Динамика качества жизни после хирургии стриктуры уретры у мужчин

Введение

За последние годы были достигнуты се­рьезные успехи, как в лечении, так и в диагностике пациентов со стриктурами уретры (СУ). Широко внедрены в клиническую практику новые реконструктивно-пластические операции, позволяющие восстанавливать прохо­димость мочеиспускательного канала у мужчин при его сужениях и облитерациях в любых отде­лах и различной протяженности [1-6].

Однако, до настоящего времени, сохраня­ется целый ряд нерешенных вопросов, особен­но затрагивающих реабилитацию пациентов со стриктурной болезнью, после выполнения у них успешных хирургических операций, в частности, такой вопрос, как восстановление эректильной функции [7-11].

При стриктурной болезни эректильные рас­стройства у мужчин в первую очередь связаны с поражением пенильных сосудов, ответственных за эректильную функцию, что резко ухудшает ка­чество жизни больного, усугубляемое отсутстви­ем самостоятельного мочеиспускания и наличи­ем цистостомы [12-14].

Возможен и другой механизм развития эрек­тильных расстройств у этой категории пациентов, когда нарушение гемодинамики полового члена обусловлено возникновением кавернозного фи­броза и спонгиофиброза, что наиболее характер­но для воспалительных стриктур уретры [15, 16].

Причинами возникновения эректильной дис­функции (ЭД) могут быть и эндокринные рас­стройства, где главная роль принадлежит тесто­стерону [17-20].

Следует подчеркнуть, что тестостерон играет важную роль в функционировании различных ор­ганов и систем организма мужчин, а его дефицит может оказывать серьезное влияние как на тече­ние раневого процесса при хирургии различных урологических и неурологических заболеваний, тем самым определяя качество жизни пациен­тов в отдалённом послеоперационном периоде [21, 22].

По нашему мнению, помимо оценки мочеи­спускания и эректильной функции после успеш­ной операции по поводу СУ представляется важным определять и ментальное здоровье па­циентов.

Исходя из вышеперечисленного, целью ис­следования явилось изучение распространённо­сти тревоги и депрессии на фоне СНМП и эрек­тильных расстройств у мужчин при стриктурной болезни до операции по поводу СУ и после ее успешного проведения в динамике.

Материалы и методы

Исследования основано на клинико-статисти­ческом анализе 70 мужчин в возрасте 20-74 лет, которые проходили лечение по поводу стриктур уретры. Этиологическим фактором образования СУ явились травма - 51 (72,8%) воспаление - 16 (22,9%) и идопатический фактор - 3 (4,3%). При госпитализации у 51,4% больных было сохранено самостоятельное мочеиспускание, а в 48,6% де­ривация мочи осуществлялась через цистостому. 36 больных, которые мочились самостоятельно имели следующие СНМП: слабо выраженные - 3 случая (8,3%), умеренные - 17 (47,3%) и выра­женные в 16 наблюдениях (44,4%).

При изучении нарушений сексуальной и эректильной функции у пациентов до операции было установлено, что у 46 мужчин (65,7%) из 70 имели место сексуальные расстройства и эрек­тильная дисфункция, возникновение, которых больные связывали с наличием у них СУ.

Показатели тестестеронемии у больных до операции верифицировали в 20% как гипогонадный и в 80% как нормогонадный статус.

Все 70 человек оперированы, в 35 случаях вы­полнена первичная хирургия, а в 35 случаях - по­вторная.

Динамику качества жизни у ранее пролечен­ных больных определяли через 3 и 6 месяцев по­сле операции по показателям урофлоуметрии, проявлениям СНМП, сексуальным расстрой­ствам и эректильной дисфункции, изменению

психоэмоционального статуса по шкалам трево­ги и депрессии НДЭБ 1, 2. Полученные данные сравнивали с аналогичными до хирургии СУ.

Статистическую обработку результатов ис­следований проводили по средним значениям и среднеквадратичным ошибкам и непараметриче­ского критерия статистики (Хи-квадрат) для срав­нения малых выборок. Для определения стати­стических различий количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни с использованием общепринятых уровней значимости: p <0,05; p <0,01 и p <0,001.

Результаты и обсуждения

Известно, что любое хирургическое вмеша­тельство сопровождается раневыми осложнени­ями. Исходя из этого, нами были оценены риски возникновения раневых осложнений у опериро­ванных больных с учетом их возраста, этиологии болезни, кратности выполнения операции и ти­пом самого вмешательства.

Оказалось, что риск развития раневых ослож­нений у гипогонадных мужчин старше 40 лет в 4 раза выше, чем у эугонадных. Такой же риск име­ет место у пациентов моложе 40 лет с дефицитом тестостерона и число возникающих осложнений у них в 4 раза выше, чем у эугонадных пациентов.

Риски раневых осложнений зависят также и от этиологии СУ. Установлено, что раневые ос­ложнения у гипогонадных мужчин с травматиче­скими СУ в 4,9 раза выше, чем у нормогонадных больных. Вероятность развития раневых ослож­нений при первичных операциях при гипогонадном статусе в 3,7 раза выше, чем у мужчин с нор­могонадным статусом.

