Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия

Введение

В последние годы набирает популярность роботическая радикальная простатэктомия (РРПЭ). Так, Lee сообщил, что в США в 2007 году из общего числа радикальных простатэктомий 60% были выполнены с использованием робототех­ники, и ежегодно количество данного вида хирургии увеличивается [1]. Количество урологов, работающих как в академическом, так и в частном секторе, и от­дающих предпочтение роботассистированной простатэктомии, с каждым годом становится всё больше. Alemozaffar M и др. (2015) сообщают, что в начале 2000­х годов в США у пациентов с диагностированным раком предстательной железы в подавляющем большинстве случаев производили позадилонную радикальную простатэктомию, спустя 10 лет 70% хирургии по поводу данного заболевания выполняется с помощью робото­техники (рис. 1) [2][3]. Лапароскопическая радикальная простатэктомия с использованием робототехники, как минимально инвазивное оперативное вмешательство, стала альтернативой открытой радикальной простатэктомии. В рандомизированных исследованиях было по­казано, что РРПЭ демонстрирует значительные преиму­щества по сравнению с открытым доступом: меньший объем кровопотери, более быстрое восстановление па­циента, улучшение функциональных показателей, что же касается онкологических результатов, то они сопо­ставимы [4]. Более низкие показатели положительных хирургических краев у опытных хирургов позволяют предположить, что опыт и внимание к хирургическим деталям влияют на качество лечения рака.

Техника радикальной робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии

Техника и различные варианты проведения РРПЭ были описаны, как только данный вид хирургии был внедрён в урологическую практику. Со временем для улучшения онкологических и функциональных результатов, методика совершенствовалась и стан­дартизировалась с незначительными вариациями в различных центрах и индивидуально хирургами. Учитывая относительно недавнее внедрение роботических технологий, особенно в России, техника выполнения во многом заимствована из открытой и лапароскопической хирургии [4].

Подготовка роботических манипуляторов. Подготовку робота к операции начинают с обора­чивания его в стерильную защиту из полиэтилена, после чего манипуляторы приподнимают и сводят вместе. Затем дополнительное хирургическое белье временно помещают на робота, чтобы избежать не­преднамеренного загрязнения.

Предоперационная подготовка и укладка паци­ента. Накануне вечером пациенту до операции на­значают очистительные клизмы. Перед операцией производят бритье пациента от нижнего края ребер­ной дуги до паха. За 12 часов до оперативного ле­чения все пациенты получают низкомолекулярный гепарин в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений. За 1 час до разреза внутривенно выполняют инъекцию антибиотика (цефалоспорины III поколения). Укладку пациента производят после введения в наркоз. Пациент находится в положении на спине с разведенными на 30° ногами, как для от­крытой простатэктомии без использования стремян.

Такое разведение ног позволяет без труда распола­гать систему DaVinci возле пациента. Стол наклоняют в положение Trendelenburg на 30 - 35°. На плоском столе руки пациента фиксируют перекрещивающи­мися лентами. Больного крепят четырьмя ремнями к операционному столику. Ленты пересекаются кон­фигурацией Х на груди пациента. Все точки давления защищают с помощью стандартной прокладки из ячеистого пенопласта или силикона. Прокладки за­крепляют к операционному столу тканевой лентой. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не закрепить нижнюю часть прокладок ниже реберно­го края, так как это может помешать последующему расположению портов. В мочевой пузырь в асепти­ческих условиях устанавливают уретральный катетер с целью дренирования мочевого пузыря и снижения компрессии.

Установка портов. Для выполнения радикаль­ной простатэктомии предпочтителен трансперито­неальный доступ, который обеспечивает и облегчает выполнение всех этапов операции, включая лимфо- диссекцию, непосредственно простатэктомию, фор­мирование уретроцистоанастомоза.

