Современный взгляд на лечение кист придатка яичка как фактора обструктивной азооспермии

Введение

В настоящее время при обследованиях мужских популяций разных стран отме­чается возрастающая частота нарушений сперматогенеза [1-3], при этом наблюдается сни­жение среднего возраста мужчин с отклонения­ми в спермограмме и различными репродуктив­ными нарушениями [4-6].

Структура причин мужского бесплодия (МБ) выглядит таким образом: варикоцеле (14,8 %), гипогонадизм (10,1%), урогенитальные инфек­ции (9,3%), крипторхизм в анамнезе (8,4%), перенесённые ранее онкозаболевания (7,8%), иммунологические факторы (3,9%), нарушения эрекции и эякуляции (2,4%), системные заболе­вания (2,2%), обструкция семявыносящих путей (2,2%), опухоли яичка (1,2%), наличие соматиче­ских заболеваний (7,7%). Примерно в 30% слу­чаев выяснить истинную причину мужского бес­плодия не представляется возможным, в этом случае устанавливается диагноз «идиопатическое бесплодие» [2, 4-5].

В основе патогенеза обструктивной азоо­спермии (ОА) лежит нарушение проходимости семявыносящих путей на разных уровнях, при этом в большинстве случаев сперматогенез в яичках не нарушен. Некоторые авторы отмечают, что на фоне длительной обструкции семявынося­щих путей возможны патологические процессы, затрагивающие герминогенный эпителий, при­водящие к морфофункциональным изменениям в ткани яичка и различным нарушениям сперма­тогенеза [6-8].

ОА составляет 15-20% всех случаев азооспер­мии [2, 9-10]. В 15% случаев выявляется интратестикулярная обструкция, эта патология является чаще приобретённой (травма, воспаление), но может быть и врождённой. Такой блок на уровне яичек часто сочетается с обструкцией семявыно­сящих протоков. Наиболее частой причиной ОА выступают обструктивные заболевания придат­ков яичек, которые встречаются в 30-67% слу­чаев [2]. Приобретённая обструкция придатков является вторичной, развившейся после перенесённого острого гонококкового и хламидийного эпидидимита [10]. Острая или хроническая травма также может привести к нарушению про­ходимости на уровне придатка яичка. Длитель­ная обструкция на этом уровне вызывает деге­неративные процессы эпителия придатка яичка, постепенное уменьшение диаметра и просвета канальцев, а также увеличение выраженности соединительной ткани между ними.

В последние годы активно изучается харак­тер структурных и функциональных изменений яичка в зависимости от этиологии, длительно­сти и уровня обструкции, при этом продемон­стрировано негативное влияние обструкции на анатомо-функциональное состояние яичка. Под­чёркивается, что обструкция на уровне семявыносящих протоков вызывает нарушения регуля­ции экспрессии генов в придатке яичка, которые сохраняются даже после восстановления прохо­димости [11].

В настоящее время применяются хирурги­ческие методы восстановления проходимости семявыносящих путей с целью получения есте­ственной беременности либо выполняются программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) после извлечения сперматозо­идов с помощью биопсии яичка. Эффективность реконструктивных операций (как по критерию получения сперматозоидов в эякуляте, так и по частоте наступления естественной беременно­сти) различна [12]. Так, по данным Американской ассоциации урологов, эффективность вазоэпидидимоанастомоза достигает 60-87%, вазовазоана­стомоза - 70-95%, трансурeтральной резекции - 50-75%, при этом частота наступления естествен­ной беременности составляет 20-40, 30-75 и 25% соответственно [13].

По разным данным, эффективность пункционных методов при ОА составляет 70-97,9% [14], открытых - практически 100% [15], а достижение беременности путём интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ) - в пределах 26-57% [16].

Эпидидимальные кисты

Эпидидимальные кисты (ЭК), или кисты при­датка яичка, являются доброкачественными об­разованиями, располагающимися чаще всего в области головки придатка яичка. Семенные кисты придатка яичка встречаются достаточно часто, их доля составляет до 7% в структуре всех выявляемых объёмных образований органов мо­шонки.

ЭК - полостные образования, содержащие серозную жидкость [17]. Сперматоцеле пред­ставляет собой соединительнотканную полость, связанную с придатком, выстланная изнутри ци­линдрическим эпителием. Отличительным при­знаком сперматоцеле и кисты придатка является характер внутреннего содержимого этих образо­ваний. Киста придатка заполнена жидкостью, по составу приближенной к транссудату. Содержи­мым сперматоцеле является семенная жидкость нейтральной или щелочной реакции, в ней выяв­ляются жировые тельца, единичные лейкоциты и эпителиальные клетки [18].

