Лечение больных с синдромом хронической тазовой боли в одиночном центре

Введение

Пациенты с жалобами на боли в области таза и промежности хорошо известны практику­ющим урологам.

Эти пациенты выраженно акцентированы на име­ющейся симптоматике, характеризуются негативным психоэмоциональным фоном, как правило, длитель­но и без существенного эффекта лечатся у различных специалистов [1].

Ведение таких пациентов до настоящего времени является нерешённой задачей.

Ранее сложившийся в урологической практике стереотип трактовать подобную симптоматику как проявления хронического простатита давно и очевид­но себя изжил. В настоящее время широко обсуждает­ся синдром хронической тазовой боли (СХТБ).

Ознакомление с литературой по данному вопросу выявляет как минимум две трактовки этого термина. С одной стороны СХТБ - это, согласно принятой класси­фикации, один из вариантов хронического простатита (категория 3а и 3б), с другой, более современной по­зиции, СХТБ рассматривается как крупный синдром, одной из множества причин которого может быть хро­нический простатит [2][3].

Термин «тазовая боль» пришёл в отечественную медицину из иностранных медицинских публикаций. Согласно рекомендациям руководства Европейской ассоциации урологов (2009), синдром хронической тазовой боли - постоянная или периодически повто­ряющаяся боль в тазовой области, отмечаемая не ме­нее 6 месяцев.

«Тазовой» обозначают боль, локализующуюся в нижних отделах живота ниже пупка, в нижней части спины и крестце, а также в промежности, в области наружных половых органов, влагалища, прямой киш­ки. Нередко наблюдается иррадиация по передневну­тренней поверхности бёдер и нижнему краю ягодиц. Обычно пациенты не могут указать точную локализа­цию боли и отделить эпицентр боли от зоны ирради­ации.

Хроническая тазовая боль угнетает психоэмоцио­нальное состояние пациента, резко снижает качество жизни. Известно, что влияние СХТБ на психическую сферу пациента сопоставимо с влиянием инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, язвенного ко­лита и больше влияния зубной и ушной боли [4][5]. В специальной литературе имеются указания, что 27 % пациентов с СХТБ страдают выраженной депрессией и лекарственной зависимостью, у 18 % отмечаются значительные эмоциональные расстройства в период обострения болевого синдрома и почти 35% пациен­тов имеют в анамнезе указания на суицидальные по­пытки или намерения, что ещё раз подтверждает ме­дико-социальную значимость данной патологии [3][6].

Кроме болевых ощущений в понятие СХТБ вклю­чают и другие проявления, относящиеся к наруше­ниям тазовых органов - учащение мочеиспускания, нарушения стула, изменения тонуса мышц таза, сек­суальная дисфункция, психоэмоциональные наруше­ния. Эти симптомы в той или иной степени присут­ствуют у пациентов с этой проблемой почти всегда, усложняя и запутывая причинно-следственную связь между ними. Именно поэтому в последнее время все чаще в зарубежной литературе вместо термина «син­дром хронической тазовой боли» используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции» как более широкий.

В настоящее время признано, что синдром хро­нической тазовой боли - это собирательное название множества патологических состояний, объединённых наличием болевых ощущений в области малого таза, в том числе таких, когда предстательная железа во­влечена в патологический процесс лишь косвенно или не вовлечена вовсе [7][8][9].

Болевые синдромы в области таза в литерату­ре описаны давно, однако трактовка их природы и в настоящее время вызывает большие трудности. Этот синдром по образному выражению D.H. Zermannetal из университета штата Колорадо (США) до сих пор остаётся «диагностической и терапевтической голово­ломкой» [10][11]. L. Hahn (2001) считает, что в диффе­ренциально диагностическом отношении приходится иметь в виду более 70 заболеваний, могущих быть причиной тазовой боли. И, напротив, даже при самом тщательном обследовании, какой-либо патологии мо­жет быть не найдено [12][13].

Хроническая боль в перинеальной области может быть обусловлена патологией внутренних органов таза и половых органов, поражением мышц тазового дна и костно-связочного аппарата, вовлечением пери­ферических нервов, а также может быть вызвана пси­хологическими и иными факторами. Органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. По сути, вся область таза является обширной рефлексогенной зоной, и поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие.

Сложность и многофакторность этиопатогенеза болевых синдромов в области таза находит отраже­ние в попытках иностранных автор систематизиро­вать данных пациентов. Наиболее известна и широко используема так называемая система клинического фенотипирования UPOINT, предполагающая оценку и суммирование симптомов по 6 различным диагно­стическим направлениям, именуемых в оригиналь­ной методике диагностическими доменами. В част­ности, выделяют мочевой, органно-специфический (простатический), инфекционный, неврологический, психосоциальный и домен мышечной болезненности. Система доказала свою эффективность в классифи­цировании пациентов с синдромами урологической тазовой боли клинически значимым образом для на­значения соответствующей терапии [14].

