Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (мошоночный болевой синдром) у бесплодного мужчины с непальпируемой семиномой яичка и билатеральным тестикулярным микролитиазом: случай из практики

Введение

В настоящее время для применения в кли­нической практике рекомендации Евро­пейской ассоциации урологов предлагают классификацию Национального института по изучению сахарного диабета, заболеваний пищевари­тельной системы и патологии почек и Националь­ного института здоровья США, согласно которой к простатиту относится невоспалительный синдром хронической тазовой боли (СХТБ). Для него харак­терно наличие боли и отсутствие лейкоцитов в се­менной жидкости, секрете предстательной железы и третьей порции мочи, равно как и какого-либо другого инфекционно-воспалительного процесса, который мог бы обусловливать боль. Разработан алгоритм диагностики, который позволяет на ос­новании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования при исключении признаков заболе­ваний, приводящих к тазовой боли, определить её специфический фенотип, орган-мишень и учесть ряд общих критериев, характеризующих психоло­гические, когнитивные, эмоциональные, сексуаль­ные, поведенческие и другие нарушения [1, 2].

Для описания СХТБ с локализацией боли в мо­шонке при невозможности локализовать боль в яичке или придатке яичка был предложен термин «мошоночный болевой синдром». По данным ис­следователей, на его долю может приходится 2,5 % всех обращений к урологу [3], однако в последние годы наблюдается тенденция к их увеличению, что, возможно, связано с привлечением большего вни­мания к этой проблеме и информированностью пациентов [4]. Описаны две особые послеопера­ционные формы мошоночного болевого синдро­ма — поствазэктомический и появляющийся после пластики паховой грыжи [5, 6], но примерно у по­ловины пациентов причина боли остаётся невыяс­ненной и болевой синдром у них принято считать идиопатическим [7]. Как и при других формах СХТБ такие пациенты часто не получают адекватной ме­дицинской помощи, не удовлетворены и нередко переходят от одного врача к другому [8]. С целью стандартизации подходов к ведению пациентов с мошоночным болевым синдромом были предложены алгоритмы [7, 9], однако до настоящего вре­мени они не были валидизированы и не получили широкого распространения. В практической работе многие урологи применяют рекомендации ЕАУ, ко­торые, в частности, содержат положения о том, что УЗИ органов мошонки не помогает в диагностике и лечении пациентов с мошоночным болевым син­дромом (уровень доказательности — 2b), а также о том, что при планировании лечения у таких паци­ентов следует руководствоваться общими принци­пами коррекции хронических болевых синдромов. В связи с этим приводим клиническое наблюдение.

Клинический случай

В Международный центр репродуктив­ной медицины (МЦРМ) обратился пациент Д., 26лет, по поводу отсутствия зачатия в течение года регулярной (4-5 половых актов в неделю) половой жизни без контрацепции. Из анамнеза известно, что в возрасте трёх лет он перенёс оперативное вмешательство по поводу пахового правосторон­него крипторхизма. На протяжении нескольких лет несколько раз обращался к урологу в поликлинику по месту жительства в связи с периодически воз­никающими тянущими болями в мошонке с обеих сторон, но более выраженными слева, не связан­ными с положением тела и не сопровождающими­ся признаками воспаления. Проводили физикальное обследование, выполняли тесты на инфекции, передаваемые половым путём и трёхстаканную пробу мочи. Диагностирован хронический проста­тит, невоспалительный СХТБ, сделано предполо­жение о возможной связи между возникновением боли в мошонке и перенесённой орхидопексией, получал обезболивающие и противовоспалитель­ные препараты, что каждый раз приводило к посте­пенной регрессии симптомов.