Полагают, что кисты придатка яичка образу­ются вследствие нарушений процессов эмбрио­генеза, ответственных за формирование канальциевого аппарата гонад, а также при травмах мошонки, остром и хроническом эпидидимитах, приводящих к облитерации семенных каналь­цев. Пул сперматозоидов, встречая на своём пути препятствие в форме абортивно оканчивающе­гося канальца, накапливается, что способствует дилатации канальца и образованию кистозной полости [17, 19].

ЭК могут быть одиночными и множественны­ми, с одно- и двусторонней локализацией. Так, J. Nidzielski et al. (2012) при обследовании 45 под­ростков с ЭК установили, что в 75-80% случаев ки­сты были одиночными, в 20% имелось две кисты и в 5% кист было 3 или более, локализация кист была одно- или двусторонняя [17].

Однозначные данные о связи между нали­чием ЭК и мужским бесплодием отсутствуют. Например, в исследовании, проведённом D. Weatherly et al. (2016), в котором участвовал 91 мужчина, было выявлено, что наличие ЭК не свя­зано с мужским бесплодием (χ² = 0,362, p = 0,55) [20].

Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки остаётся основным диагностиче­ским и наиболее надёжным методом выявления ЭК. Применение УЗИ у данной категории паци­ентов позволяет своевременного выявить харак­тер патологических изменений в эпидидимисe и определить показания к оперативному лечению. Наличие в придатке анэхогенного образования, вокруг которого участки гипеваскуляризации не определяются, позволяет считать их признаком кисты придатка. Метод является особенно значи­мым при обследовании пациентов с клинически проявляющимися кистами придатка яичка (боле­вой синдром, увеличенная мошонка) [21, 22].

В клинической практике применяются различ­ные методы лечения ЭК: консервативная терапия [23], хирургическое лечение [24], склеротерапия [25, 26]. Выбор метода лечения, как правило, за­висит от клинический проявлений и их тяжести, предпочтений лечащего врача, размеров ЭК и наличия осложнений. В 51,8-75% случаях кисты придатка яичка никак себя не проявляют и обна­руживаются только при физикальном осмотре, в то время как для 25-49,2% ЭК характерны клини­ческие проявления, 50% из них самостоятельно регрессируют в течение 3-35 месяцев (в среднем через 18 месяцев) [23].

В тех случаях, когда консервативная терапия неэффективна, таким пациентам обычно прово­дится оперативное удаление кисты или склеро­терапия [27]. У пациентов с бессимптомными ЭК менее 1 см в диаметре следует выбрать консер­вативный подход.

Достаточно давно были предложены откры­тые операции и в течение ряда десятилетий ис­сечение кисты считалось эффективным методом лечения [28]. При данной операции практически нет кровопотери и, соответственно, отсутствует риск развития гематомы. В то же время этот под­ход характеризуется высокой вероятностью раз­вития побочных эффектов.

Считают, что хирургическое лечение должно проводиться в следующих случаях:

а) ЭК не имеет клинических проявлений, диа­метр ЭК более 1 см, отсутствует регресс кисты в течение 1 года наблюдения;

б) ЭК имеет клинические проявления незави­симо от диаметра образования;

в) имеются признаки острого воспаления мо­шонки, кровоизлияние в кисту или вторичного перекрута придатка яичка [24, 29].

Несмотря на тщательный подход к выпол­нению резекции ЭК, нельзя исключать возмож­ность случайного повреждения ткани придатка яичка из-за непосредственной близости эффе­рентных канальцев придатка яичка к области вмешательства, что может привести к бесплодию в будущем. Одним из значимых побочных эффек­тов лечения ЭК является рецидив кисты [24, 30]. В связи с этим считают, что необходимо наблюде­ние за таким пациентом, в ходе которого следует регулярно выполнять анализ - спермограмму с целью своевременного выявления возможных нарушений.

Применяются и эндоскопические методы хи­рургического лечения ЭК, которые считаются ме­нее инвазивным, в ходе их применения возмож­но визуально оценивать содержание мошонки [31]. Использование такого подхода представля­ется весьма перспективным, поскольку, с одной стороны, данный метод является малотравма­тичным по сравнению с открытым оперативным вмешательством и склеротерапией, а с другой стороны, позволяет получать материал для па­томорфологического исследования [32]. Кроме того, применение эндоскопического оборудова­ния позволяет визуально оценить содержимое мошонки, что было показано, например, в иссле­довании Y. Bin et al. (2014) [31].

