Гестационный пиелонефрит: с чего начать?

Актуальность заявленной темы для на­стоящей дискуссии не вызывает сомне­ния. Это отражается в публикационной активности по гестационному пиелонефриту как со стороны Российских (более 6,5 тысяч ссылок на публикации на портале Elibrary.ru), так и зару­бежных (более 16 тысяч ссылок на публикации в базе данных PubMed) исследователей, что связа­но с возможными акушерскими и перинатальны­ми проблемами для матери и плода.

Если проводить параллели с 20-летним про­шлым, то нужно признать, что информационное пространство резко расширилось, и это уже мож­но рассматривать как некую проблему. Так как в изданных на сегодняшний день рекомендациях, с одной стороны, можно найти существенные разногласия, с другой - основной объем пред­ставленной в них информации посвящен раз­личным вариантам антибактериальной терапии. И поэтому обсуждение темы гестационного пи­елонефрита, по моему мнению, целесообразно начать, как покажется на первый взгляд, с акаде­мического вопроса, а именно, разделения пие­лонефрита на острый и хронический. Здесь, и я в этом не сомневаюсь, присутствует большая про­блема, которая имеет огромное практическое значение. Начнем с разногласий в националь­ных рекомендациях касательно классификации пиелонефрита. Так, «Российские клинические рекомендации» под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря 2017 содержат главы 15 и 16, посвященные острому и хроническому пиелонефриту соответственно. Приведенные клас­сификации и определения не позволяют четко разграничить данные понятия [1]. В клинической практике о хроническом пиелонефрите говорят тогда, когда имеются анамнестические данные на наличие инфекции верхних мочевых путей. В тоже время «Федеральные клинические реко­мендации по Антимикробной терапии и профи­лактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» приводят по сути своей репринт классификации, представленной в рекомендациях Европейской и Американской урологических ассоциаций, в которой не исполь­зуются термин «хронический» применительно к пиелонефриту, а термин «острый», являясь анто­нимом рецидивирующей инфекции, несет смыс­ловую нагрузку спорадического пиелонефрита, развивающегося менее, чем два случая за полго­да [2].

Чтобы обрисовать некий практический ин­терес позвольте обратиться к эпидемиологии инфекции мочевых путей (ИМП) у беременных. В России эти данные неутешительны, и сегод­няшние будущие мамы по сравнению с будущи­ми бабушками обладают рисками в 4 раза чаще иметь пиелонефрит, а частота гестационного или обострений хронического пиелонефрита во вре­мя беременности может достигать 12,2-33,8% [3, 4]. Как обстоят дела в странах западной Европы? Распространенность пиелонефрита беременных по самым негативным подсчетам достигает 2,4% в группе беременных с нелеченой бессимптомной бактериурией [5]. Откуда такая разница? Наши за­падные коллеги не умеют диагностировать или наши российские женщины менее здоровы, а быть может у нас более патогенны микробы?..

И вот она первая практическая проблема ги­пердиагностики, которая в России складывается из отягощенного анамнеза, изменения осадка мочи, УЗ картины, дизурии и т.д., которые могут и не иметь никакого отношения к пиелонефриту. Теперь наше желание, не дай бог, не пропустить пиелонефрит, тем более у беременной, тем бо­лее с такими рисками для плода и матери порож­дает такую статистику. Однако статистика - поня­тие не одушевленное, а беременной требуется этиотропная терапия пиелонефрита, и вот она вторая проблема: нерациональное использова­ние антибактериальных препаратов. Позвольте не останавливаться на всевозможных токсиче­ских и тератогенных эффектах использования антибиотикотерапии и это при том, что ни один из представленных на рынке антибиотиков FDA не отнесла к классу «А» безопасных препаратов для беременных. Имеются публикации, что при­менение антибактериальных препаратов может влиять на микробиоту новорожденного на про­тяжении всей его жизни [6].

Использование антибактериальных препара­тов во время беременности разрушает микро­биоценоз, в том числе и влагалища, что на 40-50% повышает вероятность преждевременных родов и интранатального инфицирования плода [7,8]. Уже имеются исследования, коррелирующие с данными, полученными у женщин в менопаузе, когда использование антибиотиков увеличивало частоту клинически значимой инфекции мочевых путей. ИМП вело к росту числа полирезистентных штаммов кишечной палочки, которые несли фак­торы вирулентности [9].

