Сравнительный анализ резекционной и энуклеационных методик эндоскопического лечения гиперплазии предстательной железы у пациентов пожилого возраста

Введение

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) вызванные гиперплазией предстатель­ной железы (ГПЖ) одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у мужчин по­жилого возраста, которые ведут к снижению ка­чества жизни и накладывают существенное эко­номическое бремя на конкретного пациента и систему здравоохранения в целом [1]. Эпидемио­логические исследования, проведённые в нашей стране, указывают на то, что симптомы нижних мочевых путей, обусловленные развитием ГПЖ, встречаются у 40-80% мужчин в возрасте от 50 до 85 лет [2]. Также, в связи с увеличением доли мужчин пожилого и старческого возраста отме­чается постепенное нарастание заболеваемости ГПЖ с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в воз­расте 80 лет [3]. При этом на долю ГПЖ прихо­дится более 40% от числа всех болезней мужчин данного возраста, что выводит это заболевание в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем [4].

Практически каждый второй мужчина к 60-летнему возрасту не удовлетворён качеством мочеиспускания, отмечая один или несколько симптомов: слабую струю при мочеиспускании, императивные позывы к мочеиспусканию, ча­стое мочеиспускание малыми порциями, чув­ство неполного опорожнения мочевого пузыря [5]. Указанные факторы значимо сказываются на психологическом состоянии человека и наруша­ют его социальную адаптацию. При этом у 25% пациентов развиваются симптомы, которые тре­буют хирургического вмешательства [6].

Несмотря на значительный успех современ­ной консервативной комбинированной терапии СНМП в ряде случаев она недостаточно эффек­тивна, затруднена или невозможна из-за отяго­щающей сопутствующей патологии у пациентов пожилой возрастной группы (старше 60 лет). Каждый третий (29,1%) пожилой пациент, ко­торому показано лечение СНМП имеет одну из форм ишемической или гипертонической болез­ни [7]. М. Gacci et al. в мультицентровом анали­зе было показано, что СНМП средней и высокой степени выраженности могут служить маркёром ишемической болезни сердца и сахарного диа­бета 2 типа [8]. Четверть пациентов, которым тре­буется лечение СНМП, имеют одновременно от 2 до 5 сопутствующих болезней разного профиля. При попытке компенсировать эти состояния, по данным разных авторов, от 44,2% до 57,7% паци­ентов вынуждены ежедневно принимать не ме­нее 5 лекарственных препаратов одномоментно, а от 9,1% до 23,2% не менее 10 препаратов раз­личных наименований [9-10]. Полифармация значительно ухудшает результаты лечения паци­ентов с СНМП. В тоже время длительное приме­нение альфа-адреноблокаторов для коррекции СНМП у пациентов с выраженной ишемической болезнью сердца может приводить к развитию феномена обкрадывания и приводить к разви­тию ортостатической гипотензии, ишемии мио­карда, тем самым увеличивая риск сердечно-со­судистых событий [11].

Спорным является и фармакоэкономическая оценка результатов консервативной терапии в сравнении с современными хирургическими ме­тодиками в долгосрочном периоде. J. Ulchaker et al. (2018), показали, что наибольшая частота не­удач наблюдается при лекарственной терапии — до 30%, а при хирургических вмешательствах процент неэффективного результата составляет около 10% [12]. По этой причине лекарственная терапия, первоначально дешевле, чем операция, может привести к увеличению стоимости лече­ния при его неэффективности и последующей необходимости операции, по меньшей мере, у 10% пациентов с ГПЖ [13]. В исследовании R.L. Disantostefano et al. (2006) было показано, что годовые затраты при использовании комбини­рованного лечения (оплаты визитов к врачам и лекарственных препаратов), ниже расходов на хирургическое лечение только в первые 5-7 лет их использования, чем в последующие годы. По прошествии этого срока затраты на комбиниро­ванную терапию превышают затраты на эндоуро- логические вмешательства [14].

