Острые скротальные осложнения вентрикулоперитонеального шунтирования в детской практике: обзор проблемы и клинические наблюдения

Введение

Миграция ликвороперитонеального шунта в мошонку - состояние встре­чается редко в детской практике как для уролога, так и для нейрохирурга. Малая его частота встречаемости приводит к трудностям диагностики, отсутствию сформированных ал­горитмов лечения для специалистов заинте­ресованных специальностей. Доминирование скротальной симптоматики и отсутствие деком­пенсации нейрохирургических симптомов часто приводит к ложному диагнозу и ошибочной хирургической тактике, при которой шунт в мо­шонке становится «случайной» находкой. Все это определяет актуальность проблемы и служит по­водом для представления обзора и клинических наблюдений.

Обзор проблемы

Частота миграции в мошонку ликворного шунта не велика. В.А. Хачатрян и соавт. (2013) описали одно собственное наблюдение, обоб­щив опыт 6146 шунтирующих операций у детей. Описано в литературе 37 клинических случаев миграции перитонеального шунта в мошонку на 2015 год [1], следует отметить, что только в од­ном случае [2] автором отмечено два наблюде­ния, остальные источники приводят по одному клиническому наблюдению. Воспалительные из­менения в мошонке на фоне стояния ликворного дренажа в доступной нам литературе единичны [3, 4], однако существуют описания даже перфо­рации мошонки перитонеальным катетером [4].

Условием развития подобного клинического состояния является наличие перитонеального катетера или катетеров (если пациенту неодно­кратно выполнялись вентрикулоперитонеальные шунтирования) и необлитерированного пахового канала с сохраняющимся сообщением с мошон­кой.

Возможны следующие варианты скротальных осложнений ликворошунтирующих операций:

1. Асимптоматическая миграция ликвороотводящего катетера в мошонку. Может не про­являться клинически, долго не вызывая жалоб. Наиболее частый вариант скротальных осложне­ний шунтирования [5]. В ряде случаев состояние обнаруживается самим пациентом при пальпа­ции мошонки и обнаружении в ней «инородного тела.
2. Миграция ликвороотводящего катетера в мошонку, вызывающая дисфункцию системы с неврологической симптоматикой. На первый план выходит симптоматика со стороны нервной системы, изменения мошонки вторичны, гидро­целе не всегда напряженное. Малое количество клинических наблюдений не позволяет устано­вить корреляцию степени неврологических нару­шений и выраженности гидроцеле [6].
3. Гидроцеле (в т.ч. напряженное) на фоне стояния катетера в мошонке или брюшной по­лости. Чаще не сопровождается неврологиче­ской симптоматикой. Нарастание выраженности гидроцеле отмечается при длительной верти- кализации. Состояние может отмечатся как при миграции катетера, так и при нахождении его в брюшной полости. Частота осложнений, связан­ных с миграцией шунта в ту или иную анатоми­ческую область при перитонеальном шунтирова­нии, составляет от 0,11 до 0,74%. Практически во всех случаях отмечается в первую неделю после операции, реже на первом месяце послеопера­ционного периода, очень редко - отсроченно. В ряде случаев отмечается самостоятельный регресс состояния. В некоторых нейрохирурги­ческих руководствах [7] предлагается для его купирования реимплантация ликворного кате­тера в другое ложе (венозная система, предсер­дие, плевральная полость). Нам представляется более рациональным и наименее инвазивным перевязка влагалищного отростка с одной или при необходимости двух сторон с применением эндоскопических технологий. В редких случаях возможно развитие гидроцеле за короткий промежуток времени (часы - несколько суток), часто сопровождающееся болевым синдромом. Для такого агрессивного течения более характерна миграция катера непосредственно в мошонку. 
4. Воспалительные изменения, связанные с инфицированием катетера и имитирующие кар­тину «синдрома острой мошонки». Состояние развивается как правило остро на протяжении нескольких суток, чаще связано с обтурацией влагалищного отростка катетером и вторичным инфицированием мошонки. При остром течении и выраженной местной симптоматике может легко имитировать «синдром острой мошонки». Отсутствие значительной частик катетера в мо­шонку или невозможность пропальпировать его по причине отека оболочек усиливают заблужде­ние.
5. Перфорация перитонеальным концом ка­тетера мошонки [4]. Наблюдения единичны, ка­кой-либо статистики и обобщающих заключений по данному осложнению представить не пред­ставляется возможным.

Диагностика состояния как правил не пред­ставляет значительных трудностей при информированности о возможности подобного осложнения и данных о стоянии вентрикулоперитонеального дренажа. Основными методами диагностики являются ультразвуковое исследо­вание и рентгенография. Диагностические за­труднения и коррекция тактики по ходу опера­тивного вмешательства возникают при моно специализированном подходе без участия заин­тересованных специалистов.

