Лечение больных хроническим бактериальным простатитом

Введение

Из самого названия этой категории вос­палительных заболеваний предста­тельной железы следует, что причиной воспаления являются микроорганизмы. Такое понимание этиологии хронического бактериаль­ного простатита (ХБП) и определяет направление терапевтических мероприятий у этих пациентов.

Основным и общепризнанным методом лече­ния больных хроническим простатитом в настоя­щее время является антибактериальная терапия [1], являющаяся терапией «первой линии» [2].

Неудачи антибактериальной терапии боль­ных ХБП чаще всего объясняют неадекватной концентрацией лекарственного препарата в тка­ни простаты и малой продолжительностью лече­ния. Понятно, что в этой ситуации вопрос о дли­тельности курса назначения антибиотиков при хроническом простатите приобретает принципи­альный характер.

По мнению большинства ведущих экспертов, продолжительность антибактериального лече­ния должна быть не менее 4 недель, а в некото­рых случаях лечение продолжают до 2 месяцев и даже до 150 дней [1, 3, 4]. Причину слабой эффек­тивности антибактериального лечения больных ХБП нередко видят в биоплёнке, препятствую­щей как выбору антибиотика, так и его воздей­ствию на возбудителя [5]. И, невзирая на то, что элиминация бактерий из секрета предстательной железы происходит уже при двух-трёхнедельной антибиотикотерапии [6], а клиническая симпто­матика заболевания при этом в большинстве случаев не исчезает [2, 5 7], антибактериальная терапия продолжает оставаться основным мето­дом в лечении больных ХБП.

На протяжении последних тридцати лет было неоднократно продемонстрировано, что использование у больных ХБП различных мето­дов медикаментозных и физиотерапевтических воздействий на состояние микроциркуляции предстательной железы и психосоматическую составляющую заболевания приводит к высокой частоте клинического выздоровления пациентов [6, 8]. Кроме того, нарушение гемодинамики ма­лого таза и предстательной железы, выявляемое с довольно высокой стабильностью у больных хроническим простатитом, является не только важным патогенетическим фактором в развитии хронического воспаления, но и принимает уча­стие в формировании симптомов заболевания и определяет тяжесть его течения [9-11]. Значение гемодинамических нарушений в предстательной железе при ХП считается настолько важным, что улучшение гемодинамики в простате в процессе лечения является признаком патогенетической обоснованности проведённой терапии. Веро­ятно, по этой причине лечебным процедурам и медикаментозным препаратам, улучшающим гемодинамику в предстательной железе, уделя­ется огромное значение [12, 13]. Согласно Пе­трову С.Б., Бабкину П.А. (1999), «принципиально применимо любое воздействие, улучшающее микроциркуляцию, пенетрацию лекарств и спо­собствующее усилению кровотока в предстатель­ной железе» [6].

Нарушение микроциркуляции в предстатель­ной железе при хроническом простатите выяв­ляют с завидным постоянством, но объяснить механизм происхождения его наличием измене­ний в простате представляется весьма затрудни­тельным. В то же время, само по себе нарушение кровоснабжения в органах малого таза любого генеза может явиться причиной развития клини­ческих и морфологических признаков воспале­ния в предстательной железе. Подобная картина описана при неспецифической хронической тазо­вой боли (ХТБ), обусловленной вертебральным и миофасциальным факторами [14, 15]. Цель ис­следования: оценить влияние миофасциальных синдромов (МФС) у больных хроническим бак­териальным простатитом на кровообращение в предстательной железе и проследить динамику изменений кровотока в ней в ответ на лечение сопутствующего миофасциального синдрома.

Материалы и методы

С целью оценки динамики кровообращения в области таза и предстательной железе у боль­ных с хронической неспецифической тазовой болью без клинических признаков хронического простатита в процессе лечения миофасциально­го синдрома обследованы 59 мужчин 34-52 лет с различными клиническими проявлениями ми­офасциального синдрома (пациенты неврологи­ческой клиники).

