Лечение камней почек: стандарты и инновации

Введение

Распространённость почечнокаменной болезни в течение жизни оценивается в 1-15% в зависимости от возраста, пола, расы и географического положения. Данные из набора данных Национального обследования здоровья и питания (NHANES) продемонстриро­вали линейное увеличение распространённости камней в почках среди взрослого населения США за последние несколько десятилетий [1], с по­следней оценкой распространённости в 8,8% за период 2007-2010 годы [2, 3].

В Германии уже в конце прошлого века забо­леваемость мочекаменной болезнью выросла до 9% [4].

Рост распространённости почечнокаменной болезни является глобальным явлением. Данные из пяти европейских стран, Японии и США пока­зали, что заболеваемость камнями почек и их распространённость со временем увеличивается во всем мире [5]. В уникальном наборе данных, полученном в результате серии общенациональ­ных опросов, проведённых Japanese Society on Urolithiasis Research, было показано увеличение ежегодной частоты случаев впервые обнару­женных камней мочевых путей с поправкой на возраст с 54,2 на 100000 в 1965 году до 114,3 на 100000 в 2005 году. Хотя заболеваемость увели­чилась во всех возрастных группах, а также среди мужчин и женщин, возраст пиковой заболевае­мости сместился у мужчин с 20-49 лет в 1965 году до 30-69 лет в 2005 году и у женщин с 20-29 лет в 1965 году до 50-79 лет в 2005 году, т.е. в более старшие возрастные группы [6]. По данным О.И. Аполихина с соавт., абсолютное число зареги­стрированных больных мочекаменной болезнью в РФ в период с 2002 по 2009 годы увеличилось на 17,3%. Рост этого показателя в 2009 году по сравнению с 2008 годом составил 3,5% (с 502,5 до 520,2 на 100000 человек населения) [7].

Было высказано предположение, что рост заболеваемости и распространённости мочека­менной болезни, наблюдаемый в Соединённых Штатах и во всем мире, можно отчасти объяс­нить увеличением обнаружения бессимптомных камней за счёт более широкого использования рентгенографических исследований, особенно компьютерной томографии [8, 9]. В Исландии с 1985 по 2008 годы (5945 случаев первично диа­гностированных камней почек) исследователи обнаружили, что ежегодная заболеваемость мо­чекаменной болезнью значительно увеличилась со 108 на 100000 в первые 5 лет исследования до 138 на 100000 в оставшийся временной интер­вал исследования (р<0,001). Тем не менее, было определено, что ежегодное количество симптома­тических камней не увеличивалось значительно в сравнении со значительным увеличением частоты обнаружения бессимптомных камней у обоих по­лов (от 7 до 24 на 100000 у мужчин, р<0,001 и от 7 до 21 на 100000 у женщин, р<0,001) [8].

Лечение обычно рекомендуется для симпто­матических камней, включая те, которые связа­ны с болью, инфекцией, обструкцией, активным ростом камней и значительной гематурией. Од­нако имеющиеся данные менее ясны в том, как подходить к минимально симптоматическим или бессимптомным почечным камням.

Burgher A et al. (2004) ретроспективно об­следовали 300 пациентов мужского пола с бес­симптомными почечными камнями со средним периодом наблюдения 3,26 года. Прогрессиро­вание заболевания, определяемое как необхо­димость вмешательства, рост камней или раз­витие боли, связанной с камнями, наблюдалось у 77% пациентов, причём 26% пациентов нужда­лись в операции. Больший размер камня и рас­положение его в почечной лоханке были связаны с прогрессированием заболевания. Все камни в почечной лоханке и камни размером более 15 мм были связаны с прогрессированием заболе­вания. Экстраполированный риск вмешательства через 7 лет составил 50% [10]. В аналогичном ис­следовании проведённом Boyce CJ et al. (2010), у 20,5% пациентов с изначально бессимптомными почечными камнями в течение 10-летнего пери­ода появились симптомы [8]. Koh LT et al. (2012) обнаружили 20% случаев самопроизвольного от- хождения, 46% случаев прогрессирования кам­ней и 7,1% случаев оперативного вмешательства [11]. Inci K et al. (2007) показали, что примерно одна треть конкрементов нижних полюсов уве­личивается, 21% отходят самопроизвольно, а 11% в конечном итоге требуют вмешательства. Средний размер камней был 8,8 мм, а средний период наблюдения составил 52 месяца. Ника­кого вмешательства не требовалось ни у одного пациента в течение первых 2 лет наблюдения [12]. В аналогичном проспективном рандомизи­рованном исследовании YurukEetal. (2010) про­демонстрировали 18,7% вмешательств при бес­симптомных почечных камнях нижнего полюса с медианой времени до вмешательства 22,5 ме­сяца [13]. KangHWetal. (2013) сообщили о 29% частоте самопроизвольных отхождений, 24,5% вмешательств и 53,6% появления симптомов, об­условленных конкрементами у 347 пациентов со средним периодом наблюдения 31 месяц [14].

Эти исследования позволяют сделать ряд вы­водов о бессимптомных почечных камнях. Во- первых, общее прогрессирование заболевания, определяемое развитием связанных с камнями симптомов или ростом камней, происходит в 50-80% случаев в течение 5 лет. Во-вторых, само­произвольное прохождение камней происходит примерно в 15% случаев и более вероятно для камней размером 5 мм или меньше. В-третьих, более крупные камни и те, которые находятся в почечной лоханке, с большей вероятностью станут симптоматическими. Наконец, риск воз­можного хирургического вмешательства при из­начально бессимптомных почечных камнях со­ставляет примерно 10-20% через 3-4 года после того, как камни были обнаружены впервые.

Наиболее сложной проблемой мочекамен­ной болезни являет проблема лечения корал­ловидных камней почек (Staghorn stones) - это крупные почечные камни, которые занимают большую часть или всю полостную систему поч­ки. Камни часто заполняют почечную лоханку и разветвляются на окружающие чашечки. Не су­ществует стандартизированных определений для полных и частичных коралловидных камней, хотя большинство считает, что полные коралло­видные камни занимают всю полостную систему почки, тогда как частичные коралловидные кам­ни занимают меньший объем. Струвиты состав­ляют большинство коралловидных камней, хотя эта конфигурация может включать в себя любой тип камня [15].

