Сравнительный анализ терапии 1-й и 2-й линий в ведении пациентов с невоспалительной формой хронического простатита/ синдрома хронической тазовой боли

Введение

Невоспалительная форма хронического абактериального простатита (ХП/СХТБ III Б) является крайне сложным по пато­генезу и малоэффективным в лечении состояни­ем. В настоящее время продолжают обсуждать­ся существующие и ведется постоянный поиск новых терапевтических агентов, способных ни­велировать основную триаду жалоб, которыми являются боль, симптомы со стороны нижних мо­чевых путей (СНМП) и эректильная дисфункция (ЭД). Наряду с коррекцией симптомов главней­шей задачей лечения также является повышение качества жизни пациента и его социальная реа­билитация, если таковая необходима.

Согласно существующим клиническим ре­комендациям Европейской ассоциации уроло­гов, философия лечения синдрома хронической тазовой боли, неотъемлемой частью которого является ХП/СХТБ III Б, основана на биопсихосоциальной модели, где организм рассматривается как единое целое, и априори отдельные методы лечения, как правило, не эффективны. При этом должна широко использоваться персонализиро­ванная стратегия, вплоть до элементов самоле­чения. При выборе фармакологических и нефар­макологических лечебных стратегий экспертным советом Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) настоятельно рекомендовано учитывать воз­можные нежелательные явления и критерии эф­фективности [1].

Рекомендованными видами лечения ХП/ СХТБ III Б (терапия 1-й линии), имеющими вы­сокий уровень доказательности, согласно суще­ствующим актуальным Европейским и Россий­ским клиническим рекомендациям являются применение альфа₁- адреноблокаторов (α1-АБ) [2-5], антибактериальных препаратов [6], несте­роидных противовоспалительных средств (НПВС) [7, 8] и фитотерапии [9-11]. Однако все эти пути отмечены умеренной эффективностью при кор­рекции боли, СНМП, ЭД и обладают невысоким влиянием на качество жизни пациента при ХП/ СХТБ III Б [3, 12-14].

Определенную роль в этом играет неустанов­ленная до сегодняшнего дня этиология хрониче­ского болевого синдрома при ХП/СХТБ III Б, что в свою очередь определяет отсутствие общеприня­тых доказательных подходов к терапии этого со­стояния, хотя в последнее десятилетие достигнут определенный прогресс в этой области [15-19].

Относительно недавно получены новые све­дения о клинической успешности мультимодаль­ной терапии по ведущему синдрому, так назы­ваемой системе UPOINT, и ряде преимуществ ее перед применением α1-АБ и НПВС. Эффектив­ность лечения колеблется в пределах от 59% до 70 %, демонстрируя улучшения по всем анализи­руемым доменам, общее снижение симптомов до 6 баллов у 84% пациентов при сроке наблю­дения до 50 недель [20, 21]. В настоящее вре­мя терапия по системе UPOINT приобретает все больше сторонников, но продолжает находиться на стадии клинической апробации в исследова­тельских центрах [22].

Существующее многообразие терапевтиче­ских подходов может объясняться либо отсут­ствием существенных доказательств их клини­ческой эффективности (или подобием эффектам плацебо) либо всё продолжающимся изучением. В любом случае приходится констатировать, что эффективность проводимого лечения ХП/СХТБ III Б на настоящем этапе не является должной.

Таким образом, и поиск новых направлений терапии ХП/СХТБ III Б и усовершенствование су­ществующих подходов являются актуальными, особенно в случае, когда рекомендованная прак­тическими руководствами терапия первой линии является неэффективной.

Целью настоящего исследования является сравнительный анализ эффективности терапии 1-й линии в виде комбинации α1-АБ и анальгети­ка из группы НПВС с одной стороны и терапии 1-й линии в виде комбинации α1-АБ и анальгетика из группы НПВС, дополненной местным физиче­ским воздействием на предстательную железу, с другой.

Материалы и методы

Изучены клинические материалы от 73 па­циентов с ранее установленным диагнозом ХП/ СХТБ III Б. Верификация проведена стандартным, рекомендованным клиническими рекомендаци­ями ЕАУ и РОУ, обследованием, по результатам которого исключены другие очевидные причины боли.

Дизайн исследования: проспективное рандо­мизированное простое сравнительное исследо­вание эффективности комбинированной терапии α1-АБ и анальгетиком из группы НПВС (1-я линия лечения) и комбинированной терапии α1-АБ и анальгетиком из группы НПВС, дополненной кур­сом лечебного массажа предстательной железы (2-я линия лечения).

Критериями включения в исследование яв­лялись:

• ранее проводимая терапия как α1-АБ, так и НПВС, не оказавшая позитивного клинического эффекта, по мнению пациента.
• информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение процедур исследования.
• показатели пиковой систолической скорости артериального кровотока в интрапростатических артериях, находящиеся в пределах от 10 до 19 мл/с.

