Дренирование верхних мочевых путей при остром пиелонефрите у беременных: Зачем? Кому? Как долго?

Введение

Проблемы диагностики и лечения уро­логических заболеваний у беременных очень сложны в связи с известными этическими дилеммами, возникающими на пути получения у этой категории пациенток объектив­ных научных данных, соответствующих принци­пам доказательной медицины. Именно в связи с этим, по нашему мнению, стратегия ведения этих пациенток зачастую определяется личным мне­нием «непререкаемых авторитетов» - экспертов, что, к сожалению, имеет самый низкий уровень доказательности. Не исключением является про­блема острого пиелонефрита у беременных, осо­бенно в контексте выработки показаний к дрени­рованию верхних мочевых путей и в их сроках.

Наш 5-летний опыт работы в урологическом отделении клинического госпиталя «Лапино», где основной контингент составляли беремен­ные пациентки, заставил пересмотреть ряд по­ложений, касающихся дренирования при гестационном пиелонефрите. Литературные и собственные данные по данному вопросу мы впервые изложили в соответствующей главе мо­нографии «Инфекции и воспаления в урологии» под ред. Глыбочко П.В., Коган М.И., Набока Ю.Л. (2019), а также в ходе вебинаров в рамках проек­та UROWEB.RU «Час с ведущим урологом» (2018).

Я искренне благодарен профессору М.И. Ко­гану, академику О.Б. Лорану и профессору Л.А. Синяковой за предложение провести дискуссию по вопросу дренирования верхних мочевых пу­тей при гестационном пиелонефрите на страни­цах «Вестника урологии», поскольку по нашему глубокому убеждению, сложившаяся за послед­ние десятилетия клиническая практика ведения этих пациенток требует радикального пересмо­тра.

Эпидемиология и риски, ассоциированные с гестационным пиелонефритом

Инфекция мочевых путей и мочекаменная болезнь являются самыми частыми причинами люмбо-абдоминальной боли у беременных. Бо­лее того, эти состояния - самые частые неаку­шерские показания для экстренной госпитализа­ции беременных [1, 2].

Заболеваемость гестационным пиелонефри­том на современном этапе относительно невы­сока: по данным J.B. Hill et al. [3] она составляет 14 на 1000 беременностей (1,4%), а по данным D.A.Wing et al. [4] она ещё ниже - 5,3 на 1000 бе­ременностей (0,5%). Для сравнения, в 70-х годах, до введения в США рутинного скрининга на бес­симптомную бактериурию, заболеваемость пие­лонефритом составляла 3-4% [5, 6].

Ряд патогенетических механизмов и прояв­лений пиелонефрита ассоциирован рисками для беременности и плода. Так, установлено, что ли­хорадка в 1 триместре имеет тератогенный эф­фект, сопряжена с угрозой прерывания беремен­ности и, впоследствии, с преждевременными родами [7].

Как с наличием эндотоксина, так и с лихорад­кой ассоциированы повышенная сократимость миометрия и риск преждевременных родов [8-9], а у 1/3 пациенток с гестационным пиело­нефритом эндотоксин способствует развитию ге­молитической анемии [10]. Интенсивная боль в почке (почечная колика) и её продолжительность более 24 часов сопряжены с высоким риском (до 29%) прерывания беременности/преждевремен­ных родов [11].

В целом, у женщин с диагнозом острого гестационного пиелонефрита вероятность пре­ждевременных родов составляет 10,3%, что статистически значимо чаще, по сравнению с беременными без пиелонефрита (7,9%, p<0,001). Острый пиелонефрит ассоциирован с повышен­ным риском хорионамнионита (соотношение рисков 1,3) и риском оперативного родоразрешения (соотношение рисков 1,2). В то же время, не выявлено взаимосвязи гестационного пиело­нефрита с крайне низкой массой тела плода, преэклампсией, антенатальной или неонатальной гибелью плода [4].

Вышеперечисленные риски обусловливают чрезвычайную важность своевременной и про­фессиональной урологической помощи этой ка­тегории пациенток. Какой же должна быть эта помощь?

Необходимость проведения рациональной антибактериальной терапии при гестационном пиелонефрите сегодня не вызывает сомнений. Особенности и правила этой антибиотикотерапии подробно изложены в рекомендациях Евро­пейской Ассоциации Урологов [12] и находятся вне поля зрения нашей сегодняшней дискуссии. А вот сложившаяся в нашей стране рутинная практика поголовного и длительного дрениро­вания верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите представляются нам избыточной и требующей пересмотра.