Как выглядит частота пиелонефрита бере­менных в конкретном регионе, например, в Бел­городской области? Ну, во-первых, отсутствует такая статистическая единица в отчетах по уро­логической службе, а ориентировочные данные мы получили при анализе обращаемости в ургентные урологические отделения, что составило около 0,36% за последние 3 года. Могу согласить­ся, что показатели могут повыситься, если в от­четы попадут пациентки, пролеченные на хирур­гической или терапевтической койке в районах. Однако объективной реальностью является то, что беременными стараются не заниматься на этом уровне, поэтому поправка если и будет, то незначительная. Во-вторых, в акушерских отче­тах фигурирует количество родильниц с патоло­гией почек, но анализ историй родов указывает на то, что это почти все сто процентов пациентки с «анамнестическим» пиелонефритом. У части из них проводится этиотропная терапия, а часто­та пиелонефрита при таком подходе составила около 20,8% и, соответственно, разница по под­счётам достигает 58 раз! Тут нужно признать, что наши порывы, связанные с предупреждени­ем рецидива или с лечением несуществующего заболевания, зачастую приводят к проблемам, описанным в предыдущих абзацах.

Теперь позвольте взглянуть на другую сторону медали и порассуждать, есть ли проблема гипо­диагностики при хроническом пиелонефрите?.. Я не сомневаюсь, что каждый из урологов вспом­нит случай гнойного пиелонефрита у пациента с отягощенным анамнезом по ИМП. Ну, к примеру, позвольте представить следующее клиническое наблюдение. Пациентка Х. 23 лет, беремен­ность 32 недели, с детства страдает хроническим пиелонефритом. В 10-летнем возрасте - двух­сторонняя уретероцистонеостомия по поводу ПМР, отмечает обострения пиелонефрита до 2 раз в год. Диагноз хронического пиелонефрита в классическом подходе не вызывает сомнений, и именно с этим диагнозом, несмотря на отрица­тельную динамику, она получает лечение в про­фильном акушерском стационаре. Объективно у пациентки лихорадка до 41°С, слабость, голово­кружение, снижение диуреза, гипотония, ЦВД отрицательное, положителен с-м поколачивания справа. Лабораторно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, коагулопатия. УЗИ - двухсто­ронний гидронефроз, увеличение правой почки. Т.е. на лицо клиника уросепсиса, септического шока и ДВС-синдрома, и как в данном случае расценивать процесс: обострение хронического или острый пиелонефрит? Во всяком случае все классификации ассоциируют гнойные формы пи­елонефрита с острым... А наиболее частый сце­нарий в таком случае заключается в необосно­ванном затягивании консервативной терапии, что увеличивает риск потери почки и развития системных гнойно-септических осложнений, что и имело место в данном наблюдении. Обращаю Ваше внимание, что на выполненной после вос­полнения ОЦК и коррекции гипотонии экскре­торной урограмме, несмотря на (как выяснилось в последствии) апостематозный пиелонефрит со множественными карбункулами правой поч­ки на 20 минуте исследования контрастирована лоханка (чашечки сдавлены за счёт отёка парен­химы, (рис. 1а). На 90 минуте верхние мочевые пути полностью освобождены от контраста, на это никак не повлияла двухсторонняя дилатация (рис. 1b), т.е. пиелонефрит при беременности нельзя отождествлять с обструктивным у небере­менных, и это я попытаюсь объяснить ниже.

Для того чтобы разрешить подобного рода противоречия при обсуждении темы пиелонеф­рита с урологами или гинекологами я предлагал рассматривать понятия острый и хронический исключительно в клиническом контексте и ассо­циировать с конкретной клинической ситуацией. Здесь можно провести параллель с хроническим холециститом при желчнокаменной болезни. Ведь никто из хирургов не додумается при де­структивном холецистите вынести в диагноз «хронический», несмотря на анамнестические данные по желчнокаменной болезни любой дав­ности. 