При ультразвуковом сканировании в мошон­ке визуализируется гиперхэхогеная тубулярная структура, в ряде случаев фиксируются ее пере­гибы. Изменения органов мошонки как правило вторичны и имеют воспалительный характер (не­однородность структуры яичка и придатка, не­однородный выпот).

Рентгенограмма обзорная брюшной полости позволяет определить следующие признаки:

• расположение ликворного дренажа в брюшной полости;
• связь абдоминального отдела ликворного дренажа с его каудальным концом;
• миграцию ликворного дренажа в мошонку;
• перегибы шунта, вызывающие нарушения ликвородинамики;
• в некоторых случаях осложнения со сторо­ны внутренних органов (признаки перфорации полого органа);
• в некоторых случаях осложнения со сторо­ны органов мошонки (увеличение тени мошонки при гидроцеле).

Все авторы, описывающие наблюдения, ука­зывают на нестандартность клинической ситуа­ции и отсутствие шаблонных вариантов решения. Основным алгоритмом лечения при скротальных осложнениях шунтирующих операций, как и при перитонеальных является удаление шунтирую­щей системы с переходом на наружное вентрику­лярное дренирование [6]. Тактики в отношении мошонки и пахового канала в литературе не опи­сана, но вполне логичным представляется лече­ние воспалительных осложнений в скротальной полости с последующим устранением коммуни­кативного сообщения между мошонкой и брюш­ной полостью. По его устранении возможно выполнение повторного шунтирования без опа­сения скротальной миграции катетера.

Клинические случаи

Мы наблюдали двух пациентов с миграцией ликворного шунта. Приводим наблюдения.

Клинический пример 1.

Больной М, 9 лет. Наблюдается с рождения у нейрохирургов по поводу гидроцефалии. Впер­вые шунтирование было выполнено в возрасте 2 месяцев, установлен вентрикулоперитонеальный катетер. В последующем в возрасте 5 лет отмечен отрыв абдоминального отдела шунта, потребовавший в срочном порядке на фоне ухуд­шения неврологической симптоматики решунти­рования со сбросом ликвора так же в брюшную полость. Стоявший ранее катетер мигрировал в брюшную полость и был там оставлен. В после­дующем клиническая ситуация со стороны ЦНС сохранялась стабильной, шунт функционировал, наблюдение нейрохирурга осуществлялось регу­лярно. Удаление ликворного шунта не функцио­нирующего не производилось.

Обращение с жалобами на боли в правой половине мошонки спустя четыре года после последней нейрохирургической операции. При обращении боли в мошонке справа на протяже­нии двух дней, умеренно интенсивности, незна­чительный отёк мошонки и минимальная гипе­ремия. Госпитализирован в клинику с диагнозом перекрут гидатиды (?), эпидидимит (?). О имев­шемся в брюшной полости нефункционирующем шунте родителями сообщено не было, выписки нейрохирурга при поступлении отсутствует. При пальпации мошонки плотный придаток с тяжом, идущим по задней его поверхности (рис. 1).

Выполнены экстренно ультразвуковое иссле­дование мошонки и обзорная рентгенограмма брюшной полости. При ультразвуковом скани­ровании определяется линейная гиперэхогенная структура (рис. 2). На обзорной рентгенограмме брюшной полости визуализированы два шунта - функционирующий в брюшной полости и «забы­тый», мигрировавший в мошонку (рис. 3).

Ребёнок оперирован через 2 часа от момента поступления. Доступ мошоночный ввиду нарас­тающего отёка мошонки и гиперемии. Оболоч­ки мошонки несколько утолщены, по вскрытии их реактивный серозный выпот в умеренном количестве. Яичко и придаток с умеренной диф­фузной гиперемией, гидатида отёчна, без перекрута, изменена вторично. При ревизии в мо­шонке обнаружен шунт, мигрировавший через необлитерированный влагалищный отросток.

Шунт расположен свободно несколькими петля­ми, пальпация которых была затруднена отеком оболочек. Выполнено удаление шунта без техни­ческих трудностей (рис. 4а, b). При ревизии со­общение с паховым каналом точечное, практиче­ски полностью облитерированное шунтом, что и являлось причиной незначительного гидроцеле и отсутствия инфицирования брюшной полости. Ушивание раны мошонки наглухо.