Методика двойного треугольника. После уклад­ки и обработки операционного поля, иглой Verres супраумбиликально накладывают пневмоперитонеум. Эта техника позволяет снизить риск травматизации органов брюшной полости. Достигается внутрибрюшное давление 10 - 14 мм рт. ст. Для выполнения операции в общей сложности необходимо 6 портов. После достижения адекватного пневмоперитонеума иглу Verres удаляют и устанавливают порт 12 мм, под камеру. Первый оптический троакар вводят в параумбиликальной области на расстоянии не менее 15 см от лонного сочленения. Для установки остальных троакаров использует схему типа «ромб» (два равно­бедренных треугольника соединенных основанием). Анатомическими ориентирами являются лонное соч­ленение и правая и левая подвздошные ости (рис. 2).

После установки камеры проводят визуальную ревизию брюшной полости на предмет случайного ранения органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. Троакары устанавливают в соответствии с вышеописанной схемой на расстоя­нии не менее 8 см друг от друга.

После этого два 8 мм порта устанавливают при­мерно на расстоянии 10 см от средней линии, по диагонали, соединяющей верхний передний вертел с пупком. Данные порты используют для установки инструментов. Два дополнительных порта, латераль­ный 10 мм и медиальный 5 мм устанавливают справа для мануальной ретракции, работы с аспиратором и проведения шовного материала. Также можно уста­новить дополнительный 5 мм порт слева в зависимо­сти от сложности операции и необходимой помощи. Ассистенты находятся как правило справа или слева, тщательно контролируя установку инструментов. Это выполняют с целью предотвращения травматизации пациента. Также, с целью улучшения визуализации, используя отсос, ассистент должен удалять газ из брюшной полости.

Альтернативная методика установки портов. Оптический порт устанавливают параумбиликально. Роботические порты располагают по дуге на расстоя­нии не менее 8 см друг от друга. Роботические порты 1 и 2 устанавливают параректально с обеих сторон от оптического порта, смещаясь на 1-2 см каудальней. Роботический порт 3 располагают на 3 см выше над подвздошной остью. Ассистентский порт 12 мм устанавливают контралатерально от 3 роботического порта, может быть установлен дополнительный порт 5 мм между оптическим портом и портом 1 руки выше пупка на 2 см (рис. 3).

Подключение роботической консоли. Сначала подключают и вводят камеру, а затем уже все осталь­ные манипуляторы. Затем хирург дистанционно про­веряет поочередно работу каждого манипулятора чтобы избежать контакта инструментов и манипуля­торов между собой и исключить сдавление тканей пациента во время операции [5].

Используют следующие роботические инстру­менты: правая рукамонополярные ножницы, левая рука № 1- биполярный зажим, левая рука № 2- окончатый зажим. Справа устанавливают два ассистент­ских порта.

Первым этапом выполняют лимфодиссекцию в стандартном (до уровня перекреста подвздошных сосудов с мочеточником) и расширенном (до уров­ня бифуркации аорты или уровня отхождения ниж­ней брыжеечной артерии) объемах. При выборе объема ТЛАЭ рассчитывают онкологические группы риска и номограммы.

Этапы выполнения лимфодиссекции. Лимфо­диссекцию начинают с правой стороны. Сигму и ректосигмоидный отделы толстой кишки смещают справа налево, вскрывают брюшину над общей и наружной подвздошной артерией и веной. Выпол­няют прецизионную диссекцию жировой клетчат­ки с лимфатическими узлами из области общей, наружной и внутренней подвздошных артерий и вен, бифуркации аорты и пресакральной области, а также запирательной ямки. При работе в области запирательной ямки необходимым условием явля­ется постоянный визуальный контроль запиратель­ного нерва с целью исключения его пересечения или коагуляции. Очень важно попутно с помощью биполярного пинцета производить тщательный ге­мостаз, для того чтобы не потерять анатомические ориентиры, что может привести к тяжелым ослож­нениям, связанным с ранением магистральных со­судов и кровотечением. Проксимальную и дисталь­ную зоны лимфодиссекции клипируют с помощью пластиковых клипс. Как правило, всю удаленную клетчатку с лимфтическими узлами при заверше­нии операции погружают в тот же лапароскопиче­ский контейнер, что и предстательную железу [6][7].