Критерии исключения были следующие:

• анамнестические данные в пользу перене­сенных инфекционных заболеваний нижних мо­чевых и половых путей
• перенесенные оперативные вмешательства любого рода на нижних мочевых путях и половых органах.

В течение 30 дней исследуемые принимали α1-АБ тамсулозин (Омник) в дозе 0,4 мг 1 раз в день ежедневно утром и НПВС целекоксиб (Целебрекс) 200 мг 1 раз в сутки ежедневно во 2-й половине дня. Кроме того, всем участникам про­водили курс лечебного массажа предстатель­ной железы, состоящий из 10 процедур, выпол­няемых 1 раз в день через два дня на третий в течение 1-й минуты по общепринятой технике. Эффекты терапии оценивали по клиническим признакам через 30 дней от начала лечения сопоставлением данных анкетирования по валид­ным анкетам I-PSS, NIH-CPPS и МИЭФ-5, заполня­емых пациентами до лечения и сразу после его окончания.

Всем пациентам до исследования выполняли трансректальное цветное дуплексное картиро­вание (ТЦДК) предстательной железы с целью оценки интрапростатического артериального кровотока, где ведущим оценочным критерием являлась пиковая систолическая скорость ар­териального кровотока (Vмакс) в интрапростатических артериях. Во время УЗ-сканирования предстательной железы всем исследуемым про­изводили однократно лечебный массаж органа в течение 1 минуты. Vмакс в простатических ар­териях измерялась перед массажем и непосред­ственно после него.

В зависимости от скорости кровотока в арте­риях простаты после пробного массажа произве­дено деление пациентов на группы. 1-ю группу (n - 26) составили пациенты, у которых после проведенного однократно стандартного массажа простаты не произошло значимого улучшения интрапростатической гемодинамики.

Во 2-ю группу (n - 26) включены пациенты, отличающиеся от первой группы тем, что после проведенного однократно стандартного массажа простаты показатель Vмакс у них повысился до нормативных значений > 19 мл/с.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (StatSoft Inc., США. Версия 6.1). Каче­ственные данные представляли как абсолютные и относительные частоты (проценты). Анализ соответствия вида распределения признака за­кону нормального распределения осуществляли с применением критерия Shapiro-Wilk. Описа­тельную статистику количественных признаков представляли в виде центральной тенденции - медианы (Me) и дисперсии - интерквартильного размаха (25 и 75 процентили). В тексте эти зна­чения указывали как Ме [LQ; UQ]. Выпадающие значения («выбросы») не исключали из анализа. Сравнение двух связанных между собой групп по количественным признакам производили непа­раметрическим методом с использованием теста согласованных пар Вилкоксона. Сравнение двух несвязанных между собой групп по количествен­ным признакам осуществляли непараметриче­ским методом с использованием Mann-Whitney U-test. Статистически значимыми считали разли­чия при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Коррекция болевого синдрома во 2-й группе оказалась более эффективна в сравнении с 1-й. Так, полностью избавились от боли 26,9% паци­ентов. По данным анкеты NIH-CPPS достоверное снижение индекса боли у остальных больных 2-й группы на 33,3% сопровождалось достоверным снижением общего балла симптомов на 46,4%.

Напротив, в 1-й группе индекс боли уменьшился только на 7,7% при парадоксальном увеличении общего балла симптомов на 2,8% при отсутствии статистической значимости этих данных (табл. 1).

Оценка локализации и интенсивности боли, а также суммарной выраженности симптомов по анкете NIH-CPPS продемонстрировала ста­тистически значимые позитивные изменения у пациентов 2-й группы в сравнении с 1-й. Ис­чезновение болей в промежности, тестикулах, головке полового члена, надлонной области, а также отсутствие болей при мочеиспускании и семяизвержении отметили 18,6%, 21,6%, 22,9%, 19,2%, 20,3% и 31,8% пациентов 2-й группы соот­ветственно.

В 1-й группе основные изменения в локализа­ции болевого синдрома коснулись только тести­кулярной боли и болезненного мочеиспускания, 19,2% и 11,6% соответственно (табл. 2). Больные этой группы не отметили изменений в частоте болевого синдрома, в то время как во 2-й группе 14,1% пациенты заявили об исчезновение посто­янного болевого синдрома.

При оценке результатов лечения оказалось, что редукция степени тяжести СНМП у пациен­тов 2-й группы достигла 50%, в то время как в 1-й группе - только 18,2%. Кроме того, 15,4% паци­ентов 2-й группы сообщили о полном отсутствии СНМП после лечения, в 1-й группе таких пациен­тов не было.

