Содержание
Перейти к:
Результаты нервосберегающей техники радикальной простатэктомии у пациентов с ожирением
https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-43-49
Аннотация
Введение. Повышенный индекс массы тела (ИМТ) может являться одним из неблагоприятных прогностических факторов рака предстательной железы (РПЖ), связанных с худшими онкологическими и функциональными результатами радикальной простатэктомии (РПЭ).
Цель исследования. Оценить патоморфологические характеристики, безрецидивную выживаемость и восстановление эректильной функции (ЭФ) после РПЭ с нервосберегающей техникой (НСТ) у пациентов с ожирением.
Материалы и методы. Группу исследования составил 91 пациент с ИМТ ≥ 30 кг/м2 , контрольную группу — 356 пациентов с ИМТ < 30 кг/м2 , перенесших РПЭ с односторонней или двухсторонней НСТ в период с января 2012 г. по декабрь 2019 г. Выполнен сравнительный анализ патоморфологических результатов, частоты осложнений, безрецидивной выживаемости, динамики восстановления ЭФ в обеих группах.
Результаты. Пациенты с ожирением имели больший объём предстательной железы, большую сумму баллов по опроснику Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты (IPSS). Одно- и двухсторонняя НСТ использовались в обеих группах в равных пропорциях: 50,5 % и 49,5 % в группе с ИМТ ≥ 30 и 51,4 % и 48,6 % в группе с ИМТ < 30 (p = 0,88). Между группами не выявлено значимых различий в частоте неблагоприятных патоморфологических характеристик, серьезных послеоперационных осложнений и объёме интраоперационной кровопотери. Пятилетняя безрецидивная выживаемость после РПЭ составила 93,1 % в группе ИМТ ≥ 30 и 95,1 % в группе ИМТ < 30 (p = 0,55). Общая частота восстановления ЭФ после РПЭ с НСТ через 24 месяца составила 75 % и 78,5 % (p = 0,24). При этом восстановление ЭФ у пациентов с ожирением происходило медленнее: достаточная для полового акта ЭФ через 6 и 12 месяцев наблюдалась у 17,9 % и 32,1 % против 35,4 % и 53,8 % в группе с ИМТ < 30, а среднее временя до восстановления составило 10,9 (±1) и 8,6 (±0,6) месяцев соответственно (p = 0,04).
Выводы. Ожирение не влияет на патоморфологические и онкологические результаты РПЭ с НСТ. Восстановление ЭФ у пациентов с ИМТ ≥ 30 замедлено, однако через 24 месяца после операции результаты сравнимы с уровнем ЭФ у пациентов с ИМТ < 30. Полученные данные могут иметь значение при консультировании пациентов и планировании оперативного вмешательства у больных РПЖ с ожирением.
Ключевые слова
рак предстательной железы,
радикальная простатэктомия,
ожирение,
эректильная функция,
нервосберегающая техника
Для цитирования:
Соколов Е.А., Велиев Е.И. Результаты нервосберегающей техники радикальной простатэктомии у пациентов с ожирением. Вестник урологии. 2020;8(2):43-49. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-43-49
For citation:
Sokolov E.A., Veliev E.I. Results of the nerve-sparing radical prostatectomy in obese patients. Urology Herald. 2020;8(2):43-49. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-43-49
Введение
Радикальная простатэктомия (РПЭ) остаётся одним из основных методов радикального лечения рака предстательной железы (РПЖ) [1]. При этом эффективность и целесообразность хирургического лечения следует оценивать не только в контексте онкологических результатов, но и возможных осложнений и побочных эффектов в отношении эректильной функции (ЭФ) и функции удержания мочи [2, 3].
