Инфекции добавочных половых желёз: механизмы влияния на мужскую фертильность

Введение

Простатит одно из наиболее распростра­ненных заболеваний мужских половых органов, оно занимает первое место по распространенности среди урологических за­болеваний у мужчин моложе 50 лет [1]. Это за­болевание имеет широкий спектр клинических проявлений, многочисленные диагностические критерии и при этом, за частую, остается неизвестной его этиология. В целях систематизации имеющихся на сегодняшний день данных, стан­дартизации диагностики и лечения, Американ­ским Национальным Институтом Здоровья и Национальным Институтом Диабета, Пищева­рения и Болезни почек (NIHNIDDK) разработана классификация простатита в основе которой ле­жит принцип разделения всех форм простатита в зависимости от наличия или отсутствия бакте­риального агента, признаков воспалительного процесса, длительности процесса, наличии кли­нических проявлений. В соответствии с этой клас­сификацией выделяют 4 категории простатита: I категории - острый бактериальный ; II категории -хронический бактериальный простатит (выяв­лен бактериальный агент, заболевание длиться более 3 месяцев); III хронический абактериальный простатит или синдром хронической тазо­вой боли в котором выделяют две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия призна­ков воспаления: Ша категории - хронический воспалительный абактериальный простатит( бактериальный агент не выявлен, однако присут­ствуют признаки воспаления в пост-массажной порции мочи и секрете простаты); IIIb - хрониче­ский невоспалительный абактериальный проста­тит (бактериальный агент так же не выявлен, при этом отсутствуют признаки воспаления в постмассажной порции мочи и секрете простаты); IV категория - асимптоматический воспалительный простатит (симптомы простатита отсутствуют, вы­является случайно в ходе гистологического ис­следования биоптатов простаты) [2].

Еще одной значимой проблемой современ­ной медицины является бесплодие. По данным ВОЗ 15 % супружеских пар не способны зачать ребенка в течении года регулярной половой жиз­ни. Бесплодие - мультифакториальное заболева­ние. В 20% процентов случаев бесплодия связано только с мужским фактором в ещё 50% всех слу­чаев бесплодия имеют мужской компонент [3]. Предположительно 12% всех случаев мужского бесплодия связано с воспалительными заболе­ваниями мужских половых органов включая про­статит [4].

Предположение относительно негативного влияния хронического простатита на такие пара­метры эякулята как концентрация сперматозои­дов, их подвижность и морфологию обсуждались еще в 70-х годах двадцатого века.

Секрет предстательной железы составляет до 1/3 объёма эякулята, присутствующие в нем микроорганизмы, токсичные продукты их жиз­недеятельности, лейкоциты и продукты воспали­тельного процесса теоретически могут оказывать повреждающее воздействие на сперматозоиды и снижать их оплодотворяющую способность.

Однако, на сегодняшний день не существует единого мнения в отношении роли различных форм хронического простатита в развитии муж­ского бесплодия. Результаты одних исследова­ний подтверждают предположение о существую­щем негативном влиянии простатита на мужскую фертильность, результаты других являются спор­ными или не обнаруживают взаимосвязи этих двух заболеваний [5]. В данной статье рассмо­трены имеющиеся на сегодняшний день сведе­ния о взаимосвязи хронического простатита и мужского бесплодия.

Механизмы патогенетического влияния хронического простатита на мужскую фертильность

Основным патогенетическим механизмом опосредованно через который хронический про­статит может оказывать влияние на мужскую фертильности является оксидативный стресс [5].

Оксидативный стресс - состояние, характери­зующееся избыточным содержанием активных радикалов кислорода (АФК) в среде и истощени­ем антиоксидантной системы, ведущее к неиз­бежному повреждению клеточных структур [6]. Главным источником АФК в эякуляте является активированные лейкоциты, концентрация кото­рых в значительной степени возрастает у пациен­тов с хроническим простатитом [5].

Kullisaar и коллеги выявили взаимосвязь окси- дативного стресса с простатитом. Авторы опреде­ляли уровень оксидативного стресса - у больных асимптоматическим воспалительным простати­том (NIH IV), невоспалительным абактериальным простатитом (NIH IIIb), воспалительным абакте­риальным простатитом (NIH IIIa), больных с гиперплазий простаты и асимптоматическим вос­палительным простатитом (NIH IV), больным с гиперплазией простаты и здоровым мужчинам из контрольной группы, путем определения со­держания 8-изопростана в моче методом ИФА. 8-изопростан - является продуктом нефермента­тивного свободнорадикального окисления фос­фолипидов клеточных мембран. Его содержание в биологических средах повышается при повы­шении уровня оксидативного стресса вследствие окислительной деградации мембран. Было пока­зано, что 8-изопростан был значительно выше в исследуемых группах по сравнению с больными из контрольной группы [7].