На мой взгляд, очень интересна позиция, оз­вученная заведующим нефрологическим отде­лением Клиники Ростовского государственного медицинского университета профессором Ми­хаилом Михайловичем Батюшиным на XIV Рос­сийской Школе оперативной урологии. В своей лекции, «Тубулоинтерстициальные поражения почек. Нынешнее понимание и толкование про­блемы хронического пиелонефрита», профес­сор показал отсутствие морфологического суб­страта воспаления вне атак пиелонефрита, т.е. пиелонефрит протекает всегда как реинфекция, итогом которой является очаговый тубулоинтерстициальный фиброз, что и может делать после­дующие атаки пиелонефрита менее клинически выраженными. Такая позиция не противоречит классическим взглядам на морфологическую диагностику пиелонефрита по данным нефробиопсии: ввиду очагового поражения отсутствие тубулоинтерстициального фиброза не исключает диагноза пиелонефрита. Исходя из вышесказан­ного, термин хронический для пиелонефрита не приемлем, т.к. не имеет морфологических пато­генетических обоснований. Целесообразен от­каз от данного понятия, как это было сделано в отношении хронического аппендицита и хрони­ческой пневмонии, а в отсутствие хронического пиелонефрита отпадает необходимость термина острый пиелонефрит. Это будет иметь большое значение не столько для статистики, сколько для понимания отсутствия необходимости неоправ­данной антибактериальной терапии и антибакте­риальной профилактики обострений пиелонеф­рита .

Ещё одним дискутабельным вопросом явля­ется то, как мы интерпретируем состояние верх­них мочевых путей при беременности?.. И если проанализировать публикации, посвященные этой проблематике, то основной тон в них зада­ют врачи функциональной диагностики. Главным образом исследуется морфометрия лоханки (ли­нейные размеры и объем) и частота болюсного выделения мочи из устьев [10, 11]. Эти работы направлены на поиск того порогового значения, когда можно будет сказать о патологии и поста­вить показания для дренирования верхних моче­вых путей. К сожалению, клинические публика­ции, посвященные физиологии верхних мочевых путей у беременных крайне малочисленны вви­ду объективных сложностей для использования лучевых методов, но имеющийся опыт радиоизотопных исследований и экскреторной урографии не выявил нарушений выделительной функции у беременных, несмотря на расшире­ние верхних мочевых путей [12]. Эксперимен­тальные работы связывают атонию и дилатацию верхних мочевых путей у беременных с физио­логической гиперэстрогенемий [13]. Исходя из этого, не корректно переносить регистрацию болюсного выделения мочи на когорту беремен­ных как показатель обструкции, что нашло под­тверждение в ряде публикаций [14, 15]. Согласи­тесь, сомнительно ждать болюса от атоничного мочеточника. С другой стороны, как показывают метаанализы, у бессимптомных беременных в 90% регистрируется дилатация верхних мочевых путей не только во второй половине беремен­ности, но и спустя 3 месяца после родов [16, 17]. То небольшое количество исследований, посвя­щенных патогенезу инфекции мочевых путей у беременных, не ассоциируют риск ее развития с так называемой «обструкцией», а основной при­чиной считают иммунодефицит, развивающийся при беременности [18]. Подумайте только, ни нас урологов, ни гинекологов не удивляет уве­личение матки или нагрубание молочных желез, или наличие иммунодефицита при беременно­сти, и никто не собирается это коррегировать, но почему-то к состоянию верхних мочевых путей приковано какое-то повышенное внимание с вы­несением показаний для различных вариантов дренирования... У Антона Яковлевича Пытеля есть замечательная интерпретация данного со­стояния: «Физиологическая дилатация верхних мочевых путей» [19]. Мое глубокое убеждение, что вне зависимости нашего отношения дан­ные изменения со стороны верхних мочевых путей у беременных были, есть и будут и это есть физиология беременности, не требующая лечения! Низкое внутрилоханочное давление, регистрируемое при проведении перкутанного дренирования, еще раз указывает на невозмож­ность ассоциации пиелонефрита беременных с обструктивным пиелонефритом у неберемен­ных пациентов

В заключении хотелось бы сказать, что мно­гие вопросы пиелонефрита, в том числе гестационного требует экспертного обсуждения для чёткого определения понятий, критериев по­становки диагноза, проведения этиотропной терапии и различных вариантов дренирования. Термин хронический применительно пиело­нефриту выступает одной из причин гиперди­агностики, состояние верхних мочевых путей при беременности в отсутствии воспалительных осложнений следует считать физиологической нормой, а лечение гестационного пиелонефри­та нельзя ассоциировать с тактикой лечения обструктивного пиелонефрита.