E.C. Kauffman et al. (2011) предприняли по­пытку сперматоцелэктомии через минимальный разрез передней поверхности мошонки под оп­тическим увеличением, для предотвращения случайных повреждений придатка яичка. Пред­полагают, что аналогичная хирургическая техни­ка станет в дальнейшем предпочтительным ва­риантом лечения ЭК [33].

Склеротерапия кисты придатка яичка

В течение нескольких десятилетий появля­ются сообщения о том, что наиболее предпочти­тельным вариантом лечения ЭК является склеро­терапия. Механизм склеротерапии аналогичен таковому при применении большинства склерозантов, при этом происходит стимуляция ино­родным веществом воспалительной клеточной реакции, что способствует склеиванию стенок и приводит к исчезновению кисты. Метод приме­няется также в лечении варикоцеле, гидроце­ле, при этом развитие воспалительной реакции склерозантом приводит к слипанию листков соб­ственной влагалищной оболочки [34].

В качестве склeрозирующих веществ исполь­зуются: тетрациклин, натрия тетрадeцилсульфат, фенол, этанолaмин, бeтадин (поливидон-йод), полидoканол, 96% этиловый спирт. Применяе­мые склерозанты должны отвечать следующим условиям:

• не вызывать сильных болевых ощущений;
• быть нетоксичными;
• не вызывать развития воспаления и некроза в тканях [35].

Полагают, что её применение более эффек­тивно и безопасно по сравнению с традицион­ным оперативным лечением [36, 37].

В ходе применения этого метода содержимое кисты полностью удаляется, при этом использу­ется комбинация аспирации и дренирования, после чего вводится склерозант. Склеротерапия включает в себя следующие этапы: выполнение прокола ЭК; аспирация содержимого кисты и инъекция склерозанта - полидоканола [38].

Метод в настоящее время применяется у взрослых, но не используется в лечении детей и подростков.

Несмотря на вышеперечисленные плюсы данного подхода, в качестве его недостатка рас­сматривается отсутствие возможности получения материала для патоморфологического исследо­вания, единственным материалом для анализа является содержимое ЭК [27]. В ряде случаев содержимое кисты подвергается анализу, хотя достаточно часто оно не отправляется для про­ведения микробиологического, цитологического или гистологического исследования. При этом нередко не учитывается, что ЭК не обязательно является доброкачественным образованием, в связи с чем недопустимо пренебрегать выполне­нием гистологического исследования кисты [39].

В исследовании M. East et al. (2007) было вы­полнено сравнение эффективности и безопас­ности склеротерапии с использованием тетра­циклина и 5%-ного раствора фенола у больных с идиопатическим гидроцеле и кистами при­датка яичка. Одной группе больных, в кото­рую были включены 53 пациента, выполнялась склеротерапия 5% водным раствором фенола, во второй группе (42 пациента) была проведе­на склеротерапия тетрациклином. Авторы отме­тили, что частота возникновения осложнений в группе пациентов, у которых в качестве склерозанта использовался тетрациклин, возрастала с увеличением размера водяночного мешка. При этом в группе больных, у которых в качестве скле­розанта использовался фенол, такой закономер­ности не прослеживалось. В группе пациентов, у которых в качестве склерозанта использовал­ся тетрациклин, не было отмечено взаимосвязи между размерами водяночного мешка и коли­чеством сеансов склеротерапии. А в группе па­циентов, которым проводилась склеротерапия фенолом, больным с большими размерами во­дяночного мешка потребовалось большее число сеансов склеротерапии. В результате исследова­ния эффект был отмечен у 44 (83%) из 53 пациен­тов, которым в качестве склерозанта вводился 5% раствор фенола, из них у 31 (70,5%) из 44 после первого сеанса склеротерапии;и у 34 (81%) из 42 пациентов, у которых в качестве склерозанта ис­пользовался тетрациклин, из них у 31 (88,6%) из 34 после первого сеанса склеротерапии. Часто­та осложнений (кроме болевого синдрома) со­ставила 9 случаев (25,7%). Авторами был сделан вывод об эффективности применения методы склeротерапия с помощью 5%-ного водного рас­твора фенола или тетрациклина [27].