Использование α-блокаторов в виде моно­терапии является наименее дорогостоящим на­чальным лечением по сравнению с хирургиче­скими видами лечения пациента [15]. Вместе с тем существуют убедительные исследования подтверждающие, что альфа-блокаторы, явля­ясь симптоматическими препаратами, не оста­навливают прогрессивное увеличение простаты до значительных размеров и соответственно не оказывают влияние на клинические исходы (про­цент мужчин, которым требуется катетеризация, госпитализация, ТУРП) [16]. Соответственно, эко­номия на первоначальном этапе обернётся, уве­личением простаты до значительных размеров, ухудшением соматического статуса пациента и большими расходами на дополнительное лече­ние в последующем.

Выраженная сопутствующая патология и по­бочные эффекты, связанные с консервативной терапией, в определенных случаях, делают опе­ративное лечение ГПЖ более предпочтитель­ным, а иногда и единственно возможным.

Несмотря на развитие и внедрение в практи­ку многочисленных методик хирургического ле­чения ГПЖ, около трети пациентов по-прежнему остаются, не удовлетворены качеством мочеи­спускания в послеоперационном периоде [6]. Наиболее частыми симптомами после операции являются: ночное мочеиспускание — 68%, им­перативные позывы к мочеиспусканию — 52%, недержание мочи (ургентное и стрессовое) — 43%, затруднённое мочеиспускание — 42%, то есть те же симптомы, которые беспокоили па­циентов и до операции [4]. Особенно часто это встречается в группе пожилых пациентов, что требует особенно тщательного предоперацион­ного обследования функционального состояния мочевого пузыря у этой категории пациентов. У 15-20% пациентов после операции развиваются такие осложнения как кровотечение, приводя­щее к анемизации и требующее гемотрансфузии, стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузы­ря, ретроградная эякуляция, недержание мочи, обусловленные, в том числе техническими особенностями операции, оснащением операцион­ной, мастерством и опытом хирурга. Эти ослож­нения требуют медикаментозной коррекции или повторного хирургического вмешательства, что значительно увеличивает как страдания паци­ента, так и стоимость лечения [9]. Чаще данные осложнения встречаются при выполнении монополярной ТУР ГПЖ, которая, с некоторыми ого­ворками, по сей день считается «золотым стан­дартом» лечения ГПЖ и широко применяется в нашей стране [6]. Однако, выполнение монополярной ТУР у определенной категории пожилых пациентов с установленными кардиостимулято­рами, принимающих антикоагулянты и дезагре- ганты невозможно, что делает биполярные и ла­зерные методики предпочтительными [17].

Любое оперативное вмешательство в свою очередь, предполагает интраоперационные и анестезиологические риски, увеличивающиеся с возрастом. Соматические осложнения в том чис­ле смертность больных в послеоперационном операционном периоде у пожилых пациентов также обуславливаются осложнениями со сто­роны сердечно-сосудистой системы [18]. Таким образом, необходим поиск малоинвазивных хи­рургических вмешательств, которые будут иметь минимальный риск осложнений при высокой эффективности.

В 1989 году Hiraoka и Akimoto впервые предло­жили концепцию трансуретральной энуклеации при ГПЖ, которая выполнялась тубусом резекто- скопа, имитирующего указательный палец при открытой аденомэктомии, минимизировав потен­циальный риск перфорация капсулы простаты по сравнению со стандартной ТУРП [19]. Методика получила широкое признание у специалистов.

В последствии, в 1996 году Gilling внедрил энергию гольмиевого лазера для энуклеации ГПЖ любого размера, начиная вмешательство с первоначальной энуклеацией от шейки мо­чевого пузыря [20]. С появлением новых видов энергий совершенствовалась и техника выполне­ния трансуретральных энуклеаций. В 2003 году хирург Liu выполнил полностью ретроградную биполярную энуклеацию простаты и предложил начинать энуклеацию с верхушки предстатель­ной железы с последующим переходом на лате­ральные доли, и энуклеацией простаты к шейке мочевого пузыря. С помощью подобной техники появилась возможность сохранять анатомич- ность слоя и минимизировать риски перфорации капсулы простаты, травматизации внутреннего сфинктера уретры, шейки мочевого пузыря [21].

Значимые риски осложнений традиционных операций, неудовлетворённость пожилых паци­ентов результатами операций, частое сохране­ние симптомов, которые беспокоили пациентов на дооперационном этапе, а также проблема мультифармации диктуют необходимость поис­ка безопасных, эффективных, малоинвазивных методов хирургического лечения гиперплазии предстательной железы.

