Влияние анатомии нижней группы чашечек почек на риск резидуальных фрагментов при лечении МКБ

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) остаёт­ся распространённым заболеванием и встречается у 10% населения раз­витых стран [1]. Условия окружающей среды, питание, а также генетические факторы и мета­болические отклонения - это неполный список факторов, приводящих к камнеобразованию [2]. Не менее важным среди них являются анатомические особенности чашечно-лоханочной систе­мы (ЧЛС). Острый угол между лоханкой и шейкой нижней группы, её узкость и большая длина мо­гут не только снижать частоту успеха при лече­нии МКБ, но и быть непосредственной причиной камнеобразования. Частота полного избавления от камней независимо от выбранного метода ле­чения прямо связана со строением ЧЛС [3].

Анатомия нижней группы чашечек являет­ся одним из основных факторов, влияющих на успех выполнения таких вмешательств, как дис­танционная литотрипсия (ДЛТ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) [4]. Использо­вание гибкой уретероскопии в лечении почеч­ных камней становятся всё более популярным методом, особенно, если они локализованы в нижней чашке [5]. Низкая частота полного из­бавления от камней нижней группы чашечек при ДЛТ обусловлена не только самим дроблением, но и плохим отхождением фрагментов в связи с анатомическими особенностями. Предыдущие работы анализировали строение нижней группы чашечек при выполнении ДЛТ и выявили, что на­личие множественных чашечек, ширина шейки менее 4 мм, а также острый угол между лоханкой и шейкой являются наиболее значимыми факто­рами прогнозирования успеха ДЛТ [6, 7].

Целью данной работы было изучение ана­томии нижней группы чашечек в нашей выборке и сравнение полученных измерений с ранее опу­бликованными результатами.

Материалы и методы

Ретроспективно у 120 пациентов были полу­чены данные КТ брюшной полости, выполнен­ных за период с марта 2018 по 2019 года. Из ис­следования были исключены изображения ЧЛС, которые были деформированы различными па­тологиями (кисты, камни, врождённые анома­лии). В итоге был проведён анализ изображений 200 почек. Для измерения параметров была ис­пользована программа Radiant DICOM viewer, в которой выполнялась 3D реконструкция ЧЛС.

Оценивали такие показатели, как шеечно-ло­ханочный угол, длина и ширина шейки нижней чашки. В каждой ЧЛС измеряли шеечно-лоханоч­ный угол по двум наиболее распространённым методам: по Sampaio и по Elbahnasy (рис. 1).

Далее измеряли длину и ширину нижней воронки. Длина определялась как расстояние между серединой латерального края лоханки и самой дистальной точкой нижней группы чаше­чек. Ширина определялась как самый узкий диа­метр шейки (рис. 2).

Согласно соответствующему строению ЧЛС по классификации Sampaio полученные данные распределяли на 4 группы и проводили сравни­тельный анализ между ними по каждому призна­ку (рис. 3). Также данные по шеечно-лоханочно­му углу распределялись по подгруппам на более и менее 90° для выявления преобладания того или иного значения в группе.

Для анализа номинальных данных исполь­зовался критерий Х². При сравнении нескольких групп по количественным данным использовался критерий Крускала-Уоллиса. При выявлении раз­личий между ними для определения конкретной межгрупповой разницы использовался критерий Данна. Для парного сравнения использовался критерий Манна-Уитни. Для обработки данных использовалась программа PAST3.

Результаты

Среднее значение чашечно-лоханочного угла по методике Elbahnasy составляет 74,1±15,1, а по методике Sampaio - 101,8±20,1 (р=0,0001). В на­шем исследовании в группу А1 вошли 75 (37,5%), А2 - 77 (38,5%), В1 - 28 (14%), В2 - 20 (10%) почек. Без стратификации значений в подгруппах срав­нили абсолютные значения углов по классифика­ции Elbahnasy: в подгруппе А1 значимо больше угол, чем в других вариантах ЧЛС (79,8°, 73,2°, 67,6°, 65,4°; p=0,004, р=0,002, р=0,0013, соответ­ственно). По классификации Sampaio выявлена достоверная разница между А1 и В1 вариантами (107°, 94,8°, p=0,009). Далее все данные касатель­но шеечно-лоханочного угла были разделены на 2 группы: менее и более 90°.

По классификации Elbahnasy угол менее 90° встречался в 150 (75%) образцах: в группу А1 во­шло 44, в группу А2 - 68, в группу В1 - 22 и в В2 - 16 наблюдений. Угол более 90 градусов был в 50 (25%) случае: 31 из группы А1, 9 из А2, 6 из В1 и 4 из В2. Использование таблиц сопряжённости по­казало, что частота значений угла разнится между группами. Так, угол менее 90 градусов чаще всего наблюдается в А2 типе ЧЛС по Sampaio (33,9%), а более 90 - в А1 (15,9%) (р=0,002). При сравнении абсолютных значений в подгруппах менее 90° значимая разница выявлена между вариантами А1, А2 и В1 (р=0,009 и р=0,004, соответственно). При сравнении значений более 90° различий между подгруппами не обнаружено (р=0,7).

