Нужно ли дренировать почку при гестационном пиелонефрите?

Введение

Гестационный пиелонефрит общепринято рассматривать как осложнённую инфек­цию мочевых путей [1]. Ввиду объектив­ных причин, связанных с ограничением исполь­зования рентгенологических и радиоизотопных методов, исследования, посвящённые физиоло­гии верхних мочевых путей при беременности, практически отсутствуют. Имеющееся расшире­ние верхних мочевых путей, которое наблюда­ется практически у всех беременных во втором и третьем триместрах [2], зачастую в практике Российских урологов становится причиной экс­траполяции тактики ведения пациентов с об­струкцией мочеточника вне беременности [3]. Поэтому частота дренирующих вмешательств при гестационном пиелонефрите может состав­лять от 42 до 100% [3, 4]. В рекомендациях Евро­пейской и Североамериканской урологических ассоциаций отсутствуют указания на необходи­мость дренирования верхних мочевых путей. Более того, в разделах, посвящённых уролитиазу у беременных, приводятся данные о высокой ча­стоте обструкции нефростом и стентов, в связи с чем настоятельно предлагается проведение кон­сервативной терапии, а при её неэффективности ретроградный эндоскопический доступ номинируется как предпочтительный вариант ведения беременных. Клинические рекомендации Рос­сийского общества урологов предлагают вести пациенток с использованием внутреннего дре­нажа без какой-либо доказательной базы о пре­имуществах такого подхода [5]. De facto тактика ведения пациенток определяется традициями, сложившимися в стенах той конкретной клиники, куда обращается пациентка и преимущественно заключается в постановке внутреннего стента с его периодической заменой и удалением в послеродовом периоде.

Целью данного исследования явилась оцен­ка эффективности и безопасности бездренажного ведения пациенток с пиелонефритом беремен­ных, а также эпидемической распространённо­сти гестационного пиелонефрита.

Материалы и методы

В исследовании ретроспективно сопоставлены отчёты акушерской службы Белгородской области по экстрагенитальной патологии у беременных с обращаемостью в ургентные урологические стаци­онары пациенток с гестационным пиелонефритом за последние три года. Оценены эффективность консервативной терапии и постурального дрена­жа у 162 беременных с гестационным пиелонеф­ритом, находившихся на лечении в урологических стационарах. При этом диагноз пиелонефрита не носил анамнестического характера, а был установ­лен на основании клинико-лабораторных крите­риев: лихорадки, болевого и интоксикационного синдрома, воспалительных изменений в анализах крови и мочи. Сравнение групп между собой по ко­личественным признакам осуществляли непараме­трическим методом с использованием U-критерия Манна-Уитни. При вероятности большей 95% раз­личия считали статистически достоверными.

Результаты

Распределение пациенток с гестационным пиелонефритом по годам составило: 2016 год — 53, 2017 год — 61 и 2018 год — 48 беременных. Наибольшая частота пиелонефрита отмечена во втором триместре, что достигло 43%, далее в по­рядке убывания третий — 34%, и первый триме­стры — 23% случаев пиелонефрита (рис. 1).

Объём консервативной терапии включал антибиотикотерапию 10-14 суток защищёнными пенициллинами и цефалоспоринами третьего или четвёртого поколений, инфузию до 2,5-3 литров в сутки, а при купировании выражен­ности интоксикационного синдрома переход на энтеральное восполнение жидкости. Кроме того, акцентировалось внимание на постураль­ном (позиционном) способе дренирования почки на стороне поражения и использование фитотерапии. В последнем случае столкнулись с ограничениями в инструкциях на препараты по их применению у беременных и сейчас рутинно используем Канефрон-Н. Консервативная тера­пия оказалась эффективной у подавляющего большинства пациенток, стенты были установле­ны двум беременным в 2016 году, трём в 2017 и одной в 2018, что составило 3,5, 4,7 и 2,04% соот­ветственно (рис. 2). Общая частота стентирования составила 3,7%, при этом 4 из 6 стентирований вы­полнены до поступления в нашу клинику в других лечебных учреждениях. Продолжительность ра­боты стентов составила от 2 до 6 недель, что тре­бовало замены в связи с обструкцией или атакой пиелонефрита.

Объём консервативной терапии включал антибиотикотерапию 10-14 суток защищённы­ми пенициллинами и цефалоспоринами третье­го или четвёртого поколений, инфузию до 2,5-3 литров в сутки, а при купировании выраженно­сти интоксикационного синдрома переход на эн­теральное восполнение жидкости. Кроме того, акцентировалось внимание на постуральном (позиционном) способе дренирования почки на стороне поражения и использование фитоте­рапии. В последнем случае столкнулись с огра­ничениями в инструкциях на препараты по их применению у беременных и сейчас рутинно ис­пользуем Канефрон-Н. Консервативная терапия оказалась эффективной у подавляющего большинства пациенток, стенты были установлены двум беременным в 2016 году, трём в 2017 и одной в 2018, что составило 3,5, 4,7 и 2,04% со­ответственно (рис. 2). Общая частота стентирова­ния составила 3,7%, при этом 4 из 6 стентирова­ний выполнены до поступления в нашу клинику в других лечебных учреждениях. Продолжитель­ность работы стентов составила от 2 до 6 недель, что требовало замены в связи с обструкцией или атакой пиелонефрита.