Высокие уровни оксидативного стресса яв­ляются основной причиной нарушения подвиж­ности сперматозоидов [8]. Продемонстрировано так же повреждающее действие высокого уровня оксидативного стресса на ДНК сперматозоидов, цитоплазматические мембраны, что может при­водить к инициации апоптоза в сперматозоидах [9]. В свою очередь повышение уровня фрагмен­тации ДНК сперматозоидов было ассоциировано с мужским бесплодием, повышением частоты спонтанных абортов, неуспешных попыток внутриматочной инсеминации и ЭКО [10].

Помимо оксидативного стресса среди пато­генетических механизмов влияния хронического простатита на мужскую фертильность рассматри­вается воздействия бактериальных токсинов и ЛПС [11], продукция провоспалительных цитокинов и выделение антиспермальных антител [12].

Хронический бактериальный простатит

Хронический бактериальный простатит со­ставляет менее 10% от всех форм хронического простатита [5]. По этой причине относительно не­много исследований посвящено влиянию имен­но этой формы простатита на параметры спермо- граммы и мужскую фертильность.

Влияние бактериального простатита на пара­метры спермограммы и частоту зачатия оценива­лось E. Vicari. В исследовании участвовали муж­чины с первичным бесплодием, которые были разделены на 3 группы по наличию хроническо­го бактериального простатита, простатовезику- лита и простатовезикулоэпидидимита. Каждая группа имела подгруппу, в которой проводилась антибактериальная терапия и контрольную под­группу. Больные исследуемых групп имели, в среднем, сниженные показатели прогрессивной подвижности, повышение количества спермато­зоидов с нарушением морфологии, сниженные концентрации сперматозоидов в эякуляте, по­вышенный уровень оксидативного стресса. По­сле трех месяцев антибактериальной терапии было отмечено значительное улучшение пока­зателей прогрессивной подвижности, снижение числа патологических форм в группах простатита и простатовезикулита и снижение числа патоло­гических форм в группе простатовезикулоэпидидимита. Так же было отмечено снижение концентрации лейкоцитов и уровня оксидативного стресса во всех трех терапевтических подгруппах. При этом все перечисленные показатели не пре­терпевали значительных изменений во времени в контрольных группах. Более того, сообщается, что 42,5% и 35% из групп простатита и простатовезикулита после проведенного лечения удалось зачать ребенка. Только 2 исследуемых (16,6%) из контрольной подгруппы простатита имели успех в зачатии ребенка [13].

В наиболее крупном метаанализе 7 исследо­ваний случай-контроль с суммарным количе­ством пациентов с хроническим бактериальным простатитом 249 человек, проведенный Shang, хронический простатит был ассоциирован с зна­чительным снижением таких показателей спермограммы как жизнеспособность, процент про­грессивно подвижных сперматозоидов. При этом статистически достоверного влияния хрониче­ского бактериального простатита на концентра­цию сперматозоидов, время разжижения и объ­ем эякулята выявлено не было [14].

Хронический абактериальный простатит/ синдром хронической тазовой боли

Влияние хронического абактериального про­статита (категория III) на показатели спермограммы и его роль в развитии мужского бесплодия особенно интересно, так как эта форма простати­та составляет до 90% всех случаев простатита [5].

Weidner и коллеги не выявили разницы в кон­центрации, подвижности, морфологии между группами больных с хроническим бактериальным (NIH II), абкактериальным воспалительным (NIH ША), абактериальным невоспалительным(МЧ IIIB) и здоровыми мужчинами из группы контро­ля [15].

Henkel и коллеги оценивали влияние хро­нического абактериального воспалительного и невоспалительного простатита на различные параметры эякулята и акросомальную реакцию сперматозоидов. Параметры эякулята были сходными у больных обеих форм хроническо­го абактериального простатита. Концентрация и процент сперматозоидов с нормальной мор­фологией были значительно ниже у больных из исследуемых групп по сравнению с больными из контрольных групп. Общая подвижность была значительно ниже у больных контрольной груп­пы, однако не было разницы в прогрессивной подвижности между группами. Было так же вы­явлено снижение индукции акросомальной реакции у пациентов с простатитом [16].