Современный консенсус заключается в том, что коралловидные камни следует лечить с це­лью полного их удаления [16]. Не оперированные коралловидные камни связаны с рецидивирую­щими инфекциями мочевых путей, уросепсисом, снижением функции почек и высокой вероятно­стью смерти [15, 17-18]. Без лечения полная по­теря почечной функции у 50% поражённых почек может произойти через 2 года.

На сегодняшний день нет общепризнанного стандарта лечения камней почек. Общее коли­чество камней в почках, или общий объем камня (камней), нуждающихся в лечении, возможно, является наиболее важным фактором, влияю­щим на принятие решения о варианте лечения.

Большинство (от 50 до 60%) одиночных кам­ней в почках имеют размер 1 см или менее, и многие из них протекают бессимптомно. Почти все почечные камни 1 см или меньше можно лечить с помощью дистанционной литотрипсии (ДЛТ), уретерореноскопии (УРС) или перкутан- ной нефролитотомии (ПКНЛ). Лапароскопиче­ское или открытое удаление камней необходимо в чрезвычайно редких случаях, чаще всего, когда имеется аномальная анатомия.

Дистанционная литотрипсия

ДЛТ считается первой линией лечения кам­ней почек не более 1 см, как наименее инвазив­ный метод, при котором достигается достаточно высокий уровень полной элиминации конкре­ментов и не требующий сложных технических на­выков. В последнее время увеличилось исполь­зование гибких уретерореноскопов, и в опытных руках гибкая УРС теперь может рассматриваться, как альтернативная первичная хирургия камней почек размером 1 см или менее. Камни с высо­кой плотностью по данным КТ (≥900 HU) и камни, расположенные в нижних полюсных чашечках, представляют собой особые ситуации, в которых эффективность ДЛТ низкая. В этих случаях УРС или ПКНЛ могут быть предпочтительными вари­антами лечения первой линии или становятся не­обходимыми в случае неэффективности ДЛТ.

Европейская ассоциация урологов (European Association of Urology, EAU) в своих рекомендаци­ях по мочекаменной болезни рекомендует ДЛТ в качестве первой линии лечения всех камней в почках 10 мм и менее, с УРС в качестве альтерна­тивы для отдельных случаев и ПКНЛ, для случаев, когда ДЛТ и УРС были не эффективны [19]. Аме­риканская урологическая ассоциация (American Urological Association, AUA) не опубликовала ру­ководящие принципы для почечных камней раз­мером не более 10 мм.

Противопоказаниями к ДЛТ является: 1. бе­ременность; 2. некорректируемая коагулопатия; 3. не леченная инфекция мочевыводящих путей; 4. артериальная аневризма около камня (анев­ризма почечной артерии или брюшного отдела аорты); обструкция мочевых путей дистальнее камня; 6. невозможность нацелить ударно-вол­новое воздействие на камень (порок развития скелета). Факторами, негативно влияющими на эффективность ДЛТ, являются: 1. состав камня (цистин, брушит, моногидрат оксалата кальция, матрица); 2. плотность камня >1000 HU; 3. рас­стояние от кожи до камня > 10 см (морбидное ожирение); 4. анатомические аномалии почек (подковообразная почка, диветрикул чашечки); 5. неблагоприятная анатомия нижнего полюса (узкая, искривлённая или удлинённая шейка ча­шечки нижнего полюса).

Многоцентровое исследование уретероре- носкопии, которое включало 11885 пациентов, показало 85,6% случаев полной элиминации камней, хотя это исследование включало как мо­четочниковые, так и почечные камни. Высокая эффективность УРС достигается за счёт традици­онно более высокого, в сравнении с ДЛТ, уровня осложнений. Хотя современные уретероскопические исследования показали значительно мень­шую частоту осложнений, чем в предыдущие годы. В глобальном исследовании уретероско- пии общий уровень осложнений составил 3,5%, при этом сепсис (0,3%), стриктура мочеточника (0,3%) и смерть (0,02%) встречались редко [20].

ПКНЛ остаётся в резерве при неэффектив­ности ДЛТ и УРС, а также для пациентов с ана­томическими особенностями, такими, как камни чашечек нижнего полюса с острым чашечко-лоха- ночным углом или камни дивертикулов чашечек, при которых ПКЛТ является более эффективной операцией. В рандомизированном исследова­нии лечения 70 пациентов с почечными камня­ми размером менее 1,5 см с использованием микро-ПКНЛ или УРС обнаружено, что состояние «без камней» достигнуто в 94% при УРС и в 97% при микро-ПКНЛ [21].

При камнях почки размером от 1 см до 2 см эффективность ДЛТ уменьшается, в то время как потребность во вспомогательных манипуляциях и повторном лечении возрастает. И это происхо­дит с увеличением размеров камней [22, 23].

Для камней от 1 см до 2 см, которые не рас­положены в нижнем полюсе, ДЛТ традиционно рекомендована в качестве первой линии в руко­водствах по лечению мочекаменной болезни от EAU [24].

Исследования показывают, что после одного сеанса ДЛТ, частота полной элиминации камня составляет 56,8% при размерах от 11 до 15 мм и 35,1% при размерах от 16 до 20 мм одиночных камней чашечек, а для камней аналогичных раз­меров в почечной лоханке - 64,4% и 42,7% соот­ветственно [23, 25].

УРС также может быть использована при не­удачной ДЛТ, позволяя 58% этих пациентов осво­бодиться от камней после одной манипуляции и до 76% пациентов после двух УРС [23]. В отличие от ДЛТ, которая становится менее эффективным вмешательством с увеличением расстояния от кожи до камня, результаты УРС не ухудшались у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ) [26].

