных за счёт отёка стромы, с неравномерной, местами уплощенной, а местами гиперплазированной эндотелиальной выстилкой. Отмечается формирование сосудистых почек, фокусов разволокнения и дистрофии коллагенового каркаса стромы (рис. 2).

Рисунок 2. Субэпителиальный пласт слизистой оболочки полости рта: 1 — воспалительная инфильтрация (лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты); 2 — отёк подслизистой основы; 3 — участки субэпителиального фиброза. Окраска: Гематоксилин-эозин. Увеличение: А — х 100; Б — х 400
Figure 2. The epithelial layer of the mucous membrane of the oral cavity: 1 — inflammatory infiltration (lymphocytes, plasmocytes, histiocytes); 2 — oedema of the submucosa; 3 — the subepithelial areas of fibrosis. Staining: Hematoxylin-eosin. Magn.: A – x 100; B – x 400

В трети случаев выявлено наличие множественных обширных воспалительных инфильтратов с локализацией их непосредственно под базальным слоем эпителиального пласта.

После недельной фармакотерапии эпителиальный пласт имеет четкий верхний (свободный) контур с отсутствием десквамации покровного эпителия, уплотнением клеток поверхностного слоя по типу коагуляционного метаморфоза. Эпителиоциты располагаются компактно между собой на всем протяжении, с отсутствием межклеточного отёка, вакуолизации и воспалительной инфильтрации. Ядра клеток в них на большем протяжении пикнотичны, цитоплазма плотная, эозинофильная, что представлено на рисунке 3.

Рисунок 3. Эпителий слизистой оболочки полости рта после 7 дневного применения антисептика: 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий (ровный контур); 2, 3 — гиперплазия базального и промежуточных слоёв. Окраска: Гематоксилин-эозин. Увеличение: А − х 200; Б − х 400
Figure 3. Epithelium of the oral mucosa after 7 days of antiseptic usage: 1 — multilayer flat non-corneal epithelium (smooth contour); 2, 3 — hyperplasia of the basal and intermediate layers. Stainig: Hematoxylin-eosin. Magn.: A – x 200; B – x 400

Качественное «улучшение» структуры эпителия скорее всего связано с изменениями подслизистой основы, где отсутствовали лимфогистиоцитарные инфильтраты и отёк, а соединительнотканная строма представлена компактно расположенными эластическими и коллагеновыми волокнами, обилием разнокалиберных четко визуализируемых сосудов с большим количеством капилляров и сосудистых почек (рис. 4).

Рисунок 4. Субэпителиальный пласт слизистой оболочки полости рта после 7 дневного применения антисептика: 1 — обилие капилляров и неоангиогенез; 2 — отсутствие отёка. Окраска: Гематоксилин-эозин. Увеличение: А – х 100; Б – х 400
Figure 4. Subepithelial layer of the oral mucosa after 7 days of antiseptic usage: 1 — abundance of capillaries and neoangiogenesis; 2 — no oedema. Stainig: Hematoxylin-eosin. Magn.: A – x 100; B – x 400

В полной мере результаты гистологической картины соотносятся с результатами гистохимических исследований. Так, изначально в субэпителиальном слое, выявляется неравномерная пролиферация эндотелия капилляров с набуханием клеток и потерей межклеточных связей, что коррелирует со слабо выраженной экспрессией Е-кадгерина в эпителиоцитах, а также с тенденцией ее снижения, вплоть до полной потери в поверхностных отделах эпителиального пласта, что свидетельствует об ослаблении и даже потере межклеточных контактов.

Исходно отмечается выраженная диффузная экспрессия E-catherin'a на клеточных мембранах, имеющая равномерное яркое распределение по всей толщине эпителиального пласта слизистой оболочки, что определено нами как выраженная мембранная реакция, демонстрирующая плотные межклеточные контакты.

После фармакотерапии при ИГХ исследовании с антителами против СД34 в подслизистом слое четко выявлена равномерная пролиферация эндотелия по всей окружности артериол и венул с наличием плотных межэндотелиальных контактов. Определена качественная иммуноэкспрессия клона LN10 СД3 в единичных дискретно расположенных реактивных Т-лимфоцитах на фоне отсутствия воспалительных инфильтратов (рис. 5-7).