При осмотре: рост — 178 см, вес — 63 кг, ИМТ — 19,9, телосложение — нормостеническое. При пальпации яички справа — 8 мл, слева — 12 мл, однородной консистенции, вены гроздье- видного сплетения не расширены. В ходе лабора­торной диагностики определено снижение ЛГ (ме­нее 0,1 мМЕ/мл) и ФСГ (0,3 мМЕ/мл) (референтные интервалы — 1,7-8,6 мМЕ/мл и 1,5-12,4 мМЕ/мл со­ответственно), уровни тестостерона, ТТГ и пролак- тина в пределах нормы. Спермограмма: криптозооспермия, единичные подвижные сперматозоиды в осадке после центрифугирования эякулята. УЗИ органов мошонки: признаки гипоплазии правого яичка, новообразования левого яичка, билатераль­ного тестикулярного микролитиаза.

Учитывая наличие бесплодия и необходимость проведения лечения по поводу новообразования левого яичка с пациентом обсуждены перспекти­вы применения вспомогательных репродуктивных технологий, выполнена криоконсервация несколь­ких порций эякулята.

Гистопатологическое исследование после орхифуникулэктомия слева: смешанная герминогенная опухоль левого яичка представлена семиномой и зрелой постпубертатной тератомой с кистами и вы­стилкой из многослойного плоского эпителия без лимфоваскулярной инвазии и без инвазии в обо­лочки яичка на фоне интратубулярной гермино- генной неоплазии. Семенной канатик вне опухоли (рТ1).

Обсуждение

Злокачественные опухоли яичка, которые чаще наблюдают в молодом возрасте, составляют при­мерно 1-2% всех новообразований у мужчин и 5 % опухолей мочевыделительной системы и мужских гениталий. Эта проблема становится все более ак­туальной: в 2017 году в России зарегистрировано наибольшее за последние 10 лет абсолютное чис­ло впервые выявленных новообразований яичка, среднегодовой темп прироста составил 19,1% [10]. Известно, что к факторам риска развития рака яич­ка можно отнести компоненты синдрома тестику­лярной дисгенезии (крипторхизм, гипоспадию, на­рушения сперматогенеза), а также тестикулярный микролитиаз, при наличии которого у пациентов с бесплодием и двусторонними микрокальцинатами, крипторхизмом и гипоплазией яичек показано выполнение биопсии яичка с целью ранней диа­гностики герминогенной опухоли [11, 12].

Известно, что на ранних стадиях злокачествен­ные новообразования яичка могут не иметь за­метных для больных и проводящих физикальное обследование врачей клинических проявлений, однако, могут сопровождаться выраженными на­рушениями сперматогенеза. Боль в мошонке также не является типичным симптомом тестикулярного микролитиаза [13], который чаще всего диагности­руют случайно при УЗИ органов мошонки у бес­плодных мужчин [14]. В связи с этим уролог, кон­сультировавший описанного пациента по поводу СХТБ до вступления в брак, мог не найти веских оснований для проявления онкологической насто­роженности и объяснял наличие болей возможной связью с перенесенным оперативным вмешатель­ством по низведению правого яичка. Привержен­ности к консервативному подходу ведения паци­ента также способствовали, несмотря на рецидивы боли, положительные результаты каждого из эпи­зодов назначенного лечения. В целом такая так­тика согласуется и с современными положениями рекомендаций ЕАУ, в которых отдельно выделен мошоночный тип СХТБ после оперативных вме­шательств на паховом канале, не рекомендовано проведение УЗИ органов мошонки для уточнения диагноза и предложено при выборе лечения рас­сматривать хроническую боль в мошонке нарав­не с другими видами боли. Однако последующее развитие событий демонстрирует, что если бы не возникновение проблемы бесплодия в браке, об­ращение и проведение обследования в МЦРМ, то следование этим рекомендациям не позволило бы выявить угрожающее жизни пациента злокаче­ственное новообразование.

Заключение

Описанный случай из практики можно исполь­зовать для обоснования расширения показаний к проведению УЗИ органов мошонки при мошоноч­ном типе невоспалительного СХТБ, в первую оче­редь у пациентов с клиническими проявлениями синдрома тестикулярной дисгенезии.