ПКНЛ имеет более высокие показатели «без камней» и требует меньше дополнительных про­цедур, чем ДЛТ или УРС в лечении камней почек размерами от 1 см до 2 см. Большая инвазив- ность и более высокая частота значимых ослож­нений ПКНЛ ограничивают её широкое примене­ние в лечении всех почечных камней размером более 1 см. В нескольких исследованиях прове­дены сравнения результатов лечения УРС и ПКНЛ камней почек размерами от 1 до 2 см. Показа­тели успешности были самыми высокими для ПКНЛ (от 91% до 98%), несколько ниже для УРС (от 87% до 91%) и значительно ниже для ДЛТ (от 66% до 86%). Как и ожидалось, в группе ПКНЛ от­мечены более серьёзные осложнения, но была самая низкая потребность в дополнительных процедурах [27, 28]. Разница в эффективности лечения становится ещё более очевидной при прямом сравнении ДЛТ (37%) с ПКНЛ (95%) для камней нижних полюсов, что продемонстриро­вано в проспективном рандомизированном ис­следовании [29].

Использование меньших по диаметру оболо­чек доступа в почку при ПКНЛ привело к появле­нию терминов «мини-перк», «микро-перк» и т. д. В целом, «мини-перк» показал эквивалентный стан­дартному ПКНЛ клиренс камня (96% против 100%) с меньшим снижением уровня гемоглобина, более коротким пребыванием в стационаре и снижением потребности в анальгетиках [21, 30, 31].

При почечных конкрементах 2 см и более ПКНЛ рассматривается, как лечение первой ли­нии. Хорошие показатели полной элиминации конкрементов являются компромиссом для бо­лее частых и более серьёзных осложнений после ПКНЛ в сравнении с УРС или ДЛТ. Общая частота осложнений составляет от 20% до 30%, при этом, переливание крови потребовалось в 5-10% слу­чаев, тяжёлый сепсис развился в <1%, а кровоте­чение, потребовавшее ангиоэмболизации, в <1% [32, 33]. Результаты могут быть улучшены, а кровопотеря уменьшена, если используется гибкая нефроскопия при стандартной ПКНЛ [34].

В лечении частичных и полных коралловид­ных камней почек ПКНЛ является методом вы­бора. Нефрэктомия показана при выраженном снижении функции почки и при поражении её ксантогранулематозным пиелонефритом. Как в руководстве AUA, так и в руководстве EAU по мочекаменной болезни, ПКНЛ рекомендуется в качестве первой линии лечения коралловидных камней у большинства пациентов [15, 20]. Часто­та «без камней» выше при ПКНЛ (78%), чем при ДЛТ (от 22% до 54%) или при открытой операции (71%) [15, 35, 18].

Комбинированная терапия с использовани­ем нескольких эндоурологических методов была использована в качестве альтернативы моноте­рапии ПКЛН. Тем не менее, результаты комбинированого лечения были сопоставимы с теми результатами, которые были получены при ис­пользовании ПКНЛ в монорежиме или при от­крытой нефролитотомии [36]. Поскольку ПКНЛ позволяет быстро и эффективно лечить большие камни при эффективном клиренсе камня и вос­становлении пассажа, комбинированные под­ходы должны основываться на ПКНЛ в качестве основной процедуры. Использование гибкой нефроскопии во время ПКНЛ может улучшить кли­ренс камня, а также уменьшить количество путей доступа к чашкам, недоступным для жестких ин­струментов [37]. Ретроградная гибкая УРС может иметь аналогичное применение [38].

Открытая нефролитотомия, которая когда-то была предпочтительным подходом к лечению коралловидных камней, теперь зарезервиро­вана для редких случаев, когда осложняющие факторы делают ПКНЛ невозможной или мало­вероятной для достижения достаточного клирен­са камня в пределах приемлемого количества/ комбинации процедур [39]. Кроме того, длитель­ность пребывания в стационаре, риск перелива­ния крови и потери функции почек, а также по­слеоперационная боль и время восстановления - все это лучше при ПКНЛ в сравнении с открытой нефролитотомией.

Таким образом, роль ПКНЛ в лечении почеч­ных камней в настоящее время велика и про­грессивно увеличивается от «метода выбора» до «первой линии лечения» по мере увеличения размеров конкремента. В то же время, как метод инвазивного лечения, ПКНЛ связана с большим количеством серьёзных осложнений, в сравне­нии с ДЛТ и УРС.

При выполнении ПКНЛ большинство камней размером более 5-8 мм требуют фрагментации с последующим извлечением полученных фраг­ментов. В настоящее время существует несколько технологий внутрикорпоральной литотрипсии: электрогидравлические, ультразвуковые, бал­листические или пневматические, а также раз­личные лазерные системы. Требования, предъ­являемые к идеальному литотриптеру, таковы: возможность использовать в различных инстру­ментах и при разных условиях, многофункцио­нальность, регулируемая выходная мощность, эффективность для всех композиций камня, воз­можность многоразового применения, безопас­ность и низкая стоимость [40].

Электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛ), впервые описанная в 1950-х годах, была первой интракорпоральной литотрипсией, доступной для клинического использования [41]. Сегодня, это наименее дорогая доступная альтернатива, которая несмотря на высокую эффективность дробления, является, наименее востребованной, в основном из-за самого низкого профиля без­опасности.

По сути, механизм фрагментации заключа­ется в воздействии на камень электрического разряда, возникающего в жидкой среде. Этот электрический разряд испаряет воду, окружаю­щую зонд, создавая пузырёк кавитации, который быстро расширяется и разрушается. В результа­те этого явления происходит генерация ударной волны, которая воздействует на камень, вызывая его фрагментацию [42].

Из внутрикорпоральных устройств, только ЭГЛ и лазерные системы являются альтернатива­ми для лечения внутрипочечных камней с помо­щью гибких инструментов.

Исследования показали, что ЭГЛ обладает бо­лее низкой эффективностью в сравнении с други­ми механическими литотрипторами, такими как, ультразвуковой и пневматический. Тем не менее, ЭГЛ может играть важную роль в фрагментации и удалении камней, расположенных в труднодо­ступных местах, с помощью гибких эндоскопов во время ПКНЛ [43]. Поскольку ЭГЛ обладает са­мым узким пределом безопасности среди всех методов интракорпоральной литотрипсии, необ­ходимо внимательно следить за техникой, чтобы снизить потенциальный риск осложнений и по­вреждения инструментов.