Согласно литературным данным, всё более пре­обладает точка зрения о снижении роли воспалитель­ных заболеваний в патогенезе синдрома хронической тазовой боли. В настоящее время основная роль от­водится миофасциальным (спастическим) синдромам мышц тазового дна и нейропатиям полового нерва.

Миофасциальные болевые синдромы (МФБС) об­условлены хроническим спазмом мышечно-связоч­ного аппарата малого таза. Эти синдромы достаточно широко распространены, однако редко диагности­руются в урологической практике. Хотя, например, Skootsky S. сообщает о 30% пациентов с хронической тазовой болью, у которых были диагностированы миофасциальные синдромы в специализированных клиниках по лечению болевых синдромов, по данным Bartoletti R. миофасциальные синдромы были выяв­лены в 13,8% случаев [11][15].

Вовлечение в патологический процесс мышц тазового дна и периферических нервов может про­исходить на различных этапах заболеваний тазовых органов и является неотъемлемой частью процесса хронизации тазовой боли - то есть миофасциальные синдромы, как правило, вторичны. Но сложность си­туации в том, что в ряде случаев первичное заболева­ние органов таза регрессирует на фоне проводимой специфической терапии или спонтанно или переходит в латентную, труднодиагностируемую форму, а боле­вой синдром в области таза, вызванный вторичными изменениями мышц и периферических нервов тазо­вой области, сохраняется и даже усугубляется, "ото­рвавшись" от первопричины.

Длительно существующий мышечно-тонический синдром может приводить к возникновению мышеч­ной дисфункции с развитием миофасциального син­дрома, появлению характерных для последнего триг­герных точек и соответствующих отражённых болевых паттернов. Повышение тонуса мышц тазового дна и промежности в совокупности с болью могут иниции­ровать дизурические расстройства как механическо­го, так и рефлекторного генеза [2][7][16].

С одной стороны, диагноз МФБС должен быть диагнозом исключения. С другой стороны, наличие у пациента, например «классического» бактериального хронического простатита не исключает, а наоборот предполагает также наличие у него и миофасциаль­ных осложнений.

Патофизиологические механизмы формирования хронического спазма мышечно-связочного аппарата представляются следующим образом.

Любое состояние, более или менее длительно вы­зывающее болевые ощущения, приводит к снижению порога болевой чувствительности - это так называе­мая центральная сенситизация, развивающаяся, ког­да нейроны задних рогов спинного мозга получают мощный «залп» сигналов от болевых рецепторов. При этом в нейронах задних рогов происходит прогрессив­ное нарастание активности нейронов, известное как феномен «взвинчивания» (wind-up), при котором ней­роны становятся более чувствительными к последую­щим импульсам. Следующий этап - периферическая сенситизация. В пораженном органе увеличивается продукция фактора роста нервов (ФРН, NGF). Это при­водит к увеличению количества рецепторов, аффили­рованных с демиелинизированными С-волокнами, основная роль которых - передача хронических бо­левых импульсов. Соответственно, увеличение их ко­личества приводит к усилению болевого синдрома в поражённом органе.

Учитывая, что органы малого таза имеют пере­крестную иннервацию, количество рецепторов к С-волокнам увеличивается не только в «первопричин­ном органе», но в тех, с которыми он связан перекрест­ной иннервацией - это перекрёстная сенситизация. Такая перекрёстная реакция характерна, например, для эндо- и миометрия, уротелия мочевого пузыря [9]. Однако большинство мышц не приспособлено к функционированию в условиях длительного тониче­ского напряжения, являющегося физиологическим ответом на болевое раздражение. Это приводит к по­явлению большого числа недоокисленных продуктов метаболизма в мышечной ткани - в мышце возникают вторичные расстройства: сосудистые, обменные, вос­палительные и, как следствие, формируются локаль­ные спазмированные зоны, которые получили на­звание «триггерных точек» (термин предложен Janet Travell, 1942г). Это уплотнения, ощущаемые при паль­пации и образованные напряжёнными мышечными волокнами. Таким образом, патогенез МФБС весьма сложен, но практически всегда возникшая и какое-то время существующая боль запускает порочный круг процессов, делающих её самоподдерживающейся даже в отсутствии первопричины.

К наиболее распространённым миофасциальным синдромам малого таза относят синдром леватора, синдром внутренней обтураторