Ксантогранулематозный пиелонефрит у девочки 7 лет

Введение

Ксантогранулематозный пиелонефрит (КГП) представляет собой тяжёлую фор­му хронического воспаления почек, ко­торая характеризуется деструктивным и проли­феративным процессом в почечной паренхиме с разрастанием в ней гранулематозной ткани с ли- пид-содержащими макрофагами, так называемы­ми ксантомными или «пенистыми» клетками [1].

Первые описания макроскопической картины КГП были сделаны R. Schlagenhaufer в 1916 году у взрослых пациентов, а в 1935 году Oberling ввёл тер­мин «ксантогранулематозный пиелонефрит» [2].

Клинические, лабораторные и данные лучевой диагностики, регистрируемые при КГП, маскируют его под множество урологических заболеваний, которые сопровождаются выраженным интокси­кационным синдромом (карбункул, абсцесс, опу­холевидные образования почки, туберкулёз, на­гноившиеся кисты почек, пионефроз, саркоидоз и др.). Отсутствие патогномоничных симптомов и специфических диагностических тестов позволя­ют характеризовать КГП как «великого имитатора урологических заболеваний» [1, 3, 4].

Несмотря на то, что КГП был описан столетие назад, этиологические факторы и патофизиоло­гические особенности развития данного состоя­ния по сей день до конца неизвестны [2, 5-7].

Учитывая малую освещённость данной про­блемы в педиатрической литературе, трудности в диагностике и редкую встречаемость КГП в прак­тической деятельности детских урологов, мы соч­ли интересным представить наше клиническое наблюдение КГП.

Описание клинического случая

Пациентка А., 7 лет, впервые поступила в мар­те 2019 года в тяжёлом состоянии в детское уроандрологическое отделение Областной детской клинической больницы (ОДКБ) г. Ростов-на-Дону с повышением температуры тела 40-41° С, бо­лями в животе, отёками тела, общей слабо­стью, потерей аппетита. С рождения имеет ме­сто поражение центральной нервной системы (ЦНС) в виде детского церебрального паралича (ДЦП), спастической диплагии, грубой задержки психомоторного речевого развития, симптомати­ческой эпилепсии с частыми тонико-клонически- ми приступами, нарушением функции тазовых органов.

Заболевание дебютировало в феврале с по­вышения температуры до фебрильных значений в течение 2-х недель и периодических болей в животе. Антибактериальная амбулаторная тера­пия сопровождалась слабоположительным от­ветом.

Была госпитализирована в связи с этим в пе­диатрическое отделение по месту жительства. При этом помимо лихорадки, болей в животе выявлено учащённое мочеиспускание, общая слабость, анемия средней степени (эритроциты — 3,07х10¹²/л, Hb — 74 г/л), гиперлейкоцитоз (28х10⁹/л) с нейтрофильным сдвигом. По дан­ным ультразвукового исследования (УЗИ) — увеличение размеров правой почки (101х50 мм), подозрение на опухоль правой почки. При спи­ральной компьютерной томографии (СКТ) органов забрюшинного пространства (ОЗП) (рис. 1) выяв­лено диффузное увеличение правой почки (раз­меры 103х61х68 мм), конкремент правой почки размером 7х5 мм, каликоэктазия справа.

Ребёнок для продолжения лечения 29.03.19 переведён в уроандрологическое отделение ОДКБ г. Ростов-на-Дону. Состояние ребёнка тя­жёлое и связано с острым гнойным деструк­тивным процессом в правой почке на фоне конкремента правой почки. В ОАК на момент поступления — анемия средней степени (эритроциты — 3,44х10¹²/л, Hb — 75 г/л), лейкоци­тоз (17,3х10⁹/л) с нейтрофильным сдвигом. При пальпации определяется увеличенная правая почка, мышечный дефанс и болезненность пра­вой половины живота.

Пациентке назначена антибактериальная те­рапия, с применением цефалоспоринов (бакпе- разон 500 мг 3 р/сут) и аминогликозидов III по­коления (амикацин 400 мг 1 р/сут).

С заместительной целью выполнена трансфу­зия эритроцитарной взвеси (ЭВ) в объёме 320 мл, купированы лабораторные проявления анемии (эритроциты — 5,23х10¹²/л, Hb — 129 г/л). ОАК - гиперлейкоцитоз (29,4х10⁹/л) со сдвигом лейко­цитарной формулы влево. Биохимические пока­затели в динамике без патологии.

Пациентке выполнено ультразвуковое ис­следование органов брюшной полости, сердца и рентгенография органов грудной клетки, по дан­ным которых не выявлено существенных откло­нений от нормативных параметров. На рисунке 2 представлена ультразвуковая картина почек.

На фоне проводимого лечения отмечалось постепенное улучшение состояния ребёнка, тем­пература стабилизировалась к 7 суткам до субфебрильных значений, исчезли отеки конечно­стей и лица, регрессировали мышечный дефанс, однако сохранялась умеренная болезненность при пальпации правой половины живота. Отме­чалась положительная динамика по данным УЗИ почек и улучшение лабораторных показателей ОАК. Для дальнейшего лечения ребёнок пере­ведён в нефрологическое отделение ОДКБ. На фоне проводимого лечения состояние ребёнка продолжало улучшаться, и девочка была выпи­сана для дальнейшего продолжения лечения ам­булаторно по месту жительства с рекомендацией необходимости последующей госпитализации для выполнения дистанционной литотрипсии конкремента правой почки.

В течение следующих 2-х месяцев ребёнок наблюдался педиатром по месту жительства. Перед подготовкой к плановой госпитализации в нашу клинику для выполнения дистанционной литотрипсии правой почки, в ОАК выявили ги­перлейкоцитоз (22х10⁹/л), нейтрофильный сдвиг формулы влево, в связи с чем ребёнок был го­спитализирован в педиатрическое отделение по месту жительства. Слабоположительный эффект проводимой терапии (сохранение лейкоцитоза на фоне антибиотикотерапии) определил необ­ходимость перевода ребёнка в нашу клинику для определения дальнейшей тактики лечения.

Состояние ребёнка при поступлении 4.07.19 в уроандрологическое отделение ОДКБ г. Ростов-на-Дону средней степени тяжести, назначена ан­тибактериальная терапия согласно бактериоло­гическому исследованию мочи. Сонографически отмечалось увеличение правой почки (размер 96х53х20 мм), гипоэхогенные участки в парен­химе, которые интерпретировались как расши­ренные чашечки. При цветном допплеровском картировании — обеднение сосудистого рисунка правой почки.

По данным СКТ ОЗП (рис. 3) отмечалось уве­личение правой почки (размеры 94,2х54,4х51,9 мм), истончение паренхимы, множественные гипоэхогенные очаги, замещающие почечную паренхиму, либо расширенные чашечки, запол­ненные неоднородным содержимым, что визу­ально напоминало КТ-симптом — след «медве­жьей лапы»; конкремент в средней трети правой почки, отёк паранефральной клетчатки.

По данным магниторезонансной томогра­фии (МРТ) (рис. 4, 5) определено увеличение правой почки в размерах (86,5х57,8х64,2мм), множественные гипоинтенсивные образования с гиперинтенсивным «ободком» на Т1-ВИ и гиперинтенсивные образования с неоднородным сигналом на Т2-ВИ; отмечается утолщение паранефральной клетчатки, МР-сигнал от паранеф­ральной клетчатки гипоинтенсивный как на Т1- ВИ, так и Т2-ВИ; гиперплазия паравертебральных лимфоузлов.

Несмотря на проводимую терапию, в ОАК отмечалось сохранение гиперлейкоцитоза (в диапазоне 18,94-33,6х10⁹/л) со сдвигом лейко­цитарной формулы влево, увеличение СОЭ (в ди­апазоне 38-50 мм/ч). В биохимических анализах крови регистрировали высокий уровень СРБ (в диапазоне 60-135 мг/л). В ОАМ — протеинурия (max. до 1 г/л), преходящая лейкоцитурия (max. до 65 клеток в поле зрения).

Вышеуказанные клинико-лабораторные при­знаки и данные лучевых методов диагностики позволили нам заподозрить ксантогранулематозный пиелонефрит. Для оценки дифференци­альной почечной функции, ребёнку была выпол­нена динамическая нефросцинтиграфия (рис. 6): чёткое изображение правой почки отсутствует на протяжении всего исследования; в проекции её типичной локализации определяется очень слабое накопление РФП с нечёткими контура­ми; в области правой почки получена кривая афункционального типа. Принято решение о выполнении оперативного лечения в объ­ёме нефрэктомии из люмботомического до­ступа длиною 12 см. Следует отметить, что непосредственно перед операцией ребёнок получал энтеральное питание в полном объ­ёме, имел оформленный стул без патологи­ческих признаков. На операции (М.И. Коган): правая почка размерами 10х10х6,5 см, край­не жёсткая, плотно спаяна с окружающими тканями (рис. 7). Паранефральная клетчатка каменистой плотности. Острым путём выпол­нена мобилизация почки с большими техни­ческими трудностями и физическим напря­жением из-за выраженного склерозирующего паранефрита, вскрыта полостная система почки, получено 50 мл густого, сливкообразного гноя серо-желтового цвета. Сосуды почечной ножки лигированы. Произведена нефрэктомия с дрени­рованием забрюшинного пространства и ушива­нием операционной раны.

В послеоперационном периоде, на 2 сутки, появилось истечение желчи по «страховому» дренажу из забрюшинного пространства, кото­рое было расценено как осложнение III-b степе­ни по классификации Clavien-Dindo.

По экстренным показаниям выполнена пра­восторонняя верхняя трансректальная лапаротомия (И.И. Бабич), ушивание перфоративного от­верстия (размером 2-3 мм) острой язвы задней стенки восходящей части 12-перстной кишки, дополнительное дренирование забрюшинного пространства справа.

Ребёнок находился в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в течение 13 суток, откуда по стабилизации состояния переведён в уроандрологическое отделение, где продолжал получать антибактериальную терапию (цефалоспорины и аминогликозиды III поколения).

На фоне проводимого лечения общее состо­яние ребёнка улучшилось, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На мо­мент выписки в ОАК — анемия лёгкой степени (эритроциты - 3,87х10¹²/л, Hb - 98 г/л), лейко­цитоз (14,5х10⁹/л). По данным биохимического анализа крови сохраняется высокий уровень СРБ (58,23 мг/л), в ОАМ — протеинурия (0,22 г/л). Девочка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение по ме­сту жительства с рекомендациями по лечению.

Макроскопически: почка 250 г, 10х10х6,5 см. Поверхность серовато-коричневая с остат­ками эмбриональной дольчатости, на разрезе ткань почки пёстрая красно-бурового цвета с ярко-жёлтыми вкраплениями, множественны­ми полостями от 0,1 см до 2,5 см диаметром, заполненные серовато-зелёным вязким содер­жимым. Граница коры и мозгового вещества не различима, чашечки не расширены. В поло­сти лоханки конкремент размером 7,5х5,5 мм, лоханка расширена до 10х5х0,4 мм, слизистая красно-бурая, шероховатая, стенка 0,5-1,5 мм белесовато-серая волокнистая с желтоватыми вкраплениями и кровоизлияниями.

Микроскопически: в фиброзной капсуле диффузно-очаговая инфильтрация лимфоцита­ми, диффузно-очаговые кровоизлияния; в почке выраженный фиброз паренхимы почки, диф­фузно-очаговые кровоизлияния, клубочки не­многочисленные, часть из них эмбрионального типа, во многих клубочках фиброз; в большин­стве канальцев некроз эпителия, в просветах ка­нальцев гранулоциты, кристаллы холестерина; в корковом и мозговом слоях диффузно-очаговая инфильтрация лимфоцитами, гранулоцитами, кокковой, бациллярной и микотической флорой (при окраске ШИК), клетками средних размеров с вытянутыми ядрами, гистиоцитами с «пени­стой» цитоплазмой; гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, плазмати­ческих клеток, гранулоцитов с наличием гигант­ских многоядерных клеток; в центре гранулём некрозы с кариорексисом; многочисленные кисты без эпителиальной выстилки с фиброзом стенок, диффузной инфильтрацией лимфоци­тами, гранулоцитами; в сосудах гипертрофия стенок с фиброзом и частичной облитерацией просвета; в лоханке очаговая десквамация уротелия, выраженный фиброз, диффузная инфиль­трация лимфоцитами, гранулоцитами.

По данным гистологического исследования подтверждён диагноз — ксантогранулематозный пиелонефрит.

Обсуждение

КГП — хроническое деструктивное грану­лематозное воспаление почечной паренхимы, редко встречающееся у детей [4].

КГП у детей впервые был описан в 1963 году двумя последовательными публикациями N. Avnet и M. Friedenberg [8, 9]. На сегодняшний день в зарубежной литературе описано всего 283 случая КГП у детей [1]. Наибольшим опытом лечения КГП у взрослых в нашей стране распо­лагают Ю.Г. Аляев и соавт. [6], установившие в 43 случаях морфологически верифицированный диагноз. Согласно данным анализа зарубежной литературы КГП в 60-75% случаев диагностиру­ется до 5-летнего возраста, также имеется со­общение о случае КГП у новорождённого в воз­расте 21 суток [4].

Большинством исследователей описаны не­которые предрасполагающие к данному состо­янию факторы риска, к которым относится об­струкция верхних мочевыводящих путей (ВМП), рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей (ИМП), нарушение почечного лимфо- и кровообращения, длительная и неэффективная антибактериальная терапия ИМП, нарушения иммунного ответа, нарушение метаболизма ли­пидов, анорексия, сахарный диабет [2, 3, 5-7].

Длительное рецидивирующее течение ИМП на фоне обструкции ВМП считаются наиболее существенными предрасполагающими факто­рами в развитии КГП [3, 5-7]. Обструкция ВМП на фоне конкрементов встречается от 38 до 83% случаев при названной патологии, из которых в половине случаев отмечаются коралловидные конкременты. Также врождённые пороки раз­вития мочевыделительной системы (высокая степень везикоуретерального рефлюкса, об­струкция пиело- или везикоуретерального сег­мента, клапан задней уретры), по мнению ряда авторов, являются одними из факторов риска развития КГП, хотя реже упоминаются в литера­туре [2, 10].

По данным зарубежной литературы, на се­годняшний момент, наибольшим опытом лече­ния КГП у детей располагает I. Stoica et al. [1], ги­стологически подтвердившие КГП в 66 случаях.

В зависимости от объёма охвата паренхи­мы почки патологическим процессом выделяют диффузную и очаговую формы КГП. Диффузный КГП встречается в 85% случаев и характеризуется поражением всех структур почки и тенденцией ксантогранулематозной ткани к полному заме­щению паренхимы. Очаговая (опухолевидная) форма регистрируется в 15% случаев, при кото­рой ксантогранулематозная ткань формируется в почке локально в виде одного или нескольких опухолеподобных узлов, остальная паренхи­ма визуально не изменяется, чаще поражается нижний полюс почки [1, 4].

Клиническая картина КГП независимо от его формы разнообразна и выделить какие-либо патогномоничные симптомы невозможно. Как при очаговой, так и при диффузной форме заболева­ния наиболее частым клиническим проявлением является лихорадка, боль в поясничной области или животе на стороне поражения, явления ин­токсикации, рецидивирующие ИМП, снижение веса и анорексия [1, 3, 10].

