Особенности лечения острого пиелонефрита беременных

Введение

Острый пиелонефрит (ОП) наиболее часто встречаемая экстрагенитальная патология у беременных. За два деся­тилетия частота встречаемости ОП у беременных возросла с 0,8 до 10%. Пиелонефрит во время беременности приводит к высокому проценту гестозов (44%), анемий беременных (64%), пре­ждевременных родов (17%) и внутриутробного инфицирования плода (8,4%). По данным лите­ратуры у 30% беременных с пиелонефритом раз­виваются гнойно-воспалительные осложнения, у 10 % развивается септический шок, летальность достигает 4-10%, перинатальная смертность до­ходит до 7,5% [1-5, 8, 11].

Вопросы лечебной тактики до сих пор остают­ся разноречивыми, порой спорными. Одни авто­ры предлагают консервативное лечение, другие же придерживаются показаний к дренированию почки, третьи предлагают последовательность консервативных и хирургических мероприятий [1, 3, 5, 7-8].

В настоящее время в современной литерату­ре и клинических рекомендациях недостаточно освещены показания к разгрузке верхних моче­вых (ВМП) у беременных при обструктивных по­ражениях, сроках и выборе того или иного мето­да дренирования [6, 11].

Цель исследования: изучить эффективность малоинвазивных методов лечения при ОП бере­менных.

Материал и методы

В урологическом отделении Карачаево-Чер­кесской республиканской клинической больни­цы с 2013 по 2018 год на лечении с различны­ми формами острого пиелонефрита находились 293 беременных женщин. Возраст пациенток был от 15 до 42 лет. Средний возраст составил 25 лет. Большинство женщин - 237 (81%) нахо­дились во втором и третьем триместрах бере­менности.

Основными жалобами больных были боли в поясничной области, гипертермия до 40 ⁰С, озно­бы, слабость, тошнота, учащенное мочеиспуска­ние. При поступлении проводилось клиническое, лабораторное обследование, ультразвуковое ис­следование (УЗИ) почек, малого таза, плода. У 16 (5,4%) пациенток отмечен сепсис, септический шок согласно шкале SOFA [6,11-13]. Лечение дан­ной категории беременных проводилось в отде­лении реанимации и интенсивной терапии.

По результатам бактериологического исследо­вания мочи основными возбудителями являлись E. coli (>50%), смешанная флора (>20%), Klebsiella spp., Proteus spp, P. aeruginosa, E. faecalls.

Лечение ОП включало восстановление пасса­жа мочи, комбинированную антибактериальную терапию (амоксициллин, цефалоспорины III-IV по­колений, меропенем, ванкомицин), противовоспа­лительную, инфузионную терапию.

При стабильном состоянии больной, отсутствии ярко выраженной клинической картины синдрома системной воспалительной реакции, отсутствии выраженных ретенционных изменений чашечно­лоханочной системы (ЧЛС) почек по данным УЗИ, лечение начинали с позиционной терапии: поло­жение на здоровом боку, коленно-локтевое поло­жение по 15 мин 5-6 раз в день [1-5, 7-8].

Сахарный диабет, как фактор осложняющий те­чение пиелонефрита имел место у 19 (6,4%) боль­ных. У 6 (2%) пациенток были аномалии развития почек (подковобразная почка, гипоплазия почки). Перенесённые в анамнезе операции на почках и ВМП отмечены у 31 (10,5%) беременной: пиело- литотомия, дистанционная ударно-волновая лито- трипсия (ДУВЛТ), контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) - 25, пластика мочеточника - 5, нефрэктомия - 6.

Восстановление нарушенной уродинамики вы­полнено 123 (42%) больным путём катетеризации мочеточника, стентирования мочеточника и чре­скожной пункционной нефростомии (ЧПНС). Из них стентирование мочеточника JJ- тентом выпол­нено в 90 (73,1%) случаях, ЧПНС - в 24 (19,5%), ре­троградная катетеризация мочеточника - у 9 (7,4%) пациенток. Вмешательства осуществляли под УЗ- контролем. Двусторонний ОП отмечен у 13 (4,3%) пациенток: в 9 (3%) случаях произведено стентиро­вание обоих мочеточников, у 4 (1,3%) беременных комбинация стент + ЧПНС. Дренирование почки путём пункционной нефростомии проведено при невозможности ретроградного доступа в почку, единственной почке, при подозрении на наличие гноя в лоханке, а также в случае отказа пациентки от стентирования [9-10].

Доказанной причиной обструкции верхних мо­чевых путей в 28 (9,5%) случаях явилась мочека­менная болезнь (камни почек и мочеточников).

Согласно клиническим рекомендациям ЕАУ 2018 при беременности лечение неосложнённых форм мочекаменной болезни (МКБ) сводится к проведению консервативной терапии. Если кам­ни мочеточников у беременных не отходят само­стоятельно или развиваются осложнения (неку- пируемая боль, выраженный гидронефроз или стимуляция преждевременных родов), необходи­мо выполнять стентирование или ЧПНС. Однако временное дренирование ВМП, направленное на то, чтобы выиграть время, в большинстве случаев плохо переносится пациентками, и как правило, требует многократной замены стентов в течение оставшегося периода беременности в связи с их быстрой инкрустацией. В связи с чем эндоскопи­ческое удаление камня путём уретероскопии, КУЛТ является эффективной альтернативой внутреннему дренированию ВМП. В сравнении с длительным стентированием до родов эндоурологическое вме­шательство позволяет избавить от камня и соответ­ственно необходимости регулярной смены стента [6].