Нами было проведено ретроспективное сравнительное исследование биполярной транс­уретральной резекции (биТУРП), биполярной плазмокинетической энуклеации предстатель­ной железы (БПКЭ), и гольмиеволазерной эну­клеации предстательной железы (ГЛЭ) у мужчин пожилого возраста (старше 60 лет) с оценкой функциональных результатов, безопасности и послеоперационных осложнений.

Цель исследования: сравнить результаты раз­личных видов эндоскопического оперативного лечения гиперплазии предстательной железы у пациентов пожилого возраста (>60лет).

Материалы и методы

В исследование были включены 190 пациентов, находившихся на обследовании и лечении на кли­нической базе кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Зав. кафедрой д.м.н., проф. Б.К. Ко­мяков) в отделении урологии СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница», в период с октября 2017 г. по сентябрь 2018 г. Все пациенты, включён­ные в исследование, соответствовали следующим критериям: возраст старше 60 лет, наличие умерен­ных или тяжёлых симптомов нижних мочевых пу­тей (СНМП), максимальный поток мочи не более 15 мл\с, объём остаточной мочи > 50 мл. При показа­телях простатспецифического антигена (ПСА) более 2,5 нг\мл, на дооперационном этапе пациенту вы­полнялась мультифокальная биопсия предстатель­ной железы. Критериями исключения являлись: возраст младше 60 лет, наличие цистостомического дренажа, онкологического процесса органов мочевыделительной системы, активная фаза вос­палительного процесса мочеполовой системы, по­стоянная антикоагулянтная терапия, перенесённые ранее хирургические вмешательства на органах мочевыделительной системы. Перед операцией проводили сбор анамнеза, анализ сопутствующей патологии и принимаемых медикаментов, оце­нивали данные шкалы международной системы суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS и QoL), анкеты международного ин­декса эректильной функции (МИЭФ), дневника мо­чеиспусканий, ПСА, урофлоуметрии, трансректаль­ное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Изучали такие интраоперационные и послеоперационные показатели, как время операции масса резециро­ванной ткани, длительность орошения, продолжи­тельность катетеризации, пребывание в стациона­ре и спектр осложнений. Пациентов выписывали домой на следующий день после удаления катете­ра. В последствие проводили комплексное обсле­дование при 6-ти и 12-месячном наблюдении.

Статистическая обработка данных. Стати­стический анализ, сравнивающий процедуры, был выполнен с использованием непараметрического критерия Краскелла-Уоллиса с предварительной оценкой нормальности выборки тестом Колмого­рова-Смирнова. Пред- и послеоперационные пока­затели в каждой группе сравнивались при помощи теста Фридмана для трех и более групп. Статистиче­ски значимыми показателями считались значения p<0,05. Эти анализы были выполнены с использо­ванием пакета программы SPSS20 и Jamovi.

Хирургическая техника. Биполярная трансуре­тральная резекция выполнялась с использовани­ем плазмакинетической энергии, подающейся на стандартную вольфрамовую проволочную бипо­лярную петлю, через резектоскоп диаметром 26 Fr (Karl Storz, Германия), с параметрами инцизии — 180 Вт, коагуляции — 100 Вт. Оперативный приём выполнялся с использованием стандартной техни­ки описанной Barnes [22]. Плазмакинетическая эну­клеация выполнялась на оборудовании Olympus (Режим воспламенения — 300 Вт, коагуляции — 150 Вт). Для лазерной энуклеации использовался 120 W гольмиевый лазер Lumenis 120 H (Израиль) с толщиной торцевого волокна 550 нм. Технические параметры для проведения энуклеации: сила тока 1,4 Дж и частота 60 Гц, режим коагуляции — 2,0 Дж, частота 40 Гц. Морцелляция тканей выполнялась на оборудовании Lumenis Versacut. Все операции вы­полнялись одной хирургической бригадой, с опы­том более тысячи трансуретральных вмешательств.