После выполнения лимфаденэктомии хирург приступает к следующему этапу - переднему до­ступу к мочевому пузырю и простате. Первым анатомическим ориентиром служит урахус, кото­рый захватывают окончатым зажимом третьей руки робота и делают тракцию к крестцу. Выделение урахуса от брюшной стенки начинают по средней линии, ближе к пупку, также отделяют и переднюю стенку мочевого пузыря. Умбикальную связку пере­секают после ее коагуляции. Латеральной границей выделения является семявыносящий проток у места перекреста с подвздошной артерией. Далее выде­ление продолжают до лонной кости и симфиза. Ла­теральное выделение мочевого пузыря позволяет оптимизировать его мобильность и снижать натя­жение анастомоза.

С целью улучшения анатомической визуально­го контроля удаляют перипростатическую жировую клетчатку над железой и по боковым поверхно­стям. Визуализируют пубопростатические связки, m. levator ani, шейку мочевого пузыря и основание предстательной железы, латерально по бокам мож­но увидеть наиболее тонкие места f.endopelvica (рис. 4).

Вскрывают её по направлению к верхушке пред­стательной железы до пубопростатических связок, которые, как правило, не пересекаются и идентифи­цируют дорзальный венозный комплекс.

Далее выполняют замену инструментов 1-ой и 2-ой руки на иглодержатели. В абсолютном большин­стве случаев дорзальный венозный комплекс про­шивают несколько раз нитью V-loc 3/0 15cm. Число туров вариабельно и зависит от диаметра венозного комплекса. После последнего тура иглу фиксируют к надкостнице симфиза (рис. 5).

Затем производится обратная замена инструмен­тов 1-ой и 2-ой руки на монополярные ножницы и би­полярный пинцет. Переднюю стенку мочевого пузы­ря, как правило, вскрывают строго перпендикулярно. После вскрытия передней стенки мочевого пузыря и визуализации катетера Foley, баллон последнего опо­рожняют и выводят его в простатический отдел уре­тры для визуализации задней стенки шейки мочевого пузыря (рис. 6, 7).

Данный этап технически достаточно сложен у пациентов с выраженной средней долей, либо пере­несших ТУР простаты [4]. Третьей рукой захватывают предстательную железу у основания по передней полуокружности и осуществляют тракцию вверх и вперед для лучшей визуализации. Далее проводят заднюю диссекцию шейки мочевого пузыря, что яв­ляется также сложным этапом в плане дифферен- цировки анатомических слоев. Выделение должно осуществляться в направлении кзади до идентифи­кации переднего листка фасции Denonvilliers, покры­вающие семенные пузырьки и семенные протоки. После вскрытия фасции выделяют семенные прото­ки, которые пересекают и с помощью третьей руки захватывают с целью тракции вверх. Далее пооче­редно выделяют весь семенной комплекс, справа и слева. По возможности необходимо полностью уда­лить семенные пузырьки. Латеральнее от пузырьков визуализируются сосудистые ножки предстательной железы, диаметр которых различен в зависимости от размеров железы. Ножки клипируют пластиковыми клипсами Hem-o-lock.

Следующим этапом отделяют предстательную же­лезу от прямой кишки. В роботизированной методи­ке, как и в лапароскопической, используют антеградное выделение простаты. Весь семенной комплекс захватывают зажимом правой руки и делают тракцию кверху и кпереди. В зависимости от стадии заболе­вания выполняют либо полное пересечение фасции Denonvilliers и выход на параректалную жировую клетчатку, либо интрафасциальную методику, при которой задний листок фасции остается на передней поверхности прямой кишки. Предстательную железу мобилизуют в дистальном, до апекса, и латеральном направлениях от прямой кишки, по возможности, ту­пым путем, применяя электроэнергию лишь изредка, точечно коагулируя кровоточащие сосуды.

При возможности сохранения сосудисто-нервных пучков в процессе диссекции тканей и слоев практи­чески не используют электроэнергию [8]. Рассечение тканей начинают в средней части простаты, вдоль ла­теральной поверхности, тупым и острым путем и про­должают дистально, по направлению к апексу (рис. 8, 9). Для гемостаза используют маленькие клипсы Hem-o-lock, которые накладывает ассистент ближе к пред­стательной железе.