Ультразвуковая литотрипсия. как и ЭГЛ, по­степенно заменяется пневматической или лазер­ной литотрипсией. Тем не менее, эта технология поддерживает уникальные характеристики мел­кой фрагментации и одновременной аспирации каменных частиц, что делает это устройство все ещё интересным вариантом для обработки кам­ней, особенно в почках. Кроме того, эта техно­логия потенциально может сочетаться с пнев­матической литотрипсией, увеличивая спектр показаний.

Ультразвуковые литотриптеры использу­ют пьезоэлектрические волны для генерации энергии. Ток, передаваемый от педали к пьезо­керамическому кристаллу внутри наконечника, приводит к вибрационной энергии, которая пе­редаётся по сплошному или полому зонду, соз­давая эффект сверления на кончике зонда, что приводит к фрагментации камня [42, 41].

Ультразвуковая литотрипсия чаще всего ис­пользуется для лечения больших камней во вре­мя ПКНЛ. Преимущества этого метода, особенно для обработки больших камней, включают дока­занную безопасность, минимальное воздействие на ткани и возможность аспирации каменного материала через полые зонды во время фраг­ментации. О преимуществах этого устройства при ПКНЛ сообщалось с момента его раннего внедрения в 1970-х годах [44].

Баллистическая / пневматическая литотрип­сия. Lithoclast® использует твердотельный зонд прямого контакта, использующий принцип, по­добный пневматическому отбойному молотку. В этой системе воздух под давлением действует как источник энергии для приведения в движе­ние сердечника, содержащегося в рукоятке, ко­торый передаёт кинетическую энергию на метал­лический стержень, контактирующий с камнем, при давлении 3 атм и частоте 12 Гц. Повторные удары наконечника зонда о камень приводят к механическому разрушению камня. В устройстве используются твердые зонды, размеры которых варьируются от 0,8 до 3,0 мм; они не допускают одновременной эвакуации каменных частиц; их можно использовать только через жёсткий эндо­скоп [42, 41].

Исследования влияния Lithoclast® на ткани у животных продемонстрировали безопасность устройства. После пробного зондирования были видны очаговые области кровоизлияния, но пер­фораций мочевого пузыря, травм мочеточника или слизистой оболочки не наблюдалось, как и других отсроченных повреждений, связанных с использованием устройства [45, 46]. Lithoclast® универсально эффективен при камнях в почках, мочеточниках и мочевом пузыре, включая очень твёрдые камни. При лечении крупных камней в почках или мочевом пузыре в большинстве се­рий сообщается о степени фрагментации, превы­шающей 95% [47, 48].

Сочетание эффективности фрагментации пневматической литотрипсии с аспирационной и очищающей способностью ультразвуковой энер­гии вносит важный вклад в интракорпоральную литотрипсию. Это, вероятно, самое эффективное устройство, для ПКНЛ. Исследования in vitro про­демонстрировали значительно более короткое время фрагментации фантомных камней с по­мощью комбинированного пневматического/ ультразвукового блока (7,41 мин) по сравнению с ультразвуком (12,87 мин) или пневматическим литотриптером (23,76 мин) при моноисполь­зовании [49]. Клинические исследования этого устройства доказали эффективность фрагмента­ции и очистки при ПКНЛ с частотой «без камней» от 76% до 89,7% [50, 51]. Более быстрая фраг­ментация и очистка от осколков камня отмечена в клиническом исследовании сравнения комби­нированного режима с только пневматическим режимом [52]. В другом клиническом исследова­нии обнаружено значительное улучшение фраг­ментации с использованием режима комбиниро­вания при твёрдых камнях и отсутствие значимой разницы между комбинацией режимов и только ультразвуковой энергией при мягких камнях [53].

Электрокинетическая литотрипсия (ЭКЛ) ис­пользует такой же принцип «отбойного молотка», как и Lithoclast®; единственное отличие состоит в том, что в ЭКЛ используется магнитный сердеч­ник, который ускоряется электромагнитным по­лем. Электромагнитное поле, создаваемое вну­три рукоятки, допускает вибрацию сердечника с частотой 15-30 Гц; эти колебательные движения передаются на дистальный конец зонда и произ­водят эффект отбойного молотка на камнях.

В рандомизированном исследовании, срав­нивавшем ЭКЛ и пневматическую литотрипсию, они продемонстрировали аналогичную эффек­тивность с показателями «без камней» 94,7% и 89,4%, соответственно, и отличным запасом прочности [54].

Лазерная литотрипсия. Обычным лазерным кристаллом является иттрий-алюминиевый гра­нат (yttrium aluminum garnet (YAG)). Лазеры с ис­пользованием YAG, легированного неодимом, гольмием, эрбием и тулием, были изготовлены и изучены для применения в урологии. Из них длинноимпульсный (длительность импульса 250-350 мс) гольмиевый YAG-лазер (Ho: YAG) стал доминирующим лазером, используемым в настоящее время для литотрипсии, благода­ря своей универсальности и профилю безопас­ности. Другим твердотельным лазерным литотриптором является лазер FREDDY (удвоенный по частоте двойной импульс Nd:YAG). Этот лазер использует кристалл KTP в резонаторе Nd:YAG- лазера, чтобы производить и излучать лазерный луч на длине волны 1064 нм и длине волны 532 нм одновременно.

Доступны несколько типов лазера для обра­ботки камня. Лазерные системы различаются по длине волны, совместимому диаметру волокна и длительности импульса, что приводит к различ­ным механизмам фрагментации камня. Пред­ставленные лазерные системы можно разделить на фотоакустические лазеры и фототермические лазеры.

В фотоакустических лазерах энергия достав­ляется в воде или камне и создаёт пузырьки пара [55]. При коллапсе пузырька пара возникает эф­фект давления на поверхность камня, что приво­дит к его фрагментации. Для достижения макси­мальной эффективности фрагментации волокно должно располагаться на небольшом расстоянии от поверхности камня, чтобы обеспечить лучшее образование и расширение пузырьков.

