Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок: диагностика и хирургическое лечение

Введение

Скользящая паховая грыжа является сложной проблемой, находящейся на стыке современной хирургии и уроло­гии. Риски, связанные со сложностью диагно­стики, особенностями оперативного вмешатель­ства, вероятностью травмы мочевого пузыря, мочеточников обуславливают интерес к данной проблеме. Цель исследования: описать клиниче­ский случай большой скользящей грыжи, этапы диагностики, оперативного лечения и послеопе­рационные результаты.

Клинический случай

Пациент К., 66 лет. Обратился с жалобами на наличие выпячивания в левой паховой области, боли в проекции данного выпячивания при фи­зических нагрузках, увеличение мошонки слева, затруднения при мочеиспусканиях, отсутствие чувства полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспусканий.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 3 лет, когда после физической нагрузки появилась боль и грыжевое выпячивание в левой паховой области. За медицинской помощью не обращался. В последние несколько недель гры­жевое выпячивание увеличилось в размерах, по­явилась боль в проекции выпячивания, отметил увеличение мошонки слева.

Из анамнеза жизни: в 1970 году аутовенозная пластика левой бедренной артерии вследствие травматического повреждения, в 2008 году - опе­рация по поводу гидрогеле слева, в 2017 году - натяжная герниопластика задней стенки пахового канала слева, рецидив в течение полугода.

Status urogenitalis. Почки не пальпируются. Мочеиспускание затруднено, прерывистое, после мочеиспускания чувство полного опорожнения мочевого пузыря отсутствует.

Per rectum: простата значительно увеличена, симметрично уплотнена. Контуры её чёткие, ров­ные, поверхность гладкая, междолевая борозда не определяется, верхний полюс не достижим. Подвижность сохранена. Болезненность при паль­пации умеренная.

Status localis: в левой паховой области опреде­ляется грыжевое выпячивание размерами 4х5х5 см. В положении лежа выпячивание вправляется в брюшную полость, при пальпации мягко-эла­стической консистенции, умеренно болезненное. Грыжевые ворота до 2 см в диаметре. Элементы семенного канатика расположены медиально. Кожа над выпячиванием не изменена.

Результаты исследований.

УЗИ органов мошонки. Наружное кольцо пахо­вого канала слева при натуживании расширяется до 20 мм. Лоцирован грыжевой мешок 4х5х5 см с неоднородным содержимым. Размеры яичек обычные, контуры их чёткие, ровные. Придатки умерено диффузно неоднородные с двух сторон. Эхографические признаки кист головки правого придатка, умеренного гидроцеле справа, выра­женного гидроцеле слева.

УЗИ мочевого пузыря и простаты. Объём мо­чевого пузыря - 350 мл. Объём простаты - 170 мл. Объём остаточной мочи - более 200 мл.

Урофлуометрия: максимальная скорость пото­ка мочи (Q max) - 12-13 мл/сек.

Оценка качества жизни по I-PSS -21 балл.

PSA - 3,5 нг/мл.

Триплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей. Атеросклеротические изме­нения стенок артерий. Артерии на бедре и голени с обеих сторон проходимы, УЗ признаков гемоди­намически значимых стенозов артерий нижних конечностей не выявлено.

При спиральной компьютерной томографии (СКТ) таза визуализирован резко деформирован­ный мочевой пузырь, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи сле­ва. Оба мочеточника впадают в типичном месте. Нижняя треть левого мочеточника извита, лежит вне грыжевого мешка (рис. 1).

Выполнена уретроцистоскопия. Значительно увеличенная простата обусловила затруднения при поиске устья грыжевого компонента мочево­го пузыря, которое с трудом визуализировано при фиброцистоскопии (рис. 2).

Диагноз: Основной: Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок.

Сопутствующий: Доброкачественная гипер­плазия простаты. Хроническая неполная задерж­ка мочи. Хронический левосторонний эпидидимит. 2-х стороннее гидроцеле.

Операция: Герниотомия слева, герниопластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом.

После иссечения рубцовых тканей визуализи­рованы грыжевые ворота неправильной формы и шейка грыжевого мешка. От окружающих тка­ней мобилизован тесно спаянный с ними грыже­вой мешок, опускающийся в мошонку. Содержи­мое грыжевого мешка - стенка мочевого пузыря, предбрюшинная жировая клетчатка. В процессе мобилизации стенки мочевого пузыря полного её расправления не достигнуто ввиду наличия выраженных фиброзных и спаечных изменений.

Пластика задней стенки пахового канала про­изведена с применением сетчатого импланта размерами 10х15см.

Наблюдение 3 месяца. В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, вклю­чающая тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром.

Пациент отметил значимое уменьшение сте­пени выраженности дизурических расстройств. Оценка качества жизни по I-PSS: 18 баллов. При урофлуометрии Q max - 17,5 мл/сек.

Вместе с тем, обратил внимание на появле­ние и постепенное увеличения овоидного без­болезненного образования в левой половине мошонки, прилежащего к яичку.