Наиболее часто по данным лабораторных исследований при КГП регистрируется анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышенные значе­ния С-реактивного белка и увеличение СОЭ [1, 2, 4, 10].

Сонографически при диффузной форме КГП отмечается резкое увеличение поражённой почки, неровные контуры. Дифференцировка паренхимы и чашечно-лоханочной системы за­труднена. Коллекторная система почки дилати- рована, может содержать конкременты, может быть представлена полостями с неоднородным жидкостным содержимым за счёт наличия в ней гноя. Дыхательная экскурсия почки резко ограни­чена. При цветном допплеровском картировании отмечается обеднение почечного кровотока [10].

При диффузном КГП по данным СКТ реги­стрируется нефромегалия, множественные оча­ги низкой плотности, замещающие почечную паренхиму, представляющие из себя расширен­ные чашечки или очаги деструкции паренхимы, заполненные гнойным содержимым, что визу­ально напоминает «след медвежьей лапы» (bear paw sign). Также СКТ позволяет визуализировать конкременты, лимфаденопатии и экстраренальное распространение гранулематозного процес­са [1, 10].

По данным МРТ при КГП регистрируется уве­личение поражённой почки в размерах, гипо- интенсивные очаги в паренхиме с гиперинтенсивным «ободком» Т1-ВИ, гиперинтенсивные очаги с неоднородным сигналом, с изоэхогенным «ободком» на Т2-ВИ. МР-сигнал от паранефральной клетчатки гипоинтенсивный на обеих Т1-ВИ и Т2-ВИ из-за фибринозного экссу­дата [10, 11].

Несмотря на широкие возможности совре­менных инструментальных методов диагно­стики, достоверная диагностика КГП возможна только при гистологическом исследовании пато­логических тканей после оперативного лечения [1, 2, 5-7].

В литературе имеются сообщения о благо­получном исходе лечения очагового КГП про­ведением длительной внутривенной антибакте­риальной терапии, однако основным методом лечения диффузной формы КГП является опера­тивный, цель которого заключается в удалении всего очага воспаления и всей ксантогранулема­тозной ткани [1, 2]. Оперативное вмешательство сопряжено со значительными техническими трудностями в связи с тем, что образующаяся ксантогранулематозная ткань в почке способна к прорастанию за пределы почки, инфильтра­ции соседних органов и тканей, их деструкции вплоть до формирования плотных спаек и сви­щей. В зависимости от экстраренальной распро­странённости процесса, наряду с нефрэктомией возможны варианты резекции вовлечённых в ксантогранулематозный процесс соседних орга­нов. Зарубежными авторами, I. Stoica et al. [1], описаны наблюдения КГП у детей, послужившие причиной резекции толстой кишки в 4 случаях из-за наличия плотных почечно-толстокишеч­ных спаек и в 1 случае иссечению почечно-дуо­денальной фистулы.

Немаловажным является способ оператив­ного доступа к почке при КГП. Нефрэктомия выполняется двумя способами — открытый и лапароскопический. Традиционным при выпол­нении нефрэктомии считается люмботомический доступ, однако ряд исследователей [4, 12] рекомендуют трансперитонеальный доступ для нефрэктомии при КГП для лучшей визуализации и безопасной диссекции почки от окружающих тканей и органов.

По мнению зарубежных авторов [1, 13], в ча­сти случаев, необходимо выполнение чрескож­ного дренирования полостной системы почки и/ или перинефрического абсцесса с целью эвакуа­ции гнойного содержимого для удобства выпол­нения последующей нефрэктомии.