По классификации Sampaio угол менее 90 градусов встречался в 60 (30%) случаях: 20 из подгруппы А1, 21 из подгруппы А2, 12 из под­группы В1 и 7 из В2. Угол более 90 градусов наблюдался в 140 (70%) образцах: 55 из под­группы А1, 56 из подгруппы А2, 17 из В1 и 12 из В2. Вычисление частоты встречаемости угла больше или меньше 90° по классификации Sampaio не выявило какого-либо преоблада­ния (р=0,4). При сравнении абсолютных значе­ний в почках, соответствующих группам А1, А2 и В1 угол был значимо больше, чем в группе В2 (р=0,0002, р=0,0006 и 0,005, соответственно), при этом между собой данные группы не отли­чались. Как упоминалось ранее, угол более 90 градусов наблюдался в 140 (70%) образцах: 55 из подгруппы А1, 56 из подгруппы А2, 17 из В1 и 12 из В2. Также наблюдалось межгрупповое различие (р=0,019): угол в группе А1 был значи­мо больше, чем в группе В1 (р=0,028).

Среднее значение длины нижней шейки рав­но 20,7±2,8 мм. Далее все данные также были разбиты в соответствии со строением ЧЛС. При сравнении данных в группах между собой ста­тистически значимой разницы не обнаружено (р=0,113), что говорит об отсутствии какой-либо связи между строением собирательной системы почки и длиной нижней шейки. Среднее значе­ние ширины шейки равно 5,7±2,5 мм. При срав­нении ширины шейки нижней группы чашечек в различных группах обнаружена разница между подгруппами А1 и А2 в сравнении с В1 (р=0,0026 и р=0,001, соответственно), что косвенно может указывать на большую ширину нижней шейки в группе А по классификации Sampaio (табл. 1).

При изучении длины и ширины шейки ниж­ней шейки наблюдается определенное различие между данными при их измерении двумя раз­ными способами. Без распределения значений по группам и подгруппам видно, что использо­вание методики Sampaio позволяет получать большее значение: 101,8°±20,1 против 74,1°±15,1 (р=0,0001). Далее для наглядности следует срав­нить результаты измерения каждой группы с аналогичной, в зависимости от методики определения угла. Так, измерение данного показате­ля среди данных с Al (р=0.0001), А2 (p=0,0001), Bl (p=0,0001) и В2 (р=0,004) вариантом строения ЧЛС обнаружена значимая разница (табл. 2)

При сравнении долей острых и тупых углов в каждой группе также видно, что метод расчёта шеечно-лоханочного угла напрямую влияет на результат измерения (табл. 3).

Обсуждение

Анатомия ЧЛС почки является одним из фак­торов, играющих важную роль в патогенезе нефролитиаза, а также влияет на успех современ­ных методов лечения камней почки. Изучение анатомии ЧЛС каждого конкретного пациента яв­ляется неотъемлемой частью в предоперацион­ном планировании операции. Особенно важно понимание анатомии нижней группы чашечек, в которой локализован камень.

ДЛТ является одним из основных методов лечения камней нижней группы, но из-за отно­сительно низкой частоты полного избавления от камней данная процедура часто заменяется на эндоскопические методы [8]. Однако даже пря­мая визуализация конкремента во многих случа­ях не способна нивелировать влияние локализа­ции камня на частоту успеха. Так, в исследовании Cohen J. et al. [9] была проанализирована частота полного избавления от камней при использова­нии гибкой уретерореноскопии в лечении кам­ней почки различной локализации. Выявлено, что самая низкая эффективность наблюдается при лечении конкрементов нижней группы ча­шечек.