Menkveld и коллеги так же исследовали эя­кулят 34 мужчин с хроническим абактериальным воспалительным простатитом (NIH IIIA) и 18 мужчин с хроническим абактериальным невос­палительным простатитом (NIH IIIB) на предмет возможного влияния этих состояний на морфо­логию сперматозоидов. Контрольную группу составляли 17 здоровых мужчин. При оценке морфологии сперматозоидов с использовани­ем критериев ВОЗ разницы в среднем проценте морфологически нормальных сперматозоидов между группами выявлено не было. Однако при использовании строгих критериев было выявле­но значительное снижение количества морфо­логически нормальных сперматозоидов в группе больных хроническим абактериальным воспа­лительным простатитом (NIH IIIA) в сравнении с контрольной группой. Количество морфологиче­ски нормальных форм сперматозоидов было так же снижено и в группе больных с хроническим абактериальным невоспалительным простати­том (NIH IIIB) по сравнению с контролем, однако эта разница была менее выражена. Авторы ис­следования пришли к выводу, что хронический абактериальный простатит, в особенности хро­нический абактериальный воспалительный про­статит (NIH ША), оказывает негативное влияние на морфологию сперматозоидов [17].

Leib и коллеги оценивали качество эякулята у больных хроническим абактериальным про­статитом. В исследовании принимали участие 86 больных длительно (от 1 до 20 лет) страдав­ших хроническим абактериальным простатитом, дифференциация по подгруппам воспалительно­го (NIH IIIA) и невоспалительного (NIH ШВ) не про­водилось, и 101 здоровых фертильных мужчин. Снижение подвижности, количества морфологи­чески нормальных форм сперматозоидов и уве­личение концентрации лейкоцитов встречалось значительно чаще у мужчин из группы хрониче­ского абактериального простатита [18].

Fu и коллеги провели мета-анализ 12 иссле­дований, включающих суммарно 999 случаев хронического абактериального простатита и 455 здоровых людей из контрольных групп. Резуль­таты данного мета-анализа говорят о том, что хронический абактериальный простатит имеет значительное статистически достоверное не­гативное влияние на такие параметры спермы как концентрация, прогрессивная подвижность и нормальная морфология. При этом статистиче­ски достоверного влияния на общее число спер­матозоидов в эякуляте, общую подвижность и жизнеспособность выявлено не было [19].

При исследовании 65 пациентов с абактериальным простатитом, Hu и коллеги выявили значительное снижение концентрации, прогрес­сивной подвижности, нормальной морфологии и повышение уровня фрагментации ДНК сперматозоидовв исследуемой группе по сравнению с контрольной, которую составили 30 здоровых мужчин [20].

Заключение

На сегодняшний день мы находимся у исто­ков понимания причин и механизмов развития мужского бесплодия. Данное заболевание доста­точно плохо изучено, что связано с технической ограниченностью современных методов иссле­дования. Основным способом оценки мужского потенциала фертильности и по сей день является анализ эякулята. Наряду со стандартными пара­метрами спермограммы все больше внимания уделяется изучению роли оксидативного стрес­са, фрагментации ДНК сперматозоидов, активно­сти акрозина в диагностике мужского бесплодия. В ряде исследований была продемонстрирована взаимосвязь этих качественных показателей эяку­лята с мужским бесплодием, повышением частоты спонтанных абортов и неблагоприятными исхода­ми процедур ВРТ. Причины же, приводящие к воз­никновению оксидативного стресса и повышению уровня фрагментации ДНК сперматозоидов во многих случаях, остаются неизвестными. Одним из наиболее распространенных воспалительных забо­леваний добавочных половых желез является хро­нический простатит. Влияние хронического проста­тита на стандартные параметры эякулята такие как концентрация, подвижность и жизнеспособность не доказаны, так как в исследованиях, посвящен­ных изучению этого влияния были получены про­тиворечивые результаты. В то же время единичные работы посвящены исследованию взаимосвязи хронического простатита и возникновению оксидативного стресса, фрагментации ДНК сперматозо­идов и снижению активности акрозина. Изучение патогенетических механизмов воздействия вос­палительного процесса в предстательной железе на уровень окислительного стресса и внутреннюю структуру сперматозоидов может иметь важное значение для понимания патогенеза, а также диа­гностики и лечения мужского бесплодия.