C. Shan et al. (2011) проводили склеротера- пию этанолом 69 пациентам с гидроцеле и/или кистами придатка яичка. Объём эвакуированной жидкости составлял от 27 до 1145 мл. Эффективность лечения была высокой - 97,62%. От­мечено 7 случаев (10,1%) проявлений болевого синдрома сразу после сеанса склеротерапии, 3 пациента (4,4%) сообщили об умеренной боли, двое (2,9%) жаловались на сильную боль. Спер- мограммы, выполненные через полгода после склеротерапии, показали уменьшение количе­ства и подвижности сперматозоидов, наличие морфологических изменений в клетках. Однако, спустя 1 года после проведённого лечения, все параметры спермограммы соответствовали ре- ференсным значениям [40].

В работе H. Sallami et al. (2011) были оценены клиническая эффективность и безопасность при­менения полидоканола при проведении склеро­терапии. Метод был использован в лечении 190 пациентов с гидроцеле (возрасте их составил 40-89 лет). После осуществления пункции и аспи­рации полость заполнялась 3% пoлидоканолом. Средний срок наблюдения составил 19 месяцев. Авторы сообщили, что лечение было эффектив­ным у 82,6% пациентов, при этом в 62,1% случа­ев эффект был достигнут после первого сеанса склeротерапии. Повторные сеансы склеротерапии потребовались 41% пациентов c рецидивом заболевания. Согласно результатам, использо­ванная процедура является практически безбо­лезненной, частота осложнений при её примене­нии является низкой [41].

Т.Ф. Малышева и соавт. (2005) представили собственный метод аспирации и склeротерапии жидкостных образований органов мошонки с использованием УЗИ-контроля. Было проведе­но лечение 106 пациентов с гидроцеле, кистами семенного канатика и придатков. Выполнялась пункция жидкостного образования, после чего игла извлекалась, в полости оставалась пласти­ковая канюля, через которую авторы эвакуиро­вали жидкость, вводили новокаин и 96% этанол в объёме от одной трети до половины объёма эвакуированного экссудата. Длительность экс­позиции склерoзанта составила 20 минут. В ре­зультате был выявлен полный лечебный эффект в 95 (89,6%) случаях, неполный положительный эффект у 11 (10,4%) пациентов, таким образом, подтверждена высокая эффективность метода.

Отрицательных результатов и рецидивов за­болевания исследователями не отмечено. Ре­зультаты оценки показателей спермограммы у 27 пациентов до и после операции свидетель­ствовали об отсутствии отрицательной динами­ки показателей. Авторами также был выполнен анализ клинико-экономической эффективности, установлено уменьшение затрат при примене­нии разработанного подхода в 11,9 раза по срав­нению с соответствующими показателями при использовании стандартных методов лечения рассматриваемых вариантов патологии. Был сде­лан вывод о высокой клинической и экономиче­ской эффективности метода [42].

Также авторы уделили в своей работе вни­мание такому вопросу, как безопасность мето­да в аспекте влияния спирта на ткань яичка, по­скольку отсутствие такой информации заставляет многих исследователей сдержанно относиться к возможности широкого применения методы в клинической практике. Было подтверждено от­сутствие отрицательного влияния этанола на яич­ко, показана нецелесообразность выполнения биопсии ткани яичка с целью гистологического исследования после применения метода.

В целом, несмотря на имеющиеся сообщения о положительных результатах применения мето­да необходимо подчеркнуть целесообразность его применения только в условиях стационара, при наличии достаточной квалификации специ­алиста и наличия современного оборудования ультразвуковой диагностики.

Заключение

Общепризнанной является высокая медико­социальная значимость мужского бесплодия, одним из этиологических факторов которого могут являться кисты придатков яичка, что под­тверждает высокую актуальность поиска новых и совершенствования используемых методов ле­чения данной патологии. Несмотря на достаточ­но широкое внедрение в мировую клиническую практику современных методов лечения объём­ных образований органов мошонки, в ряде ме­дицинских учреждений в настоящее время про­должают выполнять преимущественно открытые операции, которые, в отличие, например, от склеротерапии, чреваты большим количеством рецидивов и высокой частотой осложнений.

Анализ литературных данных подтверждает, что достижения современной медицины позво­ляют в настоящее время все шире использовать новые малоинвазивных методы лечения, не уступающие по эффективности и безопасности традиционным подходам. В качестве одного из таких методов может быть рассмотрена склеротерапия эпидидимальных кист - доступный и малотравматичный метод, применение которо­го не требует больших экономических затрат и может применяться у молодых мужчин репро­дуктивного возраста. В то же время сообщения о применении данного метода у пациентов с кистами придатка яичка в аспекте оценки влия­ния на фертильность мужчин репродуктивного возраста в доступной литературе практически отсутствуют, что свидетельствует о необходимо­сти проведений дальнейших исследований по оценке клинической эффективности применения склеротерапии.