У 17 (5,8%) пациенток из 28 (9,5%) с МКБ на фоне терапии достигнуто самостоятельное отхож- дение камней. У остальных 11 (3,7%) беремен­ных потребовалось оперативное восстановление пассажа мочи из почки: у 7 пациенток из данной группы с камнями мочеточника выполнена уре- тероскопия с контактной уретеролитотрипсией с кратковременным стентированием мочеточника (от одной до двух недель), у 2 - проведено стен­тирование мочеточника до родоразрешения, у 2 больных при коралловидном нефролитиазе вы­полнено ЧПНС.

Значимые послеоперационные осложнения у пациенток после дренирующих почку вмеша­тельств и КУЛТ по классификации Clavien-Dindo IIIb- V степени отмечены не были.

При сохранении стойкой гипертермии после дренирования ВМП для оценки состояния паренхи­мы почки и паранефральной области проводилось ежедневное ультразвуковое исследование почек Выявление карбункула почки по данным УЗИ при стабильном состоянии больной, без нарастания интоксикации не являлось показанием к открытой ревизии почки [3-4, 8-10].

Результаты

Гнойно-деструктивные формы ОП отмечены у 8 (2,7%) беременных. Абсцесс почки обнаружен у 3 (1%) пациенток. В том числе у одной беременной на 30-е сутки после стентирования мочеточника отмечено формирование карбункула почки с абсцедированием. Во всех трёх случаях было произ­ведено чрескожное пункционное дренирование абсцесса почки и паранефрального пространства под УЗ-наведением (рис. 1).

Абсолютно у всех пациенток, в том числе с гнойными клинически тяжело протекающими формами ОП, на фоне адекватно восстановлен­ного пассажа мочи и проводимой интенсивной консервативной терапии достигнуто купирование пиелонефрита в различные сроки.

Необходимость в проведении открытого хи­рургического вмешательства (люмботомии с декапсуляцией почки, иссечении карбункулов, либо нефрэктомии) не возникла ни в одном случае.

Нефростомы и стенты сохранялись до конца бе­ременности, удалены в сроки от 7 до 30 дней после родоразрешения. Замену стента/ нефростомы про­водили по требованию, при возникновении инкру­стации/обструкции дренажа, рецидиве гидронеф­роза и болевого синдрома. В 2-х случаях удаление стента проведено через 4 и 6 месяцев после родов в связи с поздней обращаемостью больных.

Повторно были госпитализированы 19 (15%) пациенток с установленными ранее стентами/ нефростомами с явлениями рефлюкс-пиелонеф- рита, стойкой гематурией, либо рецидивом бо­левого синдрома на фоне обструкции дренажа. Данные осложнения потребовали проведения антибактериальной, гемостатической и аналь- гетической терапии, а также кратковременной установки уретрального катетера для устранения рефлюкса мочи по стенту. У 9 (10%) беременных возникла необходимость в рестентировании в связи с инкрустацией/ миграцией стента в сроки от 2-х до 12-ти недель после первоначальной уста­новки (рис. 2).

Дистальная миграция почечного завитка стента обнаружена в 4 (4,4%) случаях. У 5 (20%)

пациенток в связи с неадекватной работой/выпа­дением нефростомы выполнена замена нефро- стомического катетера или повторная ЧПНС.

Обсуждение

Угроза прерывания беременности с гестозом отмечена у 47 (16%) пациенток. Своевременные роды были у значительного большинства беременных с ОП- 221 (75%). Преждевременные роды- у 52 (17%). Оперативные роды - 41 (14%). У 16 (5,4%) б-х историю родов проследить не удалось. Материнской смертности отмечено не было. Антенатальная гибель плода выявлена в 2 (0,6%) случаях в сроки от 1-2 месяцев после выписки из урологического стационара (обе пациентки были со стентами, с купированным пиелонефритом). В первом случае причиной гибели была асфик­сия плода на фоне обвития пуповины вокруг шеи на 38 неделе гестации. Во-втором случае гибель плода отмечена у первобеременной в возрасте 17 лет с хронической анемией тяжелой степени, с рецидивирующей формой пиелонефрита на сро­ке гестации 35 недель, причиной явилась внутри­утробная инфекция.

С целью удаления инкрустированного стента/ нефростомы, после родоразрешения у 6(4,8%) пациенток потребовалось выполнения до­полнительных хирургических вмешательств: КУЛТ+Цистолитотрипсия (3), ДУВЛТ (2), перкутанная нефролитотрипсия (1).

Выводы

1. Своевременная консервативная терапия пиелонефрита беременных с адекватно восстановленным пассажем мочи позволя­ет минимизировать тяжелые септические осложнения и избежать травматичных от­крытых хирургических вмешательств.
2. Внутренние стенты / нефростомы часто требует замены в течение оставшегося пе­риода беременности в связи с их быстрой инкрустацией, что сопряжено с дополни­тельными вмешательствами.
3. При камнях мочеточника у беременных эндоурологическое вмешательство (КУЛТ) мо­жет являться эффективной альтернативой длительному стентированию мочеточника. По сравнению со стентированием до родов КУЛТ избавляет от камня и необходимости смены стента, уменьшает выраженность симптомов опорожнения.