В настоящее время, большинство публика­ций, рассматривающих выполнение лапароско­пической нефрэктомии (ЛН) при КГП, ограниче­но наблюдениями среди взрослых пациентов. Трудно оценить преимущества и недостатки ЛН при КГП у детей в связи с небольшими вы­борками пациентов в сравнении с пациентами, которым выполнялась открытая нефрэктомия [14]. Возникающие технические трудности в ходе оперативного вмешательства, связанные с инфильтративно-рубцовым перипроцессом почки при её мобилизации, и высокая частота конверсии (27%) ограничивают возможность широкого применения данной технологии у де­тей [15]. Учитывая все сложности и осложнения, связанные с ЛН при КГП у детей, она должна вы­полняться исключительно хирургом с большим опытом лапароскопического навыка, в высоко­специализированных учреждениях.

Анализ доступной литературы не выявил консенсуса относительно показаний к нефрэктомии, хотя большинство исследователей придер­живается результатов изотопных исследований, по результатам которых, согласно различным публикациям, почечная функция на поражён­ной стороне составляла менее 10-20% [1, 2]. Также не существует широкого консенсуса отно­сительно длительности пред- и послеопераци­онной антибактериальной терапии.

Особенность описанного нами случая опре­деляется редкостью выявленного у ребёнка заболевания. В доступной нам литературе за последние полвека описано всего лишь 283 пе­диатрических случая ксантогранулематозного пиелонефрита. В отечественной литературе мы смогли найти описания 2 клинических наблю­дений гистологически подтверждённого КГП у детей в возрасте 15 и 17 лет, соответственно. Один пациент с очаговым КГП левой почки, ко­торый регрессировал на фоне проведения антибактериальной терапии [16]. Второй пациент с КГП нижней половины удвоенной левой почки, которому выполнена нижняя геминефруретерэктомия [17]. В нашем случае, клинические проявления заболевания, данные лучевых ме­тодов диагностики и лабораторные показатели в течение первых трёх месяцев заболевания укладывались в клиническую картину диффуз­ного острого пиелонефрита. Сохранявшийся гиперлейкоцитоз на момент первой выписки из урологического стационара на фоне норма­лизации ОАМ не получил должной оценки, при этом жёстких рекомендаций по амбулаторному контролю ОАК сделано не было. Чрезвычай­но интересной особенностью представленного клинического случая является двухмесячный интервал, когда после выписки из ОДКБ ребё­нок с тяжёлым деструктивным процессом в поч­ке не испытывал страданий и имел нормальные анализы мочи. Такой длительный бесконтроль­ный период торпидного течения КГП способен перейти в прогрессирование деструктивного процесса в почечной ткани.

Важным представляется интраоперационный опыт, полученный в процессе выполнения нефрэктомии. Степень выраженности паранефрального процесса уникальна и ранее не встре­чалась в нашей практике. Описанные изменения крайне затрудняли выделение почки. Интраоперационная картина КГП не соответствовала тем реалиям и визуальным представлениям ана­томии органов забрюшинного пространства, с которыми обычно детский уролог встречается в своей повседневной практике при выполне­нии тех или иных оперативных вмешательств на почке. Практически полное отсутствие чёт­кой визуальной детализации анатомических структур при мобилизации ксантогранулематозной почки, вызывает у хирурга не только яркое эмоциональное напряжение, но и значительно затрудняет и удлиняет время её выполнения, требует готовности к необходимости «острой» диссекции в условиях невозможности или суще­ственного ограничения визуального контроля выполняемой мобилизации.

Заключение

Вышеописанный клинический случай отчёт­ливо демонстрирует все сложности диагности­ки КГП, обусловленные отсутствием специфи­ческой клинико-рентгенологической картины, достоверно указывающей на развитие КГП. В связи с этим, необходимо быть настороженным в отношении возможного развития КГП, осо­бенно у детей с длительной и малоэффектив­ной антибактериальной терапией деструктив­ных форм пиелонефрита, особенно в условиях нарушения оттока мочи и рецидивирующей инфекции на фоне обструкции мочевыводящих путей. Нефрэктомия при КГП у детей должна выполняться исключительно в высокоспециа­лизированных детских урологических центрах нашей страны.