В литературе имеются различные данные касательно того, какие параметры влияют на прогноз операции, какие из них вносят наибо­лее существенный вклад и какие значения того или иного параметра распределяют пациентов в группу высокого или низкого риска. К наиболее информативным критериям следует отнести: ши­рина и длина шейки, а также угол между шейкой и лоханкой. В нашей работе мы измеряли выше­перечисленные параметры на КТ снимках иссле­дуемых пациентов, у которых ЧЛС обеих почек не деформированы из-за какой-либо патологии (ки­сты, камни, врождённые аномалии), для опреде­ления процентного соотношения среди них па­циентов с наличием риска камнеобразования с точки зрения анатомических особенностей ЧЛС. Вычисляли среднее значение каждого показате­ля по всей выборке, затем разделяли все данные в соответствии с классификацией ЧЛС по Sampaio. При измерении шеечно-лоханочного угла также проводился анализ среди подгрупп более и ме­нее 90 градусов для определения преобладания «острых» и «тупых» углов в той или иной группе. Согласно классификации Sampaio [10], все вари­ации ЧЛС, в зависимости от оттока средней зоны почки, можно распределить на 4 группы: А1 - дренирование происходит за счёт верхней и/или нижней группы чашечек, А2 - аналогична А1, но происходит перекрёст чашечек, В1 - дренирова­ние средней зоны происходит самостоятельно малыми чашечками, переходящими в большую чашечку и далее в лоханку, В2 - дренирование средней зоны также происходит самостоятельно, но малые чашечки переходят непременно в ло­ханку. Существует несколько методик определе­ния шеечно-лоханочного угла, что обуславливает определенную неясность при его измерении. Со­гласно методике Sampaio [7], угол определяется между латеральным краем лоханки и нижнем краем шейки. Метод Elbahnasy [11] заключается в измерении угла между пересечением уретеро- лоханочной оси и оси шейки. Sampaio F.J. et al. [7] первыми описали влияние анатомии нижней группы на частоту полного избавления от камней после ДЛТ и предположили, что угол менее 90° является наиболее неблагоприятным признаком. По их данным у 75% пациентов из группы более 90° достигнуто полное избавление от камней по сравнению с 23% при угле менее 90°.

Nabi G. et al. [12] сравнивали значение ше­ечно-лоханочного угла у здоровых и носителей камней. Авторы пришли к выводу, что данный показатель является значимым фактором в про­гнозировании частоты полного избавления от камней. Угол был острее на пораженной стороне в 74% случаев в сравнении с контралатеральной ЧЛС. Geavlete P. et al. [13] установили, что угол менее 30° является главным предиктором низ­кой частоты успеха при РИРХ. Стоит упомянуть, что в нашей когорте не было случаев наличия шеечно-лоханочного угла менее 30 градусов (в оригинальной статье угол измерялся по мето­дике Elbahnasy). Но не во всех работах удалось точно определить, есть ли значимая разница в данном показателе между здоровыми и боль­ными с МКБ. Balawender K. et al [14] измеряли шеечно-лоханочный угол пораженной камнем и контралатеральной здоровой почек. Согласно их результатам, достоверная разница наблюдается только при измерении данного показателя с по­мощью методики Sampaio, но при этом оба сред­них значения были более 90°: 113,4° и 119,8°, со­ответственно (р=0,014). Согласно данным нашего исследования среднее значение шеечно-лоха­ночного угла, измеряемого по методике Sampaio, также было более 90° (101,8±20,1).

Относительно длины шейки также имеется некоторая неясность в определении погранич­ных значений. В статье Elbahnasy A.M. et al. [11] длина более 30 мм коррелирует со снижением успеха при проведении ДЛТ. В нашей группе на­ших данных наибольшее значение длины ниж­ней шейки составляет 29,5 мм. Xie L. et al. [15] изучали частоту успеха после ДЛТ. Они обнаружи­ли, что длина шейки была значимо ниже в случае полного избавления от камней, чем у пациентов с резидуальными фрагментами (31,5 мм против 38,6 мм, р<0,001). Arzoz-Fabregas M. et al. [16] ретроспективно анализировали данные пациен­тов с единичными камнями нижних чашечек, ко­торых лечили с помощью ДЛТ. Они обнаружили, что длина шейки менее 22 мм коррелировала с большей частотой успеха ДЛТ. В нашем иссле­довании только в 53 (26,7%) наблюдениях была обнаружена длина более 22 мм. Gozen A. et al. [17] исследовали анатомические различия у па­циентов между пораженной камнем и здоровой почкой. Среднее значение длины шейки нижней группы чашечек на поражённой стороне состав­ляла 30,2 мм, в то время как на здоровой стороне она составляла 25,51 мм. Разница между сред­ними значениями была статистически значимой (р <0,05). Kilicarslan H. et al. [18] в своей работе изучали данные пациентов, которым была про­ведена РИРХ по поводу камней в нижней группе. Несмотря на то, что длина шейки нижней группы чашечек менее 3 см у 90% больных коррелирова­ла с успехом ДЛТ, при мультифакторном анализе данной связи не выявлено. Jessen J.P. et al. [19] ре­троспективно оценивали данные 111 пациентов, которым проводилась РИРХ по поводу камней нижней группы чашечек. Далее проводили срав­нение между здоровыми и теми, у кого развил­ся рецидивный камень. Из всех факторов только длина шейки значимо различалась: у здоровых она равна в среднем 22,54 мм, а у больных - 28,25 мм (р=0,002).