Выполнение РПЭ с использованием нервосберегающей техники (НСТ) минимизирует побочные эффекты операции, но может повышать онкологические риски [4, 5]. По данным ряда исследований, повышенный индекс массы тела (ИМТ) является одним из факторов, связанных с более агрессивными характеристиками РПЖ [6, 7]. Помимо этого, ожирение в целом является фактором риска развития эректильной дисфункции и может быть связано с худшими функциональными результатами РПЭ [8, 9]. Данные особенности могут существенно влиять на результаты хирургического лечения и требуют дополнительного изучения.
Цель исследования. Оценить патоморфологические характеристики, безрецидивную выживаемость (БРВ) и восстановление ЭФ после РПЭ с НСТ у пациентов с ожирением.
Материалы и методы
В исследование включено 447 пациентов с РПЖ, перенесших робот-ассистированную или позадилонную РПЭ с одно- или двухсторонней НСТ в период с января 2012 по декабрь 2019 гг. Согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения, ожирение определено как ИМТ > 30 кг/м2. В группу исследования включен 91 пациент с ИМТ > 30, в контрольную группу — 356 пациентов с ИМТ < 30.
Биохимический рецидив (БХР) определяли как подъём уровня простат-специфического антигена (ПСА) > 0,2 нг/мл в двух последовательных измерениях. Безрецидивную выживаемость (БРВ) оценивали у пациентов с минимальным периодом наблюдения 12 месяцев с момента операции (n = 44 в группе исследования, n = 125 в группе контроля). состояние ЭФ определяли по соответствующему домену (вопросы 1 - 5, 15) Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) перед РПЭ и после операции при визите пациентов в клинику или при телефонном опросе (возможность достижения достаточной эрекции для пенетрации при половом акте). В анализ восстановления ЭФ включены пациенты с минимальным периодом наблюдения 24 месяца с момента операции (n = 30 в группе исследования, n = 65 в группе контроля).
Для оценки непрерывных переменных использовали тест Манна-Уитни, при сравнительном анализе категориальных данных — хи-квадрат тест. Метод Каплана-Мейера с лог-ранк тестом применяли для сравнительного анализа БРВ и восстановления ЭФ. При всех видах статистического анализа за достоверное принимали значение p < 0,05. Для статистической обработки информации использовали программное обеспечение GraphPad Prism 8 (GraphPad Software Inc, La Jolla, CA, USA).
Результаты
Сравнительные клинические характеристики обеих групп представлены в таблице 1. Группы оказались сравнимы по возрасту, уровню ПСА, сумме баллов по шкале МИЭФ, распределению по группам риска развития рецидива. Пациенты с ожирением имели больший объём предстательной железы, большую сумму баллов по опроснику Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты (IPSS). Одно- и двухсторонняя НСТ применены в обеих группах в равных пропорциях: 50,5 % и 49,5 % в группе с ИМТ > 30 и 51,4 % и 48,6 % в группе с ИМТ < 30 (р = 0,88).
Таблица 1. Сравнительные клинические характеристики групп
Table 1. Comparative clinical characteristics of groups
Примечание: 1)* — стандартная ошибка; ** — интерквартильный интервал. 2) ИМТ — индекс массы тела; РПЭ — радикальная простатэктомия; ПСА — простатспецифический антиген; МИЭФ — Международный индекс эректильной функции; IPSS — Международная система суммарной оценки заболеваний простаты; ЕАУ — Европейская ассоциация урологии; РПЖ - рак предстательной железы.
Note: 1)* — a standard error; ** — interquartile range. 2) BMI — body mass index; RP — radical prostatectomy; PSA — prostate-specific antigen; IIEF — International Index of Erectile Function questionnaire; IPSS — International Prostate System Score questionnaire; EAU — European Association of Urology; PCA — prostate cancer.
Таблица 2. Патоморфологические характеристики и осложнения РПЭ с НСТ
Table 2. Pathomorphological characteristics and complications of RP with NST
Примечание: 1) * — стандартная ошибка. 2) ИМТ — индекс массы тела; ЭКЭ — экстракапсулярная экстензия; РПЭ — радикальная простатэктомия; пХК — позитивный хирургический край.