Из-за распространения фотоакустического эффекта по окружности волокно можно исполь­зовать сбоку от камня с достижением аналогич­ного эффекта фрагментации. К этой группе отно­сятся лазеры в сине-зелёной части спектра, такие как лазер FREDDY (удвоенный по частоте двойной лазер Nd:YAG, 532 нм) или импульсный лазер на красителе (504 нм). Эти лазерные устройства из­лучают лазерную энергию на длине волны, кото­рая поглощается камнями определенного цвета и гемоглобином.

Из-за поглощения гемоглобина эти лазеры имеют высокий уровень безопасности [56, 57], поскольку энергия, которая случайно попадает на слизистую оболочку, поглощается и уносится кровотоком. Гемоглобин действует как «теплоот­вод» для энергии лазера [58].

Тем не менее, фотоакустические лазеры име­ют недостатки в фрагментации цистиновых, а так­же оксалатно-кальциевых конкрементов [59, 60].

Импульсный лазер на красителе был одной из первых лазерных систем, использованных для лечения мочевых камней. Он имеет длину вол­ны излучения 504 нм. Короткая длительность импульса, составляющая приблизительно 1 мс, обеспечивает эффективную фрагментацию кам­ня. Так как энергия не поглощается водой, риск термического повреждения уротелия во время обработки камня уменьшается и, следовательно, уменьшается потребность в оптимальной визуа­лизации [61]. Камни, состоящие из моногидрата оксалата кальция и цистина, а также брушитные камни не могут быть эффективно обработаны этим лазером, поскольку поглощение энергии лазера уменьшается в камнях этого типа [55], что значительно ограничило использование этого лазера в эндоурологической практике [62].

Лазер FREDDY® создаёт импульсы с двумя длинами волн 1064 и 532 нм. В отличие от им­пульсного лазера на красителе, этот лазер гене­рирует не пар, а плазменный пузырь на камне из-за поглощения лазерного импульса с длинной волны 532 нм. Плазма на поверхности камня по­глощает лазерное излучение с длиной волны 1064 нм и дополнительно нагревает плазменный пузырь. Это приводит к его быстрому расши­рению, а затем вызывает коллапс. С этой точки зрения механизм действия сопоставим с тако­вым у импульсного лазера на красителе. Коллапс плазменного пузыря генерирует механическую ударную волну, которая вызывает фрагмента­цию. Обычная длительность импульса составля­ет от 0,3 до 1,5 мс [63]. По сравнению с лазером Ho:YAG, риск повреждения окружающих тканей во время лазерной литотрипсии ниже с исполь­зованием лазера FREDDY®.

Положительны и клинические результаты использования лазера FREDDY®. При дробле­нии камней мочеточника сообщается о частоте «без камней» до 95%, в другом исследовании аналогичная эффективность составила 87% для конкрементов всех локализаций [64]. Однако, сравнимый с импульсным лазером на красителе, FREDDY® лазер не может разбить камни цистина, так как его длина волны не поглощается цистином [65, 66].

Фототермический лазер Ho:YAG работает в среднем инфракрасном диапазоне электромаг­нитного спектра. На этой длине волны энергия лазера поглощается водой. Лазеры такого типы, вызывающие фототермические эффекты, имеют относительно большую длительность импульса, приблизительно 300 мс. Следовательно, выделе­ние энергии в воде происходит медленно [67], а пузырьки пара имеют грушевидную форму. Это приводит к уменьшению кавитации с незначи­тельными волнами акустического давления [68].

В отличие от фотоакустических лазеров, во­локна в этих типах лазеров должны располагать­ся в непосредственном контакте с поверхностью камня [69]. По сравнению с фотоакустическими лазерами при фрагментации камня фототерми- ческим лазером получаемые фрагменты имеют меньший размер [70]. В отличие от фотоакустических лазеров, фототермические лазеры име­ют более низкий уровень безопасности и могут перфорировать или коагулировать мочеточник. Однако все виды камней могут быть фрагменти­рованы с помощью этих типов лазеров [71].

Ho:YAG лазер генерирует энергию с длиной волны 2,1 мм и длительностью импульса 150­1000 мс. Из-за длины волны энергия гольмие- вого лазера эффективно поглощается водой, что приводит к высокому профилю безопасности в системе тканей в водной среде, такой как моче­вые пути [72].

Когда лазерное излучение попадает на моче­вые камни, часть энергии проникает в камень и поглощается водой внутри камня. Это вызывает фрагментацию путем создания давления внутри камня [73]. Кроме того, коллапс пузырька пара вызывает ударную волну, которая передаётся на наружную часть камня и вызывает дополнитель­ную фрагментацию. Уменьшение длительности лазерного импульса при заданной энергии при­ведет к более эффективной фрагментации камня, поскольку пиковая мощность импульса увеличи­вается. Это излучение используется при фрагмен­тации камней через гибкие кремниевые волокна [74]. Ho:YAG лазер способен фрагментировать камни любого состава. В отличие от фотоакустических лазеров, Ho:YAG лазер может эффективно фрагментировать и цистиновые камни. Это при­вело к увеличению количества камней, обрабо­танных уретерореноскопически, при снижении потребности в чрескожных процедурах у этой группы пациентов [75].

Эффективность обработки камней с помо­щью Ho:YAG лазера была показана в самых раз­ных клинических исследованиях. При лечении всех мочевых камней показатель «без камней» достигает 95% [76, 77].

Потенциальными ограничениями являются риск повреждения окружающих мягких тканей, что делает хорошую визуализацию обязатель­ной, и длительные операции, особенно при больших почечных камнях [78, 79].

В сочетании с уретерореноскопами неболь­шого калибра, полужёсткого и гибкого типа, практически каждая точка в собирательной си­стеме почки может быть достигнута и обработа­на эндоскопически.

Лазерные системы стали первым выбором среди устройств фрагментации камня во многих урологических центрах. Тем не менее, в нынеш­нюю эпоху стоимость лечения представляет со­бой важную проблему и во многом определяет какой вариант литотрипсии использовать.