Ghoneim I.A. et al. [20] в своей работе про­водили ретроспективное исследование данных пациентов, которым проводилась ДЛТ по пово­ду камней нижнего полюса. Авторы пришли к выводу, что длина шейки менее 50 мм является благоприятным фактором для достижения пол­ного избавления от камней. Resorlu B. et al. [21] оценивали влияние анатомии ЧЛС на успех РИРХ при камнях нижней чашки путем сравнения па­циентов с полным очищением от камня и с ре­зидуальными фрагментами. Среднее значение длины шейки составляло 26,7±7,9 и 28,2±5,3 мм; различие не было статистически значимым (p=0,14) В работе Balawender K. et al. [14] значи­мой разницы в этом параметре между больными с МКБ и здоровой популяцией также не обнару­жено. В нашем исследовании у всех пациентов данный показатель был менее 30мм и был равен 20,7±2,8 мм, что ниже средних значений длины нижней шейки на здоровой стороне, приведён­ных в вышеперечисленных.

Ширина нижней воронки является хорошим предиктором прогнозирования полного отхож- дения камней. В работе Elbahnasy A.M. et al. [11] среди пациентов, у кого этот показатель был бо­лее 5 мм, успех операции достигал 60%, а при значении менее 5 мм - 33%. В работе Gupta N.P. et al. [3] именно ширина шейки 5 мм и более была благоприятным фактором полного очище­ния от камней. Jessen J.P. [19] в своей работе, в отличие от в длины шейки, не выявили достовер­ных различий в её ширине. У пациентов с пол­ным избавлением от камней данный показатель был равен 6,02 мм, а у пациентов с рецидивом - 6,22 мм (р=0,71) Sumino Y. et al. [22] в своём ис­следовании проанализировали несколько ана­томических факторов в качестве предикторов оставления резидуальных фрагментов в нижних чашечках. К ним относили: отношение длины шейки к её ширине (менее 7), ширина более 4 мм и наличие одной чашечки в нижней группе. Так, пациенты со всеми вышеперечисленными параметрами достигали успеха в 84,6% случаев, в то время при отсутствии благоприятных факто­ров полное избавление от камней достигалось в 6,7% случаев. Resorlu B. et al. [21] в своей рабо­те не получили достоверных различий в ширине шейки между здоровыми и теми, у кого возник рецидив камнеобразования. Среднее значение составляло 5,8±3,5 и 5,6±2,2 мм, соответственно (p=0,719). Jessen J.P. [19] в своей работе, в отли­чии от разницы в длине, не выявили достовер­ных различий в ширине шейки. У пациентов с полным избавлением от камней данный пока­затель был равен 6,02 мм, а у пациентов с реци­дивом - 6,22 мм (р=0,71) В работе Sampaio F.J. et al. [6, 7] исследователи брали значение 4 мм как определяющее степень риска развития камней и оставления резидуальных фрагментов. В данном исследовании ширина менее 4 мм наблюдалось в 62% случаях на поражённой стороне и в 44% случаях в контралатеральной почке, но значимой разницы обнаружено не было. В работе Kupelli B. et al. [23], наоборот, была доказана достоверная разница в ширине нижней воронки на поражён­ной и здоровой стороне.

Среднее значение ширины нижней шейки в нашей работе равно 5,7±2,5 мм. При использова­нии значения 5 мм в качестве критического в 96 (48%) случаях теоретически может быть как риск камнеобразования, так и снижение вероятности полного избавления от камней при применении ДЛТ или ДУВЛ в лечении камней нижней груп­пы чашечек. При использовании показателя 4 мм для разграничения пациентов удельный вес больных в группе повышенного риска уменьша­ется до 48 (24%) почек.

Заключение

Предоперационное изучение ЧЛС каждого конкретного пациента необходимо не только для определения тактики дальнейшего вмеша­тельства, но и для прогнозирования его успеха. Результаты изучения КТ-снимков больных без деформации собирательной системы позволили нам сделать следующие выводы:

1. Угол более 90° при измерении по методике Elbahnasy чаще встречается при варианте строе­ние А1, а менее 90° чаще встречается в ЧЛС, со­ответствующей А2-варианту. Не стоит забывать про различия результатов, получаемых разны­ми методами измерения угла между лоханкой и шейкой. Данный факт всегда нужно учитывать в предоперационном прогнозировании.
2. Ширина шейки нижней группы чашечек без установления критического значения для страти­фикации данных больше в вариантах А1 и А2 по сравнению с В1, отсутствие разницы с группой В2 может быть результатом малого количества дан­ных в последней. Но в целом средний показатель данного параметра в отобранной нами популя­ции, не страдающей МКБ, больше, чем порого­вые значения в опубликованных ранее работах.
3. Длина нижней шейки не различалась меж­ду группами. Более того, средний показатель всей выборки меньше не только такого значения в ЧЛС в поражённой почке, но и также в здоро­вой контралатеральной стороне, указанных в ра­нее опубликованных исследованиях.