Ребёнок оперирован через 2 часа от момента поступления. Доступ мошоночный ввиду нарас­тающего отёка мошонки и гиперемии. Оболоч­ки мошонки несколько утолщены, по вскрытии их реактивный серозный выпот в умеренном количестве. Яичко и придаток с умеренной диф­фузной гиперемией, гидатида отёчна, без перекрута, изменена вторично. При ревизии в мо­шонке обнаружен шунт, мигрировавший через необлитерированный влагалищный отросток. Шунт расположен свободно несколькими петля­ми, пальпация которых была затруднена отеком оболочек. Выполнено удаление шунта без техни­ческих трудностей (рис. 4а, b). При ревизии со­общение с паховым каналом точечное, практиче­ски полностью облитерированное шунтом, что и являлось причиной незначительного гидроцеле и отсутствия инфицирования брюшной полости. Ушивание раны мошонки наглухо.

С учётом не выраженных изменений обо­лочек, отсутствия выпота в мошонке и явных признаков инфицирования действующий шунт оставлен в брюшной полости В последующем по купировании воспаления через 2 недели пациен­ту выполнена лапароскопическая перевязка вла­галищного отростка по SEAL в связи с формиро­ванием сообщающегося гидроцеле, после чего гидроцеле не определяется.

Клинический пример 2.

Больной А, 2 года. Пациенту выполнена ликворошунтирующая операция в возрасте 3 мес по причине вторичной окклюзионной гидроцефа­лии (последствия внутримозгового кровоизли­яния). Стояние шунта удовлетворительное, дис­функция не отмечена. Наблюдается у уролога с диагнозом гидроцеле справа как сопутствующей патологией. С учетом фоновой тяжелой невроло­гической патологии и ненапряженного характера гидроцеле лечение не проводилось. Госпитали­зация экстренная в связи с резким (за 8-12 часов) увеличением мошонки. При клиническом осмо­тре картина напряженного гидроцеле справа.

УЗИ - гидроцеле объемом 35 мл, незначи­тельное обеднение кровотока придатка и семен­ного канатика в мошоночной части (следствие компрессии объемом гидроцеле) визуализация в мошонке гиперэхогенной тубулярной структу­ры (ликворный шунт).

На обзорной рентгенограмме визуализиро­ван шунт, уходящий в паховый канал и далее в мошонку (рис. 5).

Выполнена диагностическая лапароскопия - визуализирован шунт, уходящий через необлите- рированный влагалищный отросток в мошонку, признаков инфицирования в брюшной полости нет. Пункция мошонки с целью профилактики восходящего инфицирования - получено 30 мл прозрачного выпота, взят на посев и мазок. Вве­дены два дополнительных троакара, шунт извле­чён в брюшную полость, перегибов его, узлообра- зования не отмечено, признаков инфицирования нет. Выполнено ушивание влагалищного отрост­ка Z-образным швом с предварительной гидродиссекцией зоны семенного канатика (методика Intracorporeal purse-string with intracorporeal hy­drodissection, Chan K., Tam P., 2003)

Заключение

Опыт лечения подобной патологии не велик, но в купе с изучением данных литературы позво­ляет сформулировать некоторые положения:

• наиболее часто осложнению подвержены дети раннего возраста (до 3-х лет);
• у большинства пациентов ранее констати­ровано клинически выраженное сообщающееся гидроцеле, в значительном количестве случаев сочетающееся с паховой грыжей;
• характерно значительное расширение пахо­вого канала у большинства больных с выражен­ным соустьем - при эхолокации не менее 4 мм;
• при наличии функционирующего ликворно­го шунта в брюшной полости и картины «синдро­ма острой мошонки» необходимо учитывать воз­можность его миграции в мошонку с развитием воспалительной реакции;
• во всех случаях скротальных осложнений шунтирования необходимо коллегиальное уча­стие заинтересованных специалистов - уролога, хирурга, нейрохирурга;
• в случае миграции катетера и развития вос­палительных реакций показано удаление катете­ра с переходом на иной вариант дренирования;
• при наличии выраженного воспалительного процесса в мошонке операция выполняется мо­шоночным доступом с отсроченной перевязкой влагалищного отростка лапароскопическим до­ступом;
• при отсутствии воспалительных изменений в мошонке операцию наиболее целесообразно выполнять лапароскопически доступом с одно­моментным извлечением шунта из мошонки (не всегда это влечёт удаление шунта) и перевязку влагалищного отростка по одной из существую­щих эндоскопических методик;
• вопрос превентивной малоинвазивной перевязки влагалищного отростка перед пред­полагаемым шунтированием при наличии со­общающегося гидроцеле и/или грыжи остаётся дискутабельным, т.к. в ряде случаев общее тяжё­лое состояние на фоне основного неврологиче­ского заболевания является противопоказанием к расширению объёма вмешательства или про­ведению его двумя этапами.