Гибкая и жёсткая уретерореноскопия (УРС)

Первоначально УРС разработана для исполь­зования в мочеточнике. Появление полностью отклоняющихся уретерореноскопов вместе с ис­пользованием гольмиевого лазера расширило показания для УРС при лечении почечных кам­ней, включая камни нижних полюсов. Относи­тельные противопоказания для УРС включают затруднённый доступ к мочеточнику и анома­лии анатомии мочеточника, такие как стриктуры мочеточника и извитой мочеточник. Так как на­личие жировой ткани не сильно влияет на уретероскопический подход к собирательной системе почки, УРС может быть предпочтительным вари­антом лечения для пациентов с патологическим ожирением при небольших размерах конкре­мента [80]. УРС также является предпочтитель­ным методом лечения у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, особенно для тех, у кого данная терапия не может быть временно прекращена. Лечение таких пациентов не увели­чивало количество осложнений, связанных с кро­вотечением [81].

Основным недостатком уретерореноскопии по сравнению с другими методами является очевидная частая потребность в послеопераци­онном стентировании. Наличие мочеточниково­го стента связано с ухудшением качества жизни и симптомами нижних мочевых путей [82]. Это привело к более критическому подходу принятия решения о стентировании после уретроскопии у каждого отдельного пациента, однако избежать стентирования удается не часто [83].

Согласно базе данных Клинического иссле­довательского бюро Эндоурологического обще­ства (Clinical Research Office Of The Endourological Society, CROES) при ПКНЛ чаще всего использу­ется пневматическая литотрипсия (41,6%), затем ультразвук (24%) и комбинированная пневмати­ческая / ультразвуковая литотрипсия (18,3%) с лазерной и электрогидравлической литотрипсией, которые в монорежиме используются только в 7,0% и 1,0% случаев соответственно [33]. Риск послеоперационной инфекции, по-видимому, не связан с устройством для разрушения камня, используемым во время ПКНЛ, согласно той же базе данных [84].

С появлением на рынке мощных лазеров и устройств, позволяющих одновременно прово­дить лазерную литотрипсию и отсасывание, эта методика может завоевать популярность в бли­жайшем будущем.

Перкутанная нефролитотомия (ПКНЛ)

ПКНЛ выполняемая традиционным спосо­бом, включает в себя пункцию соответствующей почечной чашечки, её последующую дилатацию, для введения рабочей оболочки инструмента 28­30 Fr или такой, как оболочка Amplatz™, в почку. Это позволяет фрагментировать и удалять более крупные камни с помощью инструментов, исполь­зуемых через нефроскоп. После операции уста­навливается нефростома для тампонирования кровоточащей паренхимы почки, а также для от­ведения мочи в случае обтурации мочевых путей небольшими фрагментами камня или сгустками крови. Самым большим риском при первоначаль­ной пункции является повреждение крупного по­чечного сосуда, кишки или плевры.

При стандартной ПКНЛ после установки моче­точникового катетера осуществляется первичный ультразвуковой или флюороскопический доступ с последующим размещением направляющей струны в полостной системе почки, удаление пер­вичной пункционной иглы, последовательное расширение пункционного канала и размещение рабочей оболочки инструмента или оболочки ам- пац, удаление расширителей канала.

Распространёнными и значительными ос­ложнениями, связанными с ПКНЛ, являются: си­стемный синдром воспалительного ответа (SIRS), кровотечение, перфорация полостной системы почки и повреждение соседних органов. Другие осложнения включают: перегрузку жидкостью, переохлаждение, внутреннюю миграцию рабо­чей оболочки, стриктуру собирательной системы почки, мочевой кожный свищ и смертность.

SIRS после ПКНЛ является распространён­ным осложнением и, по сообщениям, достигает 23,4%, хотя прогрессирование до полного сеп­сиса является редким (0,3-4,7%) [85]. Факторы риска для SIRS включают: количество доступов в почку, сопутствующее переливание крови, раз­мер камня и наличие пиелокаликоэктазии. В слу­чае развития полномасштабного сепсиса успеш­ность лечения зависит от своевременности и интенсивности. Результаты посевов мочи и кам­ней, выполненные до операции, после операции и в течение лихорадочного периода, имеют боль­шое значение для принятия решения изменения антибиотикотерапии во время лечения [86-88]. Существуют доказательства того, что вероятность развития сепсиса, связанного с ПКНЛ, может быть снижена предоперационным введением ципрофлоксацина в течение одной недели [89].

Кровотечение может развиться из почечной паренхимы в зоне пункционного канала или из области повреждения собирательной системы почки. Венозное кровотечение можно контроли­ровать с помощью нефростомической трубки с широким отверстием. Эффект достигается за счёт прижатия нефростомической трубки к повреж­дённому сосуду и за счёт эффекта тампонады по­лостной системы почки при пережатии дренажа.

Артериальные повреждения могут прояв­ляться поздно (через 3-4 недели после процеду­ры). Более распространёнными артериальными повреждениями являются: артерио-венозная фистула, псевдоаневризма и разрыв артерии. Вмешательства по борьбе с кровотечением тре­буются у 0,6-1,4% пациентов с ПКНЛ [90]. Заре­гистрированные показатели переливания крови после ПКНЛ варьируют от 11,2% до 30,9% [32, 91].

Коралловидные камни, крупные камни, мно­жественные доступы в почку и наличие диабета были связаны с увеличением риска почечного кровотечения во время ПКНЛ при многомерном анализе [92].

Во время ПКНЛ может произойти поврежде­ние структур, прилегающих к почке (плевраль­ная полость, лёгкое, толстая кишка, селезёнка, печень и двенадцатиперстная кишка). Травмы плевры и ободочной кишки были зарегистриро­ваны у 0-3,1% и 0,2-0,8% пациентов соответствен­но, перенёсших ПКНЛ [99].

Абсорбция жидкости также может быть связа­на как с инфекционной, так и с неинфекционной гипертермией, что требует адекватного предопе­рационного контроля мочевой инфекции [93].

Основываясь на данных, предоставленных Британской ассоциацией урологических хирур­гов (British Association of Urological Surgeons, BAUS) [94] и CROES [33], риски, связанные с ПКНЛ, включают послеоперационный сепсис (2%), лихо­радку (10-16%) и перфорацию соседних органов (0,4%). В частности, переливание крови (3-6%) и значительное кровотечение (8%) не являются редкими осложнениями с потенциально разру­шительными последствиями после ПКНЛ. Было показано, что размер пункционного доступа яв­ляется одним из важных факторов для увеличе­ния кровопотери [94] и боли, связанной с про­цедурой [33]. Чтобы снизить риск кровотечений, было рекомендовано использование меньшего размера ПКНЛ-канала для уменьшения травмы почечной паренхимы.

Минимально инвазивная ПКНЛ, «Mini-Perc» (мини-ПКНЛ)

В 1998 году Jackman SV et al. [95] впервые раз­работали специальное минимально инвазивное устройство ПКНЛ (мини-ПКНЛ) для детей. Перво­начальные исследования описывают использо­вание для «мини-перк» короткого уретероскопа. В 2001 году миниатюрный нефроскоп для мини-ПКНЛ у взрослых был впервые разработан и представлен Lahme S et al. [96] в Германии. С тех пор техника «мини-PCNL» быстро развивалась и становилась все более популярной во всем мире. Основная цель ПКНЛ - достичь статуса «без камней», при этом сведя к минимуму забо­леваемость и осложнения. Доказано, что размер тракта является одним из основных параметров, влияющих на частоту осложнений [97].

Манипуляция, по сути, такая же, как стан­дартная ПКНЛ, и обычно проводится под общей или эпидуральной анестезией. Однако Chen Y et al. [98] показали, что из 88 пациентов в их серии 82 пациента хорошо переносили местную ане­стезию, и вся процедура могла быть завершена с приемлемой по визуальной аналоговой шкале оценкой боли. Вполне возможно, что, поскольку доступ в почку не расширен до большого разме­ра, пациенты могут хорошо переносить местную анестезию.

Положение пациента «лёжа на животе» или «лёжа на спине» остаётся выбором хирурга. Chen Y et al. [98] и Fu YM et al. [99] использовали по­ложение на боку, чтобы выполнять мини-ПКНЛ даже для сложных почечных камней и не отме­тили влияния положения пациента на частоту успешного исхода.

После подтверждения правильного доступа, направляющая струна помещается в полостную систему почки. Для расширения канала можно использовать любой баллонный расширитель небольшого размера, либо одностадийный ме­таллический или пластиковый расширитель. Специальный мини-ПКНЛ Karl Storz (KARL STORZ SE & Co, Tuttlingen, Германия) поставляется в комплекте с тремя размерами рабочих оболо­чек 15.5, 16.5 и 21.5 Fr. Каждая оболочка имеет специальный расширитель, на котором должна быть установлена, и общую эндоскопическую оптику 12 Fr. Система Richard Wolf (Richard Wolf Medical Instruments, Tuttlinghan, Германия) имеет расширители размером 12 и 15 Fr, оболочку 15 Fr и оптику 12 Fr. Вместо фирменной оболочки также может использоваться оболочка Amplatz (с её расширителем) любого размера. Большинство авторов используют 0,9% изотонический солевой раствор в качестве системы орошения, поступаю­щий под действием силы тяжести. Li X et al. [100] использовали сильный ирригационный поток для удаления осколков камня в очень большой серии 4760 мини-ПКНЛ со средним временем работы всего 78 мин. Однако, Desai MR et al. [101] предостерегают от повышенного внутрипочечного давления, которое может вызвать интравазацию ирригационной жидкости и в результате раз­витие сепсиса.

Разрушение камня осуществляется с по­мощью лазерной, пневматической или ультра­звуковой энергии. Chen S et al. [102] сравнили мощный (70 Вт) и маломощный (30 Вт) лазер и показали, что с помощью мощного лазера время работы может быть значительно сокращено без каких-либо дополнительных осложнений при со­хранении того же профиля безопасности. Song L et al. [103] сравнили лазер высокой мощности вместе с запатентованной ирригационной систе­мой с ультразвуковой литотрипсией EMS (Electro Medical Systems, Nyon, Швейцария) и обнаружи­ли, что использование лазерной литотрипсии в первой группе приводит к сокращению времени операции и сокращению количества этапов.

Если клиренс фрагментов подтверждён при рентгеноскопии и процедура прошла успешно, без значительного кровотечения, нефростомический дренаж может не понадобиться. Многие авторы сейчас предпочитают делать бездренажные операции с введением гемостатического герметика с желатиновым матриксом в пункционный канал, при этом отмечают, что пациенты могут быть выписаны в более ранние строки. Другие авторы предпочитают не вводить какой-либо герметик, имея те же преимущества. Рутин­ное размещение антеградного двойного J-стента не рекомендуется, даже если планируется без- дренажная процедура [30, 104].

Исследование, в котором участвовало 1368 пациентов, продемонстрировало, что мини- ПКНЛ смог достичь высокого показателя «без камней» - 82% при использовании инструмента 16 Fr [105]. В ретроспективном исследовании 5 761 простых почечных камней и 8 223 сложных почечных камней, которые были пролечены мини-ПКНЛ в период с 1992 по 2011 год показа­но, что состояние «без камней» было достигнуто при одноэтапных мини-ПКНЛ в 77,6% для про­стых камней и 66,4% для сложных камней [106].

Осложнения мини-ПКНЛ. Показано, что стан­дартный ПКНЛ при камнях от 1 до 2 см может привести к значительному снижению уровня гематокрита и периодической необходимости переливания крови [107]. Kukreja R et al. [97] по­казали, что размер канала является одним из важных факторов кровопотери во время ПКНЛ.

Несколько авторов в проспективном иссле­довании сообщили о значительно меньшей кро- вопотере, когда они выполняли мини-ПКНЛ с ис­пользованием инструмента размером менее 20 F [30, 107, 108]. Вполне вероятно, что нефроскоп меньшего размера обеспечивает меньший кру­тящий момент в инфундибулах и шейке чашечки, тем самым уменьшая вероятность кровотечения во время внутрипочечных манипуляций. Показа­но, что при лечении крупных или коралловидных камней и выполнении нескольких доступов для мини-ПКНЛ такое осложнение, как кровотече­ние, встречалось редко [99, 100].

Такие послеоперационные осложнения, как артерио-венозные фистулы, аневризмы, имеют высокую клиническую значимость и могут при­вести к нефрэктомии. В исследовании сравнения мини-ПКНЛ в лечении сложных почечных камней одним и двумя доступами не было значительной разницы в переоперационной кровопотере. Од­нако у трёх пациентов развилось тяжёлое вто­ричное кровоизлияние, одному из них была вы­полнена нефрэктомия [100].

Как и в стандартной ПКНЛ, одним из факто­ров потери крови при мини-ПКНЛ может быть по­вреждение кровеносного сосуда во время перво­начальной пункции. Lu MH et al. [109] сравнили ультразвуковое наведение в B-режиме (группа 1) и наведение с использованием цветного доплеровского картирования (группа 2) для почечного доступа во время мини-ПКНЛ. Из 187 пациентов в группе 1 пяти пациентам потребовалось пере­ливание крови, из них четырём пришлось вы­полнить селективную ангиоэмболизацию. Из 110 пациентов в группе 2 ни у кого не было кровотече­ния и не требовалось переливание крови. Таким образом, пункция под цветным допплеровским ультразвуковым контролем может уменьшить вероятность кровотечения.

Zeng G et al. показали, что общая частота ос­ложнений при мини-ПКНЛ в лечении простых и сложных камней почек составила 17,9% и 19,0%, а частота переливания крови составила 2,2% и 3,2% соответственно [106].

В нескольких исследованиях сравнения мини-ПКНЛ и стандартной ПКНЛ не было выяв­лено существенной разницы в состоянии «без камней». В другом исследовании было пока­зано, что мини-ПКНЛ может достичь лучшего показателя клиренса для некоторых камней ча­шечек (85,2% против 70,0%) [107]. Более высо­кий уровень состояния «без камней» был также достигнут при лечении коралловидных камней с помощью мини-ПКНЛ через множественные доступы (89,7% против 68,0%) [110]. У пациен­тов с единственной почкой и камнем размером более 2 см мини-ПКНЛ оказался значительно более эффективной альтернативой выполнению УРС с сопоставимой частотой осложнений [111]. Было показано, что у пациентов с аномальными почками, такими как подковообразная почка, по­ликистозная почка и пересаженная почка, мини-ПКНЛ является безопасным и выполнимым [107, 110-112].

Мета-анализ, включающий 749 пациентов из 4 проспективных исследований и 1 ретроспек­тивной когорты, не смог выявить превосходства мини-ПКНЛ в сравнении с обычными ПКНЛ в от­ношении показателя «без камней». Тем не ме­нее, авторы смогли продемонстрировать, что у пациентов, получавших мини-ПКНЛ, более низ­кий риск послеоперационного переливания кро­ви, более короткое пребывание в стационаре и меньшие послеоперационные боли [113].

В настоящее время размеры минимально ин­вазивных ПКНЛ варьируются от 4,8 до 22 Fr, вклю­чая мини-ПКНЛ (14-22 Fr), ультра-мини ПКНЛ (11­13 Fr) и микро-ПКНЛ (4,85-10 Fr) [114].

Другая номенклатура предложена Schilling D et al. [115]. Они предложили свою номенклатуру размеров канала доступа в почку по отношению к размеру внешней оболочки инструмента: XL> 25 Fr, L от 20 до <25 Fr, M от 15 до <20 Fr, S от 10 до <15 Fr, XS от 5 до <10 Fr и XXS <5 Fr.

Комбинированные, стандартные и мини-до­ступы могут быть рекомендованы для крупных, коралловидных и множественных камней по­лостной системы почки. В этих случаях допол­нительные небольшие почечные каналы могут улучшить анатомическую доступность конкре­мента, уменьшая почечную травму и вероятность кровотечения и улучшая полную элиминацию конкремента [116, 117].

Осложнения ультра-мини ПКНЛ [95, 118­123]. Общая частота осложнений составила 6,2% [классификация Clavien I (57%), II (36%), III (7%)], без каких-либо осложнений Clavien IV или V в любом из этих исследований. В двух исследова­ниях Schoenthaler M et al. сообщили о частоте ос­ложнений 7% [118] и Demirbas A et al. сообщили о частоте осложнений 23,4%, включая два (6,7%) осложнения Clavien I-II и пять (16,7%) осложне­ний Clavien III [121]. Среднее снижение уровня ге­моглобина во всех исследованиях составило 10,5 г/л, ни одно из них не сообщало о переливании крови, и ни в одном из них не было зарегистри­ровано ни одного случая смерти. В целом только один случай (0,4%) был переведён в стандартную ПКНЛ.

Осложнения микро-ПКНЛ [21, 124, 125]. Об­щая частота осложнений составила 15,2% [клас­сификация Clavien I (44%), II (28%), III (28%)], без осложнений Clavien IV или V. В то время как наиболее распространённым незначитель­ным осложнением, была гематурия, которая разрешилась спонтанно (n=5), все осложнения Clavien III были разрешены после экстренного введения JJ стента. Среднее снижение уровня гемоглобина составило 10,2 г/л, общий коэф­фициент переливания составил 0,85%, и толь­ко в одном случае потребовался переход на мини-ПКНЛ.

Для тех, кто имеет опыт работы со стандарт­ным ПКНЛ переход на использование инстру­ментов меньшего размера является шагом в правильном направлении, особенно для камней от 1 до 2,5 см. Проведённые исследования пока­зывают хороший хирургический комфорт во вре­мя операции с использованием методов мини- ПКНЛ [126].

Заключение

Существующие на сегодняшний день тенден­ции научных исследований в лечении камней почек связаны преимущественно с минимально инвазивными техниками ПКНЛ: расширением показаний в лечении крупных и коралловидных камней за счёт совершенствования оборудова­ния для разрушения камня с одной стороны, с другой стороны расширением показаний в лече­нии небольших конкрементов прежде всего за счёт снижения травматического воздействия при минимизации размеров инструмента.