Методики плазмакинетической и гольмиевой энуклеации выполнялись по технике «en-bloc» (рис. 1). Энуклеация начиналась с этапа надре­зания слизистой в области верхушки простаты, проксимальнее семенного бугорка на 5 и 7 часах условного циферблата, до уровня простатической капсулы (рис. 2-3). Ориентиром достижения про­статической капсулы выступали поперечные волок­на белого цвета, которые отличались от характер­ной аденоматозной ткани. Затем концом тубуса, с одномоментным использованием плазмокинети­ческой энергии осуществлялась двусторонняя эну­клеация долей железы, в направлении шейки мо­чевого пузыря с оставлением участка слизистой на 12 часах условного циферблата. Энуклеированная аденома, с сохранённой фиксацией к шейке моче­вого пузыря затем резецировалась на более мел­кие простатические фрагменты с использованием биполярной плазмакинетической петли толщиной 0,35 мм и последующим отмыванием эвакуатором Элика. При гольмиеволазерной энуклеации, уда­лённая ткань измельчалась морцеллятором под контролем гемостаза и эвакуировалась из мочево­го пузыря (рис. 4).

Операция выполнялась под постоянным оро­шением солевым раствором, через резектоскоп размером 26 Fr. У всех прооперированных па­циентов в послеоперационном гистологическом материале была подтверждена доброкачествен­ная гиперплазия предстательной железы.

Результаты

В исследование представлены три сопоста­вимые для сравнения группы пациентов. Первая группа подверглась выполнению биТУРП (n=75), вторая — БПКЭ (n=70), третья —ГЛЭ (n=45) (табл. 1).

В каждой исследуемой группе были пациен­ты, которые перенесли в анамнезе острую за­держку мочеиспускания (ОЗМ) и которая была разрешена консервативно, без применения над­лобкового дренирования. Всего из 190 исследу­емых таких пациентов было 87 (45,7%). Из них в группе биТУРП было 33 (17,3%), в группе БПКЭ — 39 (20,5%), в группе ГЛЭ — 15 (7,8%) (p=0,416).

В нашем исследовании принимали участие пациенты пожилого возраста (не моложе 60 лет), поэтому для минимизации рисков интра- и послеоперационных осложнений при планиро­вании хирургического и анестезиологическо­го пособия мы принимали в расчёт наличие у большинства из них различных сопутствующих заболеваний. По данным исследования, в ис­следуемые группы вошли 175 (94,6%) пациентов, которые имели по крайне мерее 1 сопутствую­щую патологию, помимо ГПЖ. Из их числа с мно­жественной сопутствующей патологией были 66 мужчин (31,8%) и имели более одной патологии по разным классам болезней. Более половины больных, а именно 127 мужчин (68,5%) из всех, которые были прооперированы, имели заболе­вания системы кровообращения. Гипертониче­ская болезнь была у 78 (42,1%) пациентов, а ише­мическая болезнь сердца у 49 (26,4%) пациентов, а 24 мужчины (12,9%) перенесли острый инфаркт миокарда не менее чем 12 мес. назад. По пато­логиям других систем, а именно дыхательной, пищеварительной, нервной распределение па­циентов представлено в таблице 2.

Среди тех, кто не имел какой-либо сопутству­ющей патологии, были всего 10 (5,4%) пациентов. Основным видом анестезиологического пособия у пожилой группы оперируемых пациентов явля­лась спинальная анестезия. Это связано с учётом сопутствующей патологии и риском интра-, по­слеоперационных осложнений.

В исследовании были интраоперационные показатели: продолжительность операции, объ­ем удаляемой ткани, длительность послеопера­ционного орошения, катетеризации и итоговый проведённый койко-день в стационаре (табл. 3). Время оперативного вмешательства оценивалось с момента установки резектоскопа, до времени помещения уретрального катетера в полость мочевого пузыря. Время операции в группе ГЛЭ составил 65,5±31,1 мин, и этот пока­затель был ниже, чем в группах БПКЭ 79,2±33,8 мин и биТУРП 66,8±29,4 мин (p=0,019). Время оперативного вмешательства в группе БПКЭ зна­чительно выше по сравнению с ТУРП. Однако при расчёте отношения объёма удаляемой ткани к времени операции, этот показатель ниже, чем в группе ГЛЭ — 1,05 и составил для БПКЭ — 0,98, а для биТУРП — 0,62 (p=0,001). Это свидетельству­ет о том, что при равном объёме предстательной железы при сравнении БПКЭ и биТУРП времени для оперативного приёма для БПКЭ требуется меньше.