Раневые осложнения и их связь с типом опе­рации установлены у пациентов, которым выпол­нялась резекция уретры. Причем эти риски в 4,7 раза выше при гипогонадизме, чем у нормого­надных пациентов.

Тем не менее, все оперированные больные были выписаны из клиники с восстановленным мочеиспусканием естественным путем.

Таким образом, гипотестостеронемия до­стоверно повышает риски послеоперационных раневых осложнений, на что по нашим данным, оказывают влияние возраст больных, этиология СУ, вид хирургического лечения и его кратность.

Оценка эффективности выполненной хирур­гии по поводу СУ согласно клиническим реко­мендациям РОУ и EAU проводится в сроки 3 и 6 месяцев с момента ее проведения.

В таблицах 1, 2 представлены показатели стандартных шкал опросников, которые были использованы для оценки вышеперечисленных параметров.

Установлено, что скорость мочеиспускания у оперированных больных не зависит от вида хирургии СУ и соответствует нормативным зна­чениям. Оценка этого показателя в динамике к 6-м месяцам указывает на его увеличение, что связано с завершением процессов воспаления в уретре и отсутствием клинических проявлений рецидива заболевания.

С точки зрения доказательной медицины эф­фективность и положительный результат любой реконструктивной хирургии определяется целым рядом параметров. Хирургическое лечение СУ так же должно оцениваться с этих позиций. Наи­более важными критериями благоприятного ис­хода хирургического лечения СУ, по нашему мне­нию, следует считать:

1. ликвидация или минимизация СНМП;
2. восстановление сексуальной функции у мужчины;
3. максимальное купирование состояний тре­воги и депрессии у больного, обусловленных на­личием болезни.

Такой комплексный клинико-статистический анализ соотношения этих показателей между со­бой нами был проведен на 30 больных, которые после хирургии СУ не имели никаких осложне­ний.

В таблицах 3-5, представлены показатели стандартных шкал опросников, которые были использованы для оценки вышеперечисленных параметров.

Как видно из таблиц 3-5, на протяжении 6 месяцев отмечается стойкое снижение среднего значения показателей по шкалам IPSS и Qol. Так, средний балл IPSS снизился с 18,67 до 5,73 через 3 месяца (р<0,01) и до 4,53 через 6 месяцев после операции (р<0,01). Средний балл Qol снижается аналогично с 5,37 до 1,87 через 3 месяца (р<0,01) и до 1,6 через 6 месяцев, прошедших с момента операции (р>0,1).

В отличие от положительной динамики по шкале IPSS, прирост баллов по шкале IIEF-5 был крайне слабо выражен. Среднее значение это­го показателя незначительно растёт с 12,47 (до операции) до 12,67 через 3 месяца после выпол­нения операции и до 13,57 - через 6 месяцев. Различия являются статистически незначимыми (р>0,1).

Существенная положительная динамика эф­фективно проведенного хирургического лече­ния СУ была достигнута по оценке тревожных и депрессивных расстройств. Так, средний балл шкалы HADS 1 (тревоги), составлявший 8,3 до операции, через 3 месяца снизился до 7,2 (р>0,1) и 5,23 - по прошествии 6 месяцев после опера­ции (р<0,01). Средний балл HADS 2 (депрессии) снизился с 8,03 (до операции) до 7,57 через три месяца после операции (р>0,1) и до 5,47 - через 6 месяцев после операции (р<0,01).

Таким образом, эффективная хирургия СУ приводит к достоверной и выраженной редук­ции СНМП, но не сопровождается значимым снижением тяжести ЭД, даже через 6 месяцев при отсутствии ее лечения, что в реальной кли­нической практике требует углубленного обсле­дования причин ее сохранения и выбора методи­ки лечения, что может привести к купированию симптомов тревоги и депрессии у пациентов и стабилизации их социального статуса.

Заключение

Успешность хирургического лечения СУ ассо­циируется с быстрой и достоверной редукцией СНМП на протяжении 6 месяцев послеопераци­онного мониторинга. Однако, существенная по­зитивная динамика СНМП не сопровождается значимым снижением тяжести ЭД. Послеопера­ционный регресс тревоги/депрессии доказатель­но связан исключительно с инволюцией СНМП, но не ЭД. Гипотестостеронемия тормозит сниже­ние уровней тревоги и депрессии, в сравнении с нормогонадными мужчинами.

У 56,6% больных со СБУ до оперативного ле­чения имеют симптомы тревоги и депрессии, в 46,7% случаях - тревоги и в 43,3% - депрессии. Нарушения ментального статуса регрессируют в течение 6 месяцев после успешного хирургиче­ского лечения, однако сохраняются у 23,3% муж­чин в виде симптомов тревоги и у 10% - в виде депрессии.

Совокупность оценки СНМП, ЭД и тревоги/ депрессии в среднесрочном и отдалённом пе­риодах после оперативного лечения СУ целесо­образно рассматривать как трифекту результатов хирургии СБУ.