Дренирование верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите

а)   Показания: кому выполнять дренирова­ние?

Общепринятая сегодня в России практика подразумевает дренирование верхних мочевых путей у всех беременных с клиническими (боль в проекции почки, лихорадка, слабость и т.д.) и ла­бораторными (лейкоцитоз, лейкоцитурия, бакте- риурия) признаками, в сочетании с выявленной по УЗИ дилатацией верхних мочевых путей. Не­редко, дренирование проводится и пациенткам при выявлении только некоторых из упомянутых признаков (например, лейкоцитурии) и расши­рения чашечно-лоханочной системы. Известные особенности уродинамики при беременности, сохраняющиеся и несколько недель после родоразрешения, в своё время стали теоретической основой для широкого применения длительного дренирования с удалением дренажа только че­рез 3-4 недели после родов. До последнего вре­мени такая тактика ведения беременных не под­вергалась сомнению и считалась оправданной. Были ли исследования, доказавшие преимуще­ства такой тактики перед другими вариантами ведения пациенток с гестационным пиелонеф­ритом? Наш анализ доступной литературы по­казал, что «нет».

Так, ни в клинических рекомендациях Евро­пейской Ассоциации Урологов, ни в клинических рекомендациях Американской Урологической Ассоциации не представлено каких-либо данных и рекомендаций по показаниям, срокам и ослож­нениям дренирования почек при пиелонефрите у беременных.

В базе данных Pubmed по запросу «пиело­нефрит» + «беременность» + «стент» мы получи­ли только 6 статей, имеющих отношение к вопро­сам дренирования верхних мочевых путей при пиелонефрите у беременных, в основном при мочекаменной болезни.

В цитировавшихся выше масштабных иссле­дованиях J.B. Hill и et al. [3] и D.A. Wing et al. [4] нет упоминаний о беременных с пиелонефри­том, которым проводилось какое-либо дрениро­вание верхних мочевых путей.

В обзоре E.K. Johnson 'Urinary tract infections in pregnancy' [13], опубликованном в 2017 году на авторитетном медицинском ресурсе Medscape, постулируется, что у беременных «...Ретроград­ное стентирование или чрескожная нефростомия должны проводиться для купирования почечной колики или для дренирования инфицированной ЧЛС в случае обструкции.». Однако, более пред­метных указаний или ссылок на проведённые ис­следования, касающихся сроков и индивидуаль­ных показаний для дренирования почки автор не приводит.

Личное общение с ведущими урологами- экспертами в области инфекций мочевых путей показало, что при гестационном пиелонефрите в западных странах дренирование верхних мо­чевых путей вообще проводится крайне редко - преимущественно при мочекаменной болезни.

Считаем важным отметить и тот факт, что в 3 триместре до 90% беременных имеют расши­рение верхних мочевых путей [14], которое в случае бессимптомного течения расценивается в России как физиологическое, а при пиелонеф­рите или почечной колике - как проявление об­струкции.

Наш анализ доступных литературных данных позволяет утверждать, что помимо клинических симптомов, у нас нет чётких, научно-обоснован­ных критериев для дифференцирования пато­логической дилатации верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите от физиологи­ческой дилятации.

Отсюда, у нас нет чётких критериев для опре­деления показаний к дренированию верхних мочевых путей у подавляющего большинства пациенток с гестационным пиелонефритом, за исключением беременных с диагносцированной обструкцией камнем.

Аналогично, к сожалению, не имеет науч­но-клинического обоснования и общепринятая тактика дренирования верхних мочевых путей до «после родов».

б)   В чём вред длительного дренирования верхних мочевых путей?

В то же время, и в разделе клинических ре­комендаций ЕАУ по мочекаменной болезни [15], и в публикации H. Ihii et al. [16] отмечается, что у беременных стентирование и чрескожная не­фростомия сопряжены с повышенным риском их инкрустации дренажём, с плохой их перено­симостью и необходимостью их замены каждые 4-6 недель, а также с рецидивами инфекции мочевых путей. На рисунке 1 представлен стент после 6-недель нахождения in situ у пациентки с острым гестационным пиелонефритом.

На сегодняшний день опубликовано несколь­ко работ по сравнению результатов длительного стентирования и уретеролитотрипсии/уретеролитоэкстракции у беременных. Так, в рандомизиро­ванном исследовании M. Teleb et al. [17] в группе длительного стентирования инфекции мочевых путей возникали чаще, чем в группе уретеролитотрипсии (18% и 9,5%, соответственно). В группе стентирования необходимость замены стента до родов возникла у 31% пациенток.