Также, нами проведён расчёт показателя ра­дикальности (полноты объёма удаляемой ткани) операции, то есть соотношения удалённой ткани к исходному объёму предстательной железы и высчитывался по формуле: ([объём ПЖ до - объ­ём ПЖ после] / объём ПЖ до х 100%).

В группах БПКЭ и ГЛЭ этот показатель со­ставил 79,2% и 78,0% соответственно, в группе биТУРП 72,2% (p=0,001). Таким образом, в обеих энуклеационных методиках (БПКЭ и ГЛЭ) объём удаляемой ткани достоверно выше, чем в группе резекционной (биТУРП).

Промывная система преимущественно от­ключалась на следующие сутки. Удаление уре­трального дренажа происходило при норма­лизации цвета мочи, поступающей по нему, от светло-розового до жёлтого. Выписка пациента производилась на следующие сутки после удале­ния уретрального дренажа, при условии восста­новления самостоятельного диуреза.

Длительность пребывания пациентов в стаци­онаре, была в 1,4 раза ниже в группе пациентов подвергшихся гольмиеволазерной энуклеации по сравнению с биТУРП и составили в среднем — 5 дней (4-7), для биТУРП — 7 дней (3-23), БПКЭ — 8 дней (3-21) (p=0,034).

Ни один пациент не был исключён из иссле­дования из-за послеоперационной смены диа­гноза. Во всех случаях, в послеоперационном гистологическом материале была подтверждена доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Изучение показателей урофлоуметрии, IPSS, QoL, ПСА, объёма остаточной мочи через 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства по­казало их значимое изменение в сравнении с ис­ходными уровнями через 6 месяцев после опе­рации во всех трех группах пациентов (табл. 4-6).

Единственным показателем, не получившим статистического подтверждения, был индекс оценки эректильной функции. Годовая динамика остальных показателей в группах стабильна. При этом достоверной разности в приросте (убыли) показателей урофлоуметрии и объёма остаточ­ной мочи между группами не выявлено, что сви­детельствует об одинаковой эффективности ана­лизируемых видов оперативных вмешательств в отдаленных сроках после операции. 

Из послеоперационных осложнений (табл. 7), которые возникли на госпитальном этапе, встре­чались: острая задержка мочи, гемотампонада мочевого пузыря, атака пиелонефрита, которые были разрешены во время госпитализации паци­ентов. В отдалённом периоде наблюдения 6, 12 мес. встречались: стрессовое недержание мочи, стриктура уретры, контрактура шейки мочевого пузыря (табл. 7). Осложнений по шкале Clavien- Dindo выше 3 категории во всех трёх группах по­слеоперационного периода в исследовании вы­явлено не было.

Стриктуры уретры и склероз шейки мочевого пузыря встречались в каждой из наблюдаемых групп (n=7), что составило 3,6% от всех проопе­рированных пациентов. Однако статистической достоверности выявлено не было. Впоследствии они были устранены посредством оптической уретротомии, а в случаях склероза шейки мо­чевого пузыря подверглись методике биТУРП. Другой вид осложнения — послеоперационное недержание мочи. В течение 3 месяцев после операции ситуация оценивалась как любой тип утечки мочи и считалась преходящей. В нашем исследовании выявлено 3 случая (1,5%) тоталь­ного недержания мочи, то есть спустя 6 месяцев после операции пациенты использовали более одной гигиенической прокладки в сутки. Однако, статистической достоверности между наблюда­емыми группами выявлено не было. Пациенты сообщили, что недержание мочи было одной из основных причин, влияющей на их уровень удов­летворённости оперативным вмешательством. За всеми пациентами, принявшими участие в ис­следовании, продолжается наблюдение. 