Выполнено УЗИ нижних мочевых путей и орга­нов мошонки. Объём мочевого пузыря - 360 мл.

Объём простаты - 170 мл. Объём остаточной мочи - 140 мл. Отмечено расправление мочевого пузы­ря (рис. 4-5). Признаки жидкостных образований в области проекции левого придатка. Размеры яичек обычные, контуры чёткие ровные (рис. 6-7).

МРТ таза. Визуализированы органы таза, мо­шонки, паховые области.

Оба яичка расположены в мошонке, правиль­ной формы, нормальных размеров. Структура однородная. Справа придаток яичка, семенной канатик не изменены. Умеренно увеличено ко­личество жидкости между оболочками яичка.

Слева придаток яичка удлинен и деформи­рован, фиброзно изменен. Сформировано по­лостное образование размерами 65х49х46 мм с фиброзной капсулой, широким основанием вдоль придатка, от верхнего полюса которого начинается семявыносящий проток. Имеются множественные перегородки, создающие ана­томически правильный рисунок, содержимое достаточно однородное, жидкостное, с высоким содержанием белка в жидкости. В проекции го­ловки придатка выявлено полостное образова­ние размерами 17х18х19 мм с перегородками, содержащее простую жидкость.

По ходу семенного канатика и пахового ка­нала в целом выражены фиброзные, спаечные изменения, распространяющиеся на клетчатку паховой области, в меньшей степени - на клет­чатку таза. По ходу фиброзных тяжей в паху рас­положены множественные лимфатические узлы с максимальной осью 15-16 мм.

Предстательная железа увеличена, преиму­щественно за счет центральной доли, размеры 71 мм (вертикальны) х 77 мм (латеральный) х 63 м (переднезадний). Дифференцировка долей на­рушена. Структура паренхимы неоднородная за счет однотипных округлых включений различ­ного диаметра с достаточно четким границами. Капсула железы нормально выражена.

Смененные пузырьки не изменены.

Мочевой пузырь расположен типично, не туго наполнен, стенки с четким контурами, сиг­нал однородный. Нижние трети обоих мочеточ­ников не расширены.

Прямая кишка без особенностей.

В тазу и в нижних отделах забрюшинного про­странства лимфатические узлы не увеличена. Ви­димые кости без продуктивных и деструктивных изменений.

Заключение: MPT-признаки кисты придатка яичка слева, выраженных фиброзных изменений в паховом канале слева (рис. 8).

Выполнена скрототомия. Визуализирова­но левое яичко, которое несколько уменьшено в размере тургор его несколько снижен, соб­ственная оболочка умеренно гиперемирована, «пёстрая». В области головки придатка - тонко­стенное жидкостное образование диаметром до 2 см.

Вплотную к яичку прилежит округлое плотно­эластическое образование диаметром до 3 см. Образование отделено от левого яичка. Отме­чена интимная связь образования с элементами семенного канатика. При пункции образования эвакуировано до 50 мл геморрагической жидко­сти. Внешние стенки образования белесоватого цвета, плотные, толщиной до 1 мм, Образование отсечено от семенного канатика острым путём.

Произведено вскрытие кисты придатка ле­вого яичка. Содержимое - прозрачная жидкость жёлтого цвета. Выполнено иссечение оболочек кисты .

Гистоисследование: Кистозная лимфангиома с хроническим воспалением, геморрагиями, гемосидерозом и склерозом стенки.

Послеоперационный период протекал стан­дартно.

Результаты лечения. Ликвидирована боль­шая скользящая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой ме­шок. Сохраняется аденома простаты значитель­ных размеров. В послеоперационном периоде отмечено уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Перемещённый из мошонки мочевой пузырь полностью расправ­лен. Однако, неясной остается функциональная возможность той зоны мочевого пузыря, которая находилась в грыжевом мешке. Следовательно, в генезе дизурических расстройств имеет значе­ние не только обструктивный фактор, обуслов­ленный значительным увеличением простаты. Нельзя исключить роль «грыжевой» части моче­вого пузыря в генезе дизурических расстройств. В связи с сохраняющимися дизурическими рас­стройствами планируется дообследование.

Обсуждение

Своевременное распознавание скользящей паховой грыжи при вовлечении мочевого пузы­ря в медиальную стенку грыжевого мешка у ряда пациентов может быть затруднительным [1][2]. Длительное существование пахово-мошоночной грыжи приводит к развитию выраженного рубцо­во-спаечного процесса и зачастую сопровождается формированием грыжевого мешка большой дли­ны по оси. В более редких случаях вовлечение стен­ки мочевого пузыря осложняется формированием мешковидного резервуара значительных размеров [3][4]. Выполнение хирургического пособия в по­добной ситуации требует принятия двух ключевых решений. Первое касается проведения наиболее эффективного и безопасного хирургического посо­бия в отношении сформированного дивертикула. Второе - заключается в выборе надёжного вариан­та герниопластики. Отсутствие однозначного реше­ния в вопросе выбора оптимальной хирургической тактики требует углубленного изучения.