Note: 1) * — a standard error. 2) BMI — body mass index; ECE — extracapsular extension; RP — radical prostatectomy; PSM — positive surgical margin.
Несмотря на большую частоту экстракапсулярной экстензии (ЭКЭ) опухоли и положительного хирургического края (ПХК) в группе с ИМТ < 30, в целом, между группами не выявлено значимых различий в частоте неблагоприятных патоморфологических характеристик и объёме интраоперационной кровопотери (табл. 2).
Пятилетняя БРВ после РПЭ оказалась равна 93,1 % в группе ИМТ > 30 и 95,1 % в группе ИМТ< 30 (рис. 1; p = 0,55). Общая частота восстановления ЭФ после РПЭ с НСТ через 24 месяца определена как 75 % и 78,5 % (рис. 2; p = 0,24). При этом восстановление ЭФ у пациентов с ожирением происходило медленнее: достаточная для полового акта ЭФ через 6 и 12 месяцев наблюдалась у 17,9 % и 32,1 % против 35,4 % и 53,8 % в группе с ИМТ < 30. Среднее время до восстановления ЭД составило 10,9 (±1) и 8,6 (±0,6) месяцев соответственно (p = 0,04).
Рисунок 1. Безрецидивная выживаемость после РПЭ с НСТ
Figure 1. Recurrence-free survival after RP with NST
Рисунок 2. Восстановление ЭФ после РПЭ в зависимости от ИМТ
Figure 2. EF recovery after RP depending on BMI
Обсуждение
Взаимосвязь между повышенным ИМТ и онкологическими результатами РПЭ продолжает активно изучаться. Так, A.B. porcaro et al. выявили, что пациенты с ожирением имеют больший риск наличия множественного метастатического поражения лимфатических узлов после РПЭ с расширенной тазовой лимфаденэктомией, а С De Nunzio et al. отметили большую частоту ЭКЭ и уровня суммы Глисона после РпЭ у пациентов с повышенным ИМТ и сопутствующим метаболическим синдромом [10, 11]. патогенез этих находок остается не до конца ясным: высказываются предположения о возможной роли как гормонального дисбаланса, так и недостатков аудирования РПЖ у пациентов с ожирением [11]. при этом имеются противоречивые данные о влиянии ожирения на БРВ пациентов после РПЭ: например, Y.D. Yu et al. продемонстрировали, что ИМТ > 27,5 является независимым прогностическим фактором развития БХР, а R.J. Mason et al. не выявили данной связи [12, 13]. Наша работа не показала различий в частоте неблагоприятных патоморфологических характеристик и БРВ пациентов после РПЭ в зависимости от ИМТ, что, возможно, объясняется тщательной селекцией пациентов для НСТ.
Не меньший интерес представляет потенциальное влияние повышенного ИМТ на восстановление ЭФ после РПЭ. появляется все больше данных о том, что ожирение может играть существенную роль в развитии эректильной дисфункции вне зависимости от других характеристик [14]. Согласно результатам исследования M.F. Neumaier et al., ИМТ > 30 является значимым предиктором худшей ЭФ через 12 месяцев после РПЭ [15]. В нашем исследовании мы оценили более отдаленные результаты и не выявили достоверных различий в восстановлении потенции через 2 года после РПЭ с НСТ, при этом через 1 год после операции восстановление ЭФ достоверно чаще отмечено в группе с нормальным ИМТ. Таким образом, у пациентов с ожирением наблюдается более медленное восстановление ЭФ в сравнении с контрольной группой, а общий высокий уровень восстановления ЭФ у пациентов с ожирением, по всей видимости, объясняется изначальной селекцией пациентов с сохранной потенцией. Необходимо также учесть тот факт, что большинство оперативных вмешательств в нашем исследовании выполняли с помощью роботассистированнй лапароскопической техники, что отчасти может нивелировать возможные технические трудности, связанные с НСТ у пациентов с ожирением при позадилонном доступе [16].