Исследования гемодинамики таза и пред­стательной железы до начала лечения и по его окончании проводилось методом реопростатографии на 6-канальном многофункциональном компьютерном реографе с биполярным ректаль­ным электродом «Рео-Спектр - 3», и тазовой реографии с помощью реографа РГ 1-01 и регистри­рующего устройства «Меdicoг».

16 больным была выполнена цистоскопия в связи с выраженным мочепузырным болевым синдромом, во время которой проведена ла­зерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) шейки мочевого пузыря с помощью лазерного компью­терного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» (исполнение 4).

Для оценки влияния болевого синдрома на гемодинамику предстательной железы, больные были поделены на две группы: 1 группа-28 чело­век, у которых болевой синдром по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) был в пределах 3-5 пун­ктов. И 2 группа - 31 человек, у которых болевой синдром по ВАШ был выше 6.

Кроме того, оценку влияния лечения сопут­ствующего миофасциального синдрома у боль­ных хроническим бактериальным простатитом на состояние гемодинамики в предстательной железе выполнили у 127 мужчин в возрасте 28­52 года (средний возраст 38 лет). Все пациенты имели типичные клинические проявления хро­нического простатита, неоднократно и безуспеш­но получали лечение по поводу этого заболева­ния и при бактериологическом посеве секрета предстательной железы и/или эякулята у них выделена патогенная микрофлора в диагности­ческом титре, что позволяло установить диагноз ХБП. Количество лейкоцитов, определяемое в се­крете предстательной железы в количестве, пре­вышающем 10 в поле зрения, характеризовало наличие воспаления простаты.

В зависимости от выявленной при углублён­ном обследовании неврологической патологии, пациентов разбили на три группы: одна группа (47 человек) имела люмбалгию верхнепояснич­ного отдела с миофасциальным синдромом; во второй группе (41 пациент) отмечались выра­женные нарушения как общего вегетативного, так и периферического вегетативного тонуса с со­судистыми нарушениями в малом тазу; и третью группу составили больные (39 человек) у которых при неврологическом обследовании выявлена хроническая неспецифическая тазовая боль, об­условленная суставами тазового пояса, связками и мышцами тазового дна - синдромы крестцово­остистой и крестцово-бугорной связок (9 чело­век), синдром блокады крестцово-подвздошного сочленения (12 человек) и синдром тазового дна - кокцигодиния (18 человек).

Результаты

Результаты проведенного исследования со­стояния тазовой гемодинамики и гемодинамики предстательной железы методом реографии под­твердили наличие статистически достоверных на­рушений кровообращения в исследуемых зонах (табл. 1). Пациенты с наличием тазового МФС так­же имели нарушения микроциркуляции шейки мочевого пузыря, выявленного методом лазер­ной допплеровской флуометрии (ЛДФ) (табл. 2).

Интенсивность болевых проявлений при МФС оказывала непосредственное влияние на выра­женность гемодинамических нарушений мало­го таза: Чем интенсивнее болевой синдром по визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), тем большие гемодинамические нарушения в пред­стательной железе регистрировались при рео- простатографии. Полученные результаты состо­яния гемодинамики предстательной железы по данным реопростатографии выявили статисти­чески достоверную (р<0,01) зависимость степени нарушений кровоснабжения предстательной же­лезы от выраженности болевого миофасциаль­ного синдрома синдрома (табл. 3).

После проведённого стандартного лечения хронической неспецифической тазовой боли с миофасциальным синдромом, длительность ко­торого составила четыре недели и включала в себя мануальную терапию, сегментарную тера­пию (региональное воздействие на склеротом и миотом), НПВС в общепринятых дозах, курсом 5-7 дней, физиотерапию, ГБО и психотерапию, исследование гемодинамики в предстательной железе повторили. Полученные при этом данные отражены в таблице 4.

Таким образом, проведённое исследование свидетельствует о нарушении микроциркуляции в предстательной железе у больных хронической неспецифической тазовой болью с миофасциаль­ным синдромом. При этом нарушение гемодина­мики в предстательной железе напрямую связано с нарушением тазовой гемодинамики в целом, а выявленная зависимость состояния микроцирку­ляции в предстательной железе от выраженно­сти болевой симптоматики при неспецифической ХТБ подтверждает угнетающее значение болево­го синдрома на состояние сосудистого русла про­статы, реализуемого посредством вегетативной нервной системы (увеличение сосудистого тону­са). Лечение неспецифической ХТБ приводит не только к снижению основного симптома заболе­вания (боль), но и к нормализации микроцирку­ляции в предстательной железе.

Учитывая полученные нами данные о вы­сокой вероятности участия миофасциальных и туннельных синдромов в развитии гемодина- мических нарушений в предстательной железе и формировании клинической картины хрони­ческого простатита, а так же высокий терапев­тический эффект использования методов лече­ния ХТБ с миофасциальным синдромом в плане улучшения микроциркуляции в предстательной железе, лечение больных ХБП решено начинать с устранения болевого миофасциального синдро­ма, обусловленного сопутствующей хронической неспецифической тазовой болью.

В назначении лечения мы руководствовались в первую очередь клиническими жалобами, ве­дущей из которых была боль, и причиной, их об­уславливающей.

Больные первой группы (47 человек) с кли­ническими проявлениями люмбалгии и миофас­циальным синдромом получали патогенетиче­скую терапию, разработанную в нашей клинике. Патогенетическая терапия у этих пациентов со­стояла из мануальной и региональной терапии и заключалась в комплексном воздействии на причину тазовой боли, устранении возникающих при этом расстройств гемодинамики в органах малого таза. Суть способа региональной терапии заключается в модуляции вегетативной иннер­вации пояснично-кресцовых метамеров с целью восстановления функции нейро-мышечного ап­парата простаты и её микроциркуляции. Поми­мо мануальной терапии и сегментарной (региональное воздействие на склеротом и миотом) терапии, всем больным назначалась медикамен­тозная коррекция гемодинамики, физиотерапия, ГБО и психотерапия. Курс ГБО, включал 6 сеансов по 45 минут в щадящем режиме при давлении кислорода 1,5 ата на барокамере «Ока-МТ». Дли­тельность комплексной терапии составила две недели с последующим медикаментозным лече­нием ещё две недели.

Результаты лечения оценивались по характе­ру изменений клинических проявлений заболе­вания на основании опросников NIH - CPSI, ВАШ и оценке простатических симптомов по шкале IPSS. Кроме того, оценивали состояние гемодинамики малого таза методами реографии и реопростатографии, а характер воспалительных проявлений заболевания - по данным лабораторного иссле­дования эякулята (табл. 5).

Таким образом, проведение комплексного лечения, включающего мануальную терапию с целью коррекции позных перегрузок привело к значительному уменьшению, а у некоторых па­циентов к полному исчезновению основного из беспокоящих симптомов хронического простати­та - боли.

Тазовая реография в процессе лечения у этой категории больных ХБП выявила значительное возрастание реографического индекса после ле­чения миофасциального синдрома (табл. 6).

Проведенное исследование гемодинамики в предстательной железе методом реопростато- графии позволило выявить усиление кровотока у тех пациентов, у которых при первичном об­следовании отмечалось значительное снижение кровотока в предстательной железе, и, наоборот, нормализация кровотока у больных с начальным венозным застоем в сосудах малого таза.

Исследование секрета предстательной желе­зы и эякулята у этой группы больных через месяц после окончания лечения свидетельствуют о сни­жении признаков воспаления в простате (табл. 7). Двое пациентов принять участия в обследовании через месяц не смогли в силу различных причин, не имеющих отношения к заболеванию и прово­димому лечению.

Таким образом, проведение комплексного патогенетического лечения у больных ХБП с на­личием люмбалгии верхнепоясничного отдела с миофасциальным синдромом, основанного на коррекции позных перегрузок, привело не только к статистически достоверному (р<0.001) сни­жению основного симптома заболевания (боль), но и к улучшению микроциркуляции в малом тазу и уменьшению количества лейкоцитов (как критерий воспалительных проявлений) в эксприматах предстательной железы.

Больные второй группы (41 пациент) с выра­женными нарушениями как общего вегетативно­го, так и периферического вегетативного тонуса с сосудистыми нарушениями в малом тазу полу­чали терапию, направленную на коррекцию ве­гетативной иннервации медикаментозными и физиотерапевтическими методами. Поскольку известно, что вазоконстрикторная и вазотрофи­ческая функция симпатических нервов до опре­деленной степени ограничивает вазодилататорные возможности парасимпатических волокон, то применение методов терапии, обладающей симпатолитическими свойствами, благопри­ятствует нормализации вегетативного тонуса симпатической нервной системы и благотворно сказывается на состоянии центральной гемоди­намики. Применение переменного магнитного поля с расположением индуктора на шейно-во­ротниковом и верхнегрудном отделах позвоноч­ника нормализует параметры центральной гемо­динамики при всех трех ее типах в основном за счет симпатолитического действия. Эффект этого метода лечения реализуется за счет воздействия переменного магнитного поля на центр вегета­тивной регуляции и подтверждается исчезнове­нием симптомов вегетативных сосудистых нару­шений.

Это послужило основанием для использова­ния данного метода в терапии больных ХБП с це­лью улучшения тазовой гемодинамики.

Магнитотерапия переменным магнитным полем (ПеМП) на аппарате "Полюс-1" цилиндрическим индуктором контактно на шейный и верх­негрудной отделы позвоночника в непрерывном режиме с напряжением магнитного поля 35 МТ и частотой 50 гц проведена 19 больным второй группы. Длительность сеанса терапии составила 10-15 минут, на курс - 10-12 процедур.

Изменени параметров гемодинамикив сто­рону нормализации после проведённой магнитотерапии, зарегистрированное при реографии у больных нарушениями вегетативного тонуса (табл. 8), свидетельствует о высокой эффективно­сти этого метода в целях восстановления гемоди­намики, нарушение которой обусловлено вегета­тивным дисбалансом.

Применение пульсирующего магнитного (ПуМП) поля с расположением индуктора на по­ясничном отделе позвоночника основано на его симпатолитическом воздействии на вегетатив­ные ганглии верхне-поясничного и нижнегруд­ного уровня (T10-T12 - L1-L2). Лечение пульсиру­ющим магнитным полем приводит к улучшению гемодинамики в органах малого таза. Значитель­ное улучшение тазовой и пенильной гемодина­мики при лечении пациентов с нарушениями эрекции методом ПУМП получены ранее.

Магнитотерапия пульсирующим магнитным полем индукцией 30 мТл, локализованным на уровне L1-L2 позвоночников по центральной и паравертебральной линиям, проведена 22 боль­ным ХБП, имеющим расстройства перифериче­ского вегетативного тонуса в малом тазу. Дли­тельность сеанса терапии составила 20 минут, на курс - 6-8 процедур.

После курса ПуМП реографические показате­ли на грудной реограмме не претерпели каких- либо изменений, в то время, как при тазовой реографии выявлено значительное увеличение реографического индекса (р<0,2) (табл.9).

Таким образом, применение ПеМП вызыва­ет улучшение тазовой гемодинамики, в основ­ном, за счет улучшения общей гемодинамики и нормализации вегетативного тонуса, а исполь­зование ПуМП нормализует органную гемоди­намику предстательной железы за счёт симпатолитического действия на сосуды малого таза.

Эффективность магнитотерапии как пере­менным, так и пульсирующим магнитным полем проявлялась не только в улучшении гемодина- мических показателей тазовой реограммы, но и снижением клинической симптоматики, оцени­ваемой как проявления ХБП (табл. 10, 11).

Третья группа больных ХБП, у которых выяв­лены различные нарушения связочно-суставного аппарата малого таза, обусловливающие появ­ление болей (39 человек), получали специфиче­скую терапию, направленную на устранение яв­ных провоцирующих факторов; лекарственную терапию, охлаждение и растяжение мышцы; ло­кальные инъекции; ишемическую компрессию триггерных точек; массаж; физиотерапевтиче­ские процедуры; мануальную терапию, лечеб­ную гимнастику, рефлексотерапию. При этом, какой-либо специальной терапии, направленной как на улучшение гемодинамики в малом тазу и предстательной железе, так и антбиотикотера- пии, не проводилось.

По окончании лечения, эффективность его, оцениваемая по визульной аналоговой шкале, показала исчезновение болевых ощущений у большинства пациентов - 28 человек (71,8%), или снижение их до уровня незначительных (табл. 12).

Исследование тазовой реограммы показало статистически достоверное увеличение реогра- фических показателей, свидетельствующих об улучшении гемодинамики малого таза (табл. 13).

Более того, оценка состояния микроциркуля­ции в шейке мочевого пузыря методом ЛДФ про­демонстрировала явную положительную дина­мику, в основном за счёт снижения нейрогенного тонуса сосудистых стенок (табл. 14, 15).

Изменение клинических проявлений за­болевания в виде снижения или исчезновения болей после проведённой терапии выявленных синдромов связочно-суставного аппарата у боль­ных ХБП сопровождалось не только нормализа­цией гемодинамики в простате, но и снижением воспалительных изменений в секрете простаты (табл. 16).

Таким образом, лечение больных ХБП, выбор которого основывался на данных обследований, позволяющих выявить природу развития сим­птомов заболевания, оказалось эффективным во всех трёх группах пациентов.

Заключение

Проведение комплексного лечения, включа­ющего мануальную терапию с целью коррекции позных перегрузок, у больных первой группы (47 человек) с клиническими проявлениями люмбал- гии и миофасциальным синдромом привело не только к статистически достоверному (р<0.001) снижению основного симптома заболевания (боль), но и к улучшению микроциркуляции в малом тазу и уменьшению количества лейкоци­тов (как критерий воспалительных проявлений) в эксприматах предстательной железы.

Коррекция нарушений вегетативного контро­ля сосудистого тонуса в малом тазу у больных второй группы (41 пациент) медикаментозными и физиотерапевтическими методами сопрово­ждается статистически достоверным (р<0.01) уменьшением или полным исчезновением как болевой симптоматики, так и лабораторных при­знаков воспаления в предстательной железе (р<0.1) без назначения антибактеральных пре­паратов .

Проведение специфической терапии, направ­ленной на устранение явных провоцирующих факторов; лекарственной терапии, растяжения мышц; локальных инъекций; ишемической ком­прессии триггерных точек; массажа; физиоте­рапевтических процедур; мануальной терапии, лечебной гимнастики, рефлексотерапии у па­циентов с различными нарушениями связочно­суставного аппарата малого таза и ХБП, (третья группа - 39 человек), привело к исчезновению болевого симптома у большинства пациентов - 28 человек (71,8%), или снижению его до уровня незначительных болей по визульной аналого­вой шкале. Статистически достоверное (р<0.01) улучшение микроциркуляции в шейке мочевого пузыря, определяемое методом ЛДФ у пациен­тов этой группы, происходило в основном за счёт снижения нейрогенного компонента сосудистого тонуса.

Улучшение показателей гемодинамики у этой группы пациентов сопровождалось уменьшени­ем воспалительной реакции со стороны предста­тельной железы, что проявлялось снижением ко­личества лейкоцитов в секрете предстательной железы. 

Таким образом, комплексное лечение мио­фасциальных тазовых синдромов у больных ХБП приводит к исчезновению миофасциальных бо­лей, что само по себе приводит к ликвидации со­судистого спазма в малом тазу и нормализации микроциркуляции в тканях. Восстановление кро­воснабжения и вегетативной иннервации пред­стательной железы у этих пациентов сопрово­ждается уменьшением воспалительной реакции, выявляемой лабораторно, в секрете органа.