Анализируя сроки госпитализации, следует отметить достоверно большую её длительность у пациенток со стентом, в этой группе данный по­казатель составил 21,3±5,9 суток против 11,9±2,8 суток без стента (р<0,05) (рис. 3).

Определенный диссонанс вызвало сопостав­ление отчётов акушерской службы по экстраге- нитальной патологии у беременных с обращае­мостью в ургентные урологические стационары пациенток с гестационным пиелонефритом. По результатам первых частота пиелонефрита была выше от 48 до 79 раз в зависимости от года на­блюдения (рис. 4).

Изучение медицинской документации по­казало, что среди подотчётных случаев диагноз пиелонефрита не имел клинических проявлений, а в графе сопутствующая патология был установ­лен на основании анамнестических данных на наличие пиелонефрита до беременности, заклю­чений сонографических исследований и измене­ний в осадке мочи.

Обсуждение

Суммарная частота успеха бездренажного ведения пациенток с гестационным пиелонеф­ритом за три года составила 96,3%, причём % первично установленным стентам в других ле­чебных учреждениях не предшествовала кон­сервативная терапия. Таким образом, процент успеха, вероятно, мог возрасти. И это нельзя считать каким-то феноменом, так O. Fainaru с со- авт. (2002) сообщает о том, что 92,9% пациенток с гестационным пиелонефритом были излечены на фоне консервативной терапии и лишь в 7,1% наблюдений для разрешения симптоматики было выполнено стентирование мочеточника [6]. Авторы также отмечают достоверно большее нахождение на койке в группе стентированных пациенток 8-16 суток против 5,3±1,6 суток в груп­пе консервативного ведения, что так же корре­лирует с нашими данными (р<0,05) (рис. 3). Это ретроспективное исследование так же интересно методологическим подходом и объёмом выбор­ки. В нём проанализировано 30 552 женщин, ро­жавших в этом лечебном учреждении в период с января 1998 года по июнь 2001 года Симптомати­ческий гидронефроз был диагностирован лишь у 56 женщин (0,2%), что сопоставимо с данными, полученными в нашем исследовании - суммарно 0,37% за три года (рис. 4). D. Puskar с соавт. (2001) публикует подобные результаты, когда эффек­тивность консервативной терапии, включающей антибиотики, анальгетики и позиционную тера­пию, достигла 94,2%, оставшиеся 5,8% пациенток с осложнённым гидронефрозом были стентиро­ваны, а основным показанием стало септическое состояние больной [7].

Основным доводом сторонников дрениру­ющих вмешательств при гестационном пиело­нефрите является «устранение обструкции». Согласитесь, сомнительно было бы получить вышеописанные результаты от консерватив­ной терапии у пациентов с обструктивным пи­елонефритом, ну скажем, на фоне обструкции мочеточника конкрементом, таким образом, подобная эффективность от консервативной те­рапии не позволяет отождествлять гестационный пиелонефрит с обструктивным. Что же делать с банальной прямолинейной логикой в виде рас­ширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) у пациенток с гестационным пиелонефритом? Ну, прежде всего, основным патогенетическим моментом обструктивного пиелонефрита явля­ется не расширение ЧЛС, а наличие лоханочной гипертензии с развитием лоханочно-почечных, лоханочно-лимфатических и лоханочно-веноз­ных рефлюксов. Так вот, последняя не является атрибутом гестационного пиелонефрита, извест­ны исследования, объясняющие эстрагензависимую атонию верхних мочевых путей у беремен­ных [8], с другой стороны, урологи, обладающие опытом выполнения пункционной нефростомии у беременных, сталкиваются с низким лоханоч­ным давлением во время пункции ЧЛC, несмотря на ретенцию по УЗИ. Немногочисленные рентге­нологические [9], радиоизотопные [5] и ультра­звуковые [10, 11] исследования у беременных не обнаруживали нарушения выделительной функ­ции на стороне почки с расширенной ЧЛС. Таким образом, физиологическое расширение верхних мочевых путей при беременности нужно считать не столько нормальным их состоянием [12], но и адаптивной реакцией, обеспечивающей на вре­мя беременности адекватные почечную функ­цию и пассаж мочи по мочеточнику и предохра­няющей от повышения лоханочного давления и развития патологических лоханочных рефлюксов при наличии увеличенной матки в малом тазу.

Теперь несколько слов о неимоверно разду­той эпидемиологической частоте пиелонефрита у беременных, которая, конечно же, далека от реальных цифр и обусловлена анамнестическим шлейфом, «изменениями» при ультразвуковом исследовании или «патологии» мочевого осадка. Необходимо признать, что это является причиной нерационального использования антибиотиков в виде неоправданной антибактериальной терапии так называемых «бессимптомных» пиелонефри­тов. Такой подход ни в коем случае не отражается благоприятно на микробиоте беременной и пло­да, ведёт к росту кандидозных и бактериальных кольпитов [13, 14] и может быть причиной внутриутробного инфицирования и инфекционных осложнений в постнатальном периоде [15, 16].

Заключение

Таким образом, гестационный пиелонефрит нельзя рассматривать как обструктивный, что не противоречит Российским клиническим реко­мендациям по урологии, а бездренажное веде­ние пациенток с гестационным пиелонефритом должно рассматриваться как приоритетный ва­риант лечения данной патологии.