Заключение
Ожирение не влияет на патоморфологические и некоторые онкологические (БРВ) результаты РПЭ с НСТ. Восстановление ЭФ у пациентов с ИМТ > 30 происходит замедлено, однако через 24 месяца после операции качество ЭФ сравнимо с уровнем ЭФ у пациентов с ИМТ < 30. Результаты исследования могут иметь значение при консультировании пациентов и планировании РПЭ у больных РПЖ с ожирением.
Список литературы
1. Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, Briers E, Cumberbatch MG, De Santis M, Fossati N, Gross T, Henry AM, Joniau S, Lam TB, Mason MD, Matveev VB, Moldovan PC, van den Bergh RCN, Van den Broeck T, van der Poel HG, van der Kwast TH, Rouvière O, Schoots IG, Wiegel T, Cornford P. EAU-ESTROSIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol. 2017;71(4):618‒629. https://dx.doi.org/10.1016/j. eururo.2016.08.003
2. Wilt TJ, Vo TN, Langsetmo L, Dahm P, Wheeler T, Aronson WJ, Cooperberg MR, Taylor BC, Brawer MK. Radical Prostatectomy or Observation for Clinically Localized Prostate Cancer: Extended Follow-up of the Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT). Eur Urol. 2020;77(6):713‒724. https://dx.doi.org/10.1016/j. eururo.2020.02.009
3. Lardas M, Liew M, van den Bergh RC, De Santis M, Bellmunt J, Van den Broeck T, Cornford P, Cumberbatch MG, Fossati N, Gross T, Henry AM, Bolla M, Briers E, Joniau S, Lam TB, Mason MD, Mottet N, van der Poel HG, Rouvière O, Schoots IG, Wiegel T, Willemse PM, Yuan CY, Bourke L. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol. 2017;72(6):869‒885. https://dx.doi.org/10.1016/j. eururo.2017.06.035
4. Avulova S, Zhao Z, Lee D, Huang LC, Koyama T, Hoffman KE, Conwill RM, Wu XC, Chen V, Cooperberg MR, Goodman M, Greenfield S, Hamilton AS, Hashibe M, Paddock LE, Stroup A, Resnick MJ, Penson DF, Barocas DA. The Effect of Nerve Sparing Status on Sexual and Urinary Function: 3-Year Results from the CEASAR Study. J Urol. 2018;199(5):1202‒1209. https://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2017.12.037
5. Соколов Е.А., Велиев Е.И., Богданов А.Б. Велиев Р.А., Гончарук Д.А. Онкологическая безопасность нервосберегающей техники радикальной простатэктомии: оценка патоморфологических результатов и безрецидивной выживаемости. Урология. 2020;2:60‒64. https://dx.doi.org/10.18565/urology.2020.2.60-64
6. Langlais CS, Cowan JE, Neuhaus J, Kenfield SA, Van Blarigan EL, Broering JM, Cooperberg MR, Carroll P, Chan JM. Obesity at Diagnosis and Prostate Cancer Prognosis and Recurrence Risk Following Primary Treatment by Radical Prostatectomy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2019;28(11):1917‒1925. https://dx.doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-19-0488
7. Wissing M, Chevalier S, McKercher G, Laprise C, Aprikian S, O’Flaherty A, Scarlata E, Saad F, Carmel M, Lacombe L, Brimo F, Latour M, Ekindi-Ndongo N, Têtu B, Aprikian A. The relationship between body-mass index, physical activity, and pathologic and clinical outcomes after radical prostatectomy for prostate cancer. World J Urol. 2019;37(5):789‒798. https://dx.doi.org/10.1007/s00345-018-2457-6
8. Гусова З.Р., Дзантиева Е.О. Роль висцерального ожирения и дефицита тестостерона в формировании метаболических нарушений у мужчин. Вестник урологии. 2019;7(3):14‒22. https://dx.doi.org/10.21886/2308-6424- 2019-7-3-14-22