Пациенты 1-й группы отметили отсутствие до­стоверного и значимого улучшения СНМП и каче­ства жизни на фоне лечения. Из них довольны те­рапией в отношении коррекции СНМП оказались только 3,8% больных. Во 2-й группе, напротив, отмечены умеренные достоверные положитель­ные изменения в течение СНМП, доля пациентов с позитивным сдвигом качества жизни на фоне лечения составила 26,9% (табл. 1).

Эффективность проведенного лечения на­глядно продемонстрирована оценкой обще­го балла симптомов. Ни один из пациентов 1-й группы не изменил своих жалоб, в то время как от симптомов в общем выраженной и умеренной интенсивности избавились 21,6% и 23,3% паци­ентов 2-й группы соответственно. Внутригруппо­вая оценка изменений в 1-й группе по всем па­раметрам не имела статистической значимости, в то время как во 2-й группе статистическая зна­чимость данных была получена (табл. 2).

Статистически значимых изменений в улуч­шении эректильной функции у пациентов обеих групп отмечено не было.

Таким образом, у пациентов ХП/СХТБ III Б, имеющих не тяжелые органические нарушения в артериальном бассейне предстательной желе­зы, возможно добиться повышения результатов лечения дополнением терапии 1-й линии кур­совым лечебным массажем предстательной же­лезы. Улучшение артериальной гемодинамики простаты за счёт физического воздействия на же­лезу приводит к благотворному влиянию в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома в тазовом регионе и снижении выраженности СНМП, не оказывая, в то же время какого-либо значимого воздействия на эректильную функцию этих пациентов.

Заключение

ХП/СХТБ III Б является патологическим со­стоянием, устойчивым к известным на сегод­няшний момент терапевтическим опциям. Ли­тературными данными подтверждается, что рекомендуемое ЕАУ лечение в качестве терапии 1-й линии является эффективным далеко не у всех пациентов, при этом отмечаются удовлет­ворительные терапевтические эффекты по кор­рекции СНМП и ЭД [1, 3, 12-14].

В нашем исследовании изучались лечебные эффекты у пациентов с ХП/СХТБ III Б, имеющих органические изменения в артериальном бас­сейне предстательной железы. Нам удалось показать, что коррекция интенсивности боли, тяжести СНМП может быть достигнута у тех па­циентов, у кого удается местным воздействием на простаты повысить артериальную гемодина­мику органа и, тем самым, уменьшить степень хронической гипоксии, пусть и временно. При­ходится признать, что динамическая оценка ин­декса боли в совокупности локализации, дли­тельности и интенсивности показывает лучший, но, тем не менее, невысокий процент измене­ний. Более выражены положительные сдвиги в уровне СНМП.

Например, подавляющему количеству па­циентов (86,2%), до лечения имевших незна­чительную и умеренную интенсивность боли, не удалось изменить свой ангинальный статус. В то же время достаточная часть исследуемых (74,1%) оказалась довольна изменением своих СНМП. При этом только 37,1% больных оценили улучшение качества своей жизни более чем на 30%. Это подтверждает выработанное эксперт­ным советом EAU и отраженное в клинических рекомендациях мнение, что именно боль, яв­ляясь основным и ведущим симптомом при ХП/ СХТБ III Б, определяет качество жизни.

Боль и СНМП могут оказывать косвенное воз­действие на развитие ЭД у некоторых пациентов ХП/СХТБ III Б. Отсутствие эффекта от терапии 1-й линии в отношении больных с тяжелыми фор­мами ЭД по нашим данным может свидетель­ствовать о наличии у них ЭД смешанного генеза.

Терапия 2-й линии в настоящее время ис­пользуется только у некоторых пациентов, име­ющих неудовлетворительные результаты при­менения стандартного лечения. Её применение в нашем исследовании позволяет повысить эф­фективность лечения, поскольку она дополняет целевые препараты 1-й линии, обладающие из­вестным фармакологическим действием на вы­являемые патогенетические основы симптомов ХП/СХТБ III Б.

Дополнение базовой терапии механическим воздействием на предстательную железу, повы­шающим интенсивность артериального кровос­набжения органа, приводит к большей актив­ности метаболических процессов в железе, что сказывается на снижении интенсивности боли и выраженности СНМП.

Следует иметь ввиду, что на настоящем этапе изучения ХП/СХТБ III Б в мировой литературе от­сутствуют научно обоснованные указания на ка­кие-либо виды терапии 2-й линии. Определение же эффективности и безопасности новаторских терапевтических опций пока существуют только в пилотных проектах.

Исходя из этого, лечение пациентов ХП/СХТБ III Б следует начинать с методов, обладающих до­казанной клинической эффективностью, коими является терапия 1-й линии. При получении не­удовлетворительных результатов стандартного терапевтического подхода становится оправдан­ным проведение последующего лечебного кур­са, направленного на коррекцию патологических паттернов, выявляемых при расширенном обсле­довании.