В сходном нерандомизированном сравни­тельном исследовании G. Boyar et al. [18] в группе стентирования, по сравнению с группой уретерореноскопии, также чаще требовались повтор­ные вмешательства (31% vs 9,7%), чаще имели место умеренная или выраженная дизурия или боль в пояснице (55% vs 14%) и чаще возникала потребность в оперативном родоразрешении (27% vs 7%). По частоте преждевременных родов между группами сравнения статистических отли­чий выявлено не было.

Хотя в представленных работах отдельно не исследовались пациентки с гестационным пие­лонефритом, эти публикации убедительно до­казывают, что длительное стентирование при беременности повышает риск повторных уро­логических манипуляций, рецидивов инфекции мочевых путей/пиелонефрита, не говоря уже о существенном и длительном снижении каче­ства жизни пациенток. Более того, длительно дренируя верхние мочевые пути у беременной, мы также повышаем риски более агрессивной акушерской тактики: риск выполнения кесарева сечения.

В контексте сроков дренирования верхних мочевых путей при остром гестационном пие­лонефрите интересны данные, представленные в диссертации М.А. Франка «Острый гестацион- ный пиелонефрит: патогенетические аспекты, диагностика и лечение» [19]. Из 258 беременных с пиелонефритом, включённых в исследование, 195 пациенткам (75,6%) проведено дренирова­ние верхних мочевых путей. При этом, подавля­ющему большинству пациенток (58,9%) уста­навливался мочеточниковый катетер, который удалялся на 4-5 сутки на фоне продолжавшейся антибиотикотерапии. Обострение пиелонефрита после столь раннего удаления мочеточникового катетера имело место лишь у 10,8% пациенток.

Таким образом, подавляющему большинству пациенток с гестационным пиелонефритом дли­тельное дренирование мочевых путей не тре­бовалось, а кратковременное восстановление пассажа мочи мочеточниковым катетером было эффективным и безопасным.

В клиническом госпитале Лапино нами был проведён ретроспективный анализ результатов лечения 10 беременных с острым пиелонефри­том и дилатацией верхних мочевых путей, кото­рым выполнялось стентирование почки. Следует отметить, что в последние 2-3 года дренирова­ние верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите в КГ «Лапино» свелось к единич­ным случаям: при мочекаменной болезни или при резистентном к антибиотикотерапии остром пиелонефрите тяжёлого течения. Средний срок беременности на момент стентирования был 23,6 недели (от 10 до 32 недель). Лишь у 2 паци­енток имела место обструкция камнем - после купирования воспалительного процесса им была произведена контактная лазерная уретеролито- трипсия/гибкая нефролитотрипсия. Стандартная продолжительность антибиотикотерапии была 10-14 дней. Удаление стента обычно произво­дилось на 7-10 сутки с начала антибиотикотера- пии. Очень плохая переносимость стента (боль, дизурия) была у 5 (50%) пациенток, умеренные симптомы - 4 (40%), хорошая переносимость - у 1 (10%) пациентки. За период до родов реци­дивов пиелонефрита после удаления стента не было ни у одной пациентки. Также, ни одной пациентке не потребовалось проведения какого- либо повторного урологического вмешательства. Преждевременные роды и недоношенный ребёнок имели место у 1 пациентки с длительным анамнезом рецидивирующей почечной колики на фоне камня ещё до поступления в наш госпи­таль. Материнская и младенческая смертность составила 0%.

На основании анализа полученных нами дан­ных можно сделать следующие выводы:

1. у беременных переносимость стентов очень плохая - как минимум 50% женщин предъявляет жалобы на выраженную дизу­рию и/или боль в проекции стояния стента;
2. кратковременное стентирование при остром гестационном пиелонефрите не идёт в ущерб эффективности антибиотикотерапии и не сопряжено с риском рецидива инфекции или акушерскими рисками.

Заключение

Наш опыт ведения беременных с острым пи­елонефритом свидетельствует в пользу необхо­димости сужения показаний к дренированию верхних мочевых путей и минимизации сроков стентирования до 7-10 дней.

По нашему мнению и по данным современ­ных клинических исследований, такой подход не только не повышает, но, напротив, снижает риск рецидивов пиелонефрита, не сопряжён с допол­нительными урологическими или акушерскими рисками и, в конечном итоге, может существен­но снизить риски для здоровья беременных па­циенток, одновременно существенно повысив качество их жизни.