9. Marzorati C, Monzani D, Mazzocco K, Pavan F, Cozzi G, De Cobelli O, Monturano M, Pravettoni G. Predicting trajectories of recovery in prostate cancer patients undergone Robot-Assisted Radical Prostatectomy (RARP). PLoS One. 2019;14(4):e0214682. https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0214682
10. Porcaro AB, Tafuri A, Sebben M, Processali T, Pirozzi M, Amigoni N, Rizzetto R, Shakir A, Cerruto MA, Brunelli M, Siracusano S, Artibani W. High body mass index predicts multiple prostate cancer lymph node metastases after radical prostatectomy and extended pelvic lymph node dissection. Asian J Androl. 2020;22(3):323‒329. https://dx.doi.org/10.4103/aja.aja_70_19
11. De Nunzio C, Brassetti A, Simone G, Lombardo R, Mastroianni R, Collura D, Muto G, Gallucci M, Tubaro A. Metabolic syndrome increases the risk of upgrading and upstaging in patients with prostate cancer on biopsy: a radical prostatectomy multicenter cohort study. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2018;21(3):438‒445. https://dx.doi.org/10.1038/s41391-018-0054-9
12. Yu YD, Byun SS, Lee SE, Hong SK. Impact of Body Mass Index on Oncological Outcomes of Prostate Cancer Patients after Radical Prostatectomy. Sci Rep. 2018;8(1):11962. https://dx.doi.org/10.1038/s41598-018-30473-y
13. Mason RJ, Boorjian SA, Bhindi B, Rangel L, Frank I, Karnes RJ, Tollefson MK. Examining the association between adiposity and biochemical recurrence after radical prostatectomy. Can Urol Assoc J. 2018;12(7):E331‒E337. https://dx.doi.org/10.5489/cuaj.4923
14. Pizzol D, Smith L, Fontana L, Caruso MG, Bertoldo A, Demurtas J, McDermott D, Garolla A, Grabovac I, Veronese N. Associations between body mass index, waist circumference and erectile dysfunction: a systematic review and META-analysis. Rev Endocr Metab Disord. 2020 Jan 31. [Epub ahead of print] https://dx.doi.org/10.1007/s11154- 020-09541-0
15. Neumaier MF, Segall CH Júnior, Hisano M, Rocha FET, Arap S, Arap MA. Factors affecting urinary continence and sexual potency recovery after robotic-assisted radical prostatectomy. Int Braz J Urol. 2019;45(4):703‒712. https://dx.doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0704
16. Beyer B, Kühne K, Böhm K, Schiffmann J, Heinzer H, Michl U, Huland H, Graefen M, Haese A, Steuber T. Roboterassistierte radikale Prostatektomie: Vorteil bei adipösen Männern? ‒ Eine Matched-pair-Analyse [DaVinci robot-assisted laparoscopic prostatectomy: benefit for obese men? ‒ A matchedpair analysis]. Urologe A. 2015;54(1):34‒40. (in German). https://dx.doi.org/10.1007/s00120-014-3589-y
Об авторах
Е. А. Соколов
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» ДЗ г. Москвы
Россия
Россия
Егор Андреевич Соколов – к.м.н.; ассистент кафедры урологии и хирургической андрологии
врач-уролог
Е. И. Велиев
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» ДЗ г. Москвы
Россия
Россия
Евгений Ибадович Велиев – д.м.н.; профессор кафедры урологии и хирургической андрологии
заведующий онкоурологическим отделением
Рецензия
Для цитирования:
Соколов Е.А., Велиев Е.И. Результаты нервосберегающей техники радикальной простатэктомии у пациентов с ожирением. Вестник урологии. 2020;8(2):43-49. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-43-49
For citation:
Sokolov E.A., Veliev E.I. Results of the nerve-sparing radical prostatectomy in obese patients. Urology Herald. 2020;8(2):43-49. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-43-49
Просмотров:
1353
Послать статью по эл. почте 