Обсуждение

Несмотря на прогресс в фармакологической сфере за последние годы, и снижением обще­го количества операций по поводу гиперплазии предстательной железы (ГПЖ), по-прежнему ТУРП оставляет за собой право называться од­ним из наиболее эффективных хирургических видов лечения инфравезикальной обструкции. Сопутствующие заболевания, а также пробле­ма сочетания и развития побочных эффектов от приема лекарственных препаратов диктуют не­обходимость поиска новых видов лечения ГПЖ. Безопасность и эффективность — основные тре­бования, предъявляемые к новым методикам, которые выступают как альтернатива ТУРП [23]. Особенно актуален этот вопрос у соматически отягощённых пациентов пожилой возрастной группы, то есть старше 60-65 лет.

Расширение возможностей эндохирургии и появление минимально инвазивных технологий лечения ГПЖ позволяет клиницистам и пациен­там более гибко выбирать варианты лечения. В последние годы ещё одним из факторов эффек­тивного лечения ГПЖ является учёт фармакоэ- кономических показателей. Научные работы по­следних лет свидетельствуют о том, что ранняя современная хирургия в определенных случаях могут обеспечить высокие долгосрочный клини­ческий эффект и качество жизни пациента, сни­зив нагрузку и на физического плательщика, и на систему здравоохранения [12, 14].

Появление большего количества работ, опи­сывающих методику ГЛЭ, а также совершенство­вание техники (энуклеации) оперативного вме­шательства имеет цель в улучшении результатов хирургического лечения пациентов с ГПЖ [24, 25]. При этом каждую из этих «новых» методик необходимо сравнивать с «золотым стандартом» лечения ГПЖ — трансуретральной резекцией предстательной железы.

Инновации в лечении ГПЖ с использовани­ем биполярной хирургии, лазеров и минималь­но инвазивных технологий не только повысили эффективность лечения, но и обеспечили эконо­мическое преимущество перед традиционными операциями или длительным консервативным лечением.

Нами проведена сравнительная оценка на­чальных периоперационных результатов двух методик (БПКЭ и ГЛЭ) и биполярной ТУРП. Наши результаты показали, что энуклеационные мето­дики (БПКЭ и ГЛЭ) помогают достичь более пол­ного удаления тканей, чем биТУРП. Также, пока­зано, что гольмиеволазерная энуклеация имеет преимущество по таким показателям как: про­должительность операции, длительность нахож­дения уретрального катетера, сроки пребывания в стационаре. По длительности орошения в по­слеоперационном периоде статистически досто­верных различий получено не было. В нашем ис­следовании время оперативного вмешательства в группе БПКЭ выше, чем в двух других группах. Коллектив авторов считает, что данный результат может быть связан с тем, что изначально объ­ем предстательной железы в данной группе был больше по сравнению с другими, а также с ретро- спективностью проводившегося исследования.

Также в нашем исследовании проводилась оценка перед- и послеоперационных показате­лей после 6 и 12 месяцев наблюдения. Выбор от­далённых сроков был связан с учётом времени, требующегося на стабилизацию показателей ПСА (3-4 месяца), временем разрешения недержа­ния мочи, развития склеротических изменений (стриктура, склероз шейки мочевого пузыря) (6 месяцев). Статистической достоверности по ука­занным осложнениям выявлено не было.

Результаты нашего исследования свиде­тельствуют о том, что по сравнению с биТУРП, наибольшего объёма удалённой ткани можно добиться с применением энуклеационных мето­дик. Послеоперационные объем предстательной железы и ПСА могут быть использованы как пока­затели полноты удаления предстательной желе­зы, и помогают добиться хорошего функциональ­ного результата с минимальным количеством осложнений.

Заключение

Анализируя показатели IPSS, QoL, Q макс, объ­ём остаточной мочи, уровень снижения ПСА мож­но сделать вывод о том, что обе энуклеационные методики (БПКЭ и ГЛЭ) являются эффективными и являются методом выбора в лечении ГПЖ у па­циентов пожилого возраста с сопутствующей со­матической патологией. ГЛЭ превосходит биТУРП и БПКЭ в сроках дренирования мочевых путей и времени нахождения пациентов в стационаре, а следовательно, времени послеоперационной реабилитации. Также, энуклеационные методи­ки позволяют наиболее полно удалить аденома­тозную ткань по сравнению с биТУРП, тем самым повышая радикальность операции. Необходимы долгосрочные и более крупные исследования, чтобы подтвердить эти результаты.