Рисунок 5. ИГХ реакция с антителами к Е-катгерину в исходной слизистой оболочке полости рта (А) и после фармакотерапии (Б). Увеличение: х 200
Figure 5. Immunohistochemical reaction with antibodies to E-cadherin in the initial mucosa of the oral cavity (A) and after pharmacotherapy (B). Magn.: x 200

Рисунок 6. ИГХ реакция с антителами к CD34 в исходной слизистой оболочке полости рта (А) и после фармакотерапии (Б). Увеличение: х 200
Figure 6. Immunohistochemical reaction with CD34-antibodies in the intact mucosa of the oral cavity (A) and after pharmacotherapy (B). Magn.: x 200

Рисунок 7. ИГХ реакция с антителами к CD3 в исходной слизистой оболочке полости рта (А) и после фармакотерапии (Б). Увеличение: х400
Figure 7. Immunohistochemical reaction with CD3-antibodies in the initial mucosa of the oral cavity (A) and after pharmacotherapy (B). Magn.: x400

Обсуждение

На протяжении многих лет реконструкция сужений и облитераций уретры остается сложной урологической проблемой. И если вопрос с лечением коротких СУ практически решен за счет эндоскопических вмешательств и резекционной хирургии, то лечение протяженных стриктур уретры, число которых растет год от года, особенно в развитых странах, остается крайне трудной хирургией [2][3][7][11].

«Золотым стандартом» хирургического лечения таких состояний в настоящее время являются аугментационная и заместительная уретропластики. В настоящее время лучшей из донорских тканей признано использование фрагментов слизистой оболочки полости рта различных локализаций [8][9][10][12].

В исследованиях было показано, что слизистая оболочка рта хорошо «приживляется» в зонах аугментации уретры и на протяжении длительного времени сохраняет свою исходную морфологическую структуру [9][18][20].

Рецидивы сужений мочеиспускательного канала, обусловленные как контрактурами самого трансплантата, сужениями в анастомотических зонах аугментации, образование свищей и др., в качестве причины имеют фиброз на уровне подслизистого слоя трансплантата и уретры и вакуолярную дегенерация самого трансплантата, что ранее было изучено, при этом предполагается, что в основе данного вида осложнений могут лежать различные исходные морфологические характеристики слизистой оболочки полости рта [13][19][20].

Поставив перед собой задачу изучить данный вопрос, нами была гистологически изучена исходная структура слизистой оболочки полости рта и её трансформация после 7-и дневного орошения полости рта больными антисептиком «Листерин».

Изучение нами исходной гистоструктуры буккальной слизистой показало, что участки с воспалительными инфильтратами на уровне субэпителиального слоя с элементами десквамации эпителиоцитов выявляются у каждого третьего пациента, что, по нашему мнению, следует считать неблагоприятным фоном при последующем использовании ее в качестве трансплантата.

После недельной фармакотерапии полости рта антисептиком «Листерин» гистологические и иммуногистохимические исследования слизистой оболочки показали выраженное увеличение и усиление межклеточных контактов в ее эпителиальном компоненте, характеризующееся выраженной экспрессией Е-кадгерина во всей толщине эпителиального пласта. Кроме того, произошла «самоорганизация» подслизистой основы за счет снижения отёка, усиления межклеточных и фокальных адгезионных контактов, что прослеживается в увеличении и четкой визуализации компонентов сосудистого русла с наличием большого количества сосудистых почек, что может быть расценено как положительный фактор для приживления трансплантата.

Заключение

У пациентов с протяжёнными СУ, где как метод лечения выбрана аугментационная уретропластика с использованием буккального трансплантата, целесообразно перед операцией в течение 7 дней осуществлять орошение полости рта антисептиком «Листерин», что позволяет купировать повреждения покровного эпителия и воспалительную инфильтрацию в подслизистой основе с улучшением её васкуляризации, что потенциально способно минимизировать риски неудачного приживления аутотрансплантата.