На данном этапе очень важна работа ассистента с аспиратором с целью улучшения визуализации, так как даже небольшой геморраж может привести к по­тере хирургом необходимого анатомического слоя.

В случаях, когда по онкологическим показате­лям нервосбережение не показано с целью диссек­ции возможно использование монополярных нож­ниц, электрокоагуляции. Клипирование сосудистых пучков осуществляется как можно дальше от желе­зы [8].

Диссекцию апекса осуществляют чаще всего так­же без использования электрокоагуляции. В плане анатомической хирургии данный этап по-своему сложен, так как волокна предстательной железы вплетаются в дорзальный венозный комплекс. Это в ряде случаев приводит к положительному хирурги­ческому краю и в последующем к биохимическому рецидиву. Наоборот, слишком дистальная резекция уретры сопряжена с риском развития недержания мочи в послеоперационном периоде. Поэтому дан­ный этап строго индивидуален у каждого отдельного пациента и зависит от размеров, формы предста­тельной железы, распространения онкологического процесса. Висцеральный слой f. endopelvica, кото­рый покрывает переднюю поверхность простаты, рассекают с сохранением пубо-простатических свя­зок. Волокна гладкой мускулатуры, которые исходят из периуретральных структур и проникают в капсулу апекса предстательной железы рассекают с приме­нением микродиссекции без использования любых видов энергии с целью максимального сохранения анатомических структур рабдосфинктера и уретры. В результате апекс предстательной железы освобож­дается по бокам, уретру пересекают на уровне се­менного бугорка (рис. 10) [9].

После пересечения передней стенки мочеи­спускательного канала и визуализации катетера Foley, последний подтягивают в остающуюся часть уретры. При пересечении задней полуокружности, важным моментом является хорошая визуализация и помощь ассистента во избежание ранения пря­мой кишки.

Далее выполняют замену инструментов первой и второй рук на иглодержатели. Третью руку в большин­стве случаев отводят латерально и к передней брюш­ной стенке.

Следующим этапом выполняют переднюю и за­днюю реконструкцию тазового дна. Задняя рекон­струкция- так называемый шов «Rocco». С этой целью используется нить V-loc 3\0 на 26 игле 15 см или 23 см. Как правило, одной нити вполне достаточно. Суть методики хорошо описана и представляет собой све­дение шейки мочевого пузыря и уретры путем вос­становления целостности фасции Denonvilliers, а при ее иссечении, сшивание переднего листка фасции Denonvilliers и ректоуретральной мышцы. Для созда­ния первого слоя вкол иглы производят через кра­ниальную часть рассеченной фасции Denonvilliers и далее ушивают срединным швом справа налево (рис. 11, 12) [10].

Второй слой включает ретроперитонеальную фас­цию и срединный шов, и направление шва идет слева направо (рис. 13, 14).

Заключительный третий слой формируют путём соединения шейки мочевого пузыря (без вовлечения слизистой) и адвентиции задней части рабдосфин- ктера, и направление шва вновь идет справа налево (рис. 15, 16).

На данном этапе зачастую бывает полезна по­мощь ассистента в компрессии промежности. В каж­дом случае шов индивидуален и зависит от состояния и плотности, сшиваемых между собой тканей (остатки фасции Denonvilliers, ножки предстательной железы, задняя поверхность мочевого пузыря). Однако необ­ходимым условием шва является четкая симметрия вколов и выколов справа и слева, так как деформация в последующем может только ухудшать процесс на­ложения уретроцистоанастомоза. После завершения шва «Rocco» ассистентом подается новая нить V-loc 3\0 на 17 игле 15 см. Первый шов накладывается на 5 часах условного циферблата и далее на 6 и 7 часах (рис. 17, 18) [10].

Затем подают новую нить и шов начинают на 7 ча­сах в обратном направлении до 4-5 часов. После нити растягивают с целью формирования герметичной задней полуокружности анастомоза. Далее справа и слева следуют швы в среднем с шагом в 2 мм. На эта­пе формирования анастомоза крайне важна помощь операционной сестры, которая постоянно контроли­рует ход уретрального катетера, отводит его дистально при прошивании уретры и заводит за зону анасто­моза при затягивании нити. Срезают одну из игл. Обе нити связывают между собой на 12 часах. При запасе длины одной из нитей дополнительные швы могут быть наложены на дорзальный венозный комплекс, в случае кровотечения.

Реконструктивная фаза (передняя реконструк­ция). Начинается с правой стороны в направлении на­лево, сшивают мышечные волокна шейки мочевого пузыря с периуретральными тканями, расположен­ными между уретрой и дорзальным венозным ком­плексом с целью восстановления исходной анатомии и укрепления анастомоза (рис. 19, 20).

Используя тот же шов и возвращаясь к исходной точке, висцеральный слой внутритазовой фасции и подлежащие слои, которые покрывают переднюю по­верхность мочевого пузыря, подшивают к части вну­тритазовой фации, которая покрывает дорзальный венозный комплекс с фиксацией пубопростатических связок, которые теперь могут быть переименованы в «пубовезикальные связки» (рис. 21, 22) [10].

Для этого используют однорядный непрерывный шов нитью V-Loc 180 3/0. В результате окончания рекон­структивной фазы анастомоз защищён тремя задними слоями и двумя передними с полным восстановлени­ем анатомии периуретральных структур (рис. 23).

Производят смену уретрального катетера Foley, проверяют герметичность анастомоза заполнением полости мочевого пузыря 150 мл физиологического раствора. При отсутствии подтекания жидкости пред­стательную железу, жировую клетчатку с лимфоуз­лами погружают в лапароскопический контейнер. Выполняют окончательный гемостаз (предваритель­но один из инструментов меняют на биполярный пинцет). В ряде случаев в парауретральную область и область ножек удаленной предстательной желе­зы укладывают гемостатическую вату Surgicell©.

Устанавливают страховой дренаж 16 Fr вместо одного из латеральных роботизированных портов. В последующем дренаж удаляют на первые сутки по­сле операции. Извлекают роботические инструменты, отсоединяют манипуляторы. Пациента положением стола, переводят в горизонтальное положение. Че­рез порт камеры удаляют макропрепарат в контей­нере. Послойно ушивают отверстия портов. Длина центрального разреза, через который извлекают пре­парат, как правило зависит от размера железы и не превышает 4-5 см. Рану ушивают послойно. Отдельно брюшину и апоневроз нерассасывающейся монофиламентной прочной нитью узловыми швами, далее подкожную клетчатку и кожу.

Послеоперационное ведение

После завершения операции все пациенты в те­чение 12 часов находятся в отделении реанимации, в последующем переводятся в профильное отделение. Полноценное питание возможно через 24 часа после операции [11]. Восстановительный процесс включает в себя раннее удаление дренажа, раннюю активиза­цию больного, адекватную аналгезию. Также прово­дится профилактика тромбоэмболических осложне­ний.

На 10-е сутки удаляются кожные швы. Всем паци­ентам выполняют цистографию в прямой и полубоковой проекциях. Вводится 150 мл физиологического раствора с контрастным веществом. Уретральный ка­тетер удаляют на 7-10 сутки.

Среднее время операции составляло 246 минут. При этом по мере накопления опыта этот показатель снижался.

Средний объём кровопотери 283 мл Гемотрансфу­зия потребовалась в 5 наблюдениях.

Осложнения радикальной робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии

Что касается послеоперационных осложнений, то они наблюдались в единичных случаях. В основном это были лимфоцеле, пневмония, сердечно-сосуди­стые осложнения, что требовало проведения соответ­ствующей консервативной терапии. В 1 наблюдении у пациента по поводу ранения правой наружной под­вздошной артерии выполнялась конверсия и ушива­ние дефекта сосуда. В 2 наблюдениях в раннем после­операционном периоде возникало внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее экстренного оперативного вмешательства.

Средняя продолжительность пребывания боль­ных в стационаре составляла 12±0,4 койко-дня с уче­том того, что в подавляющем большинстве случаев пациенты находились в стационаре после операции в течение 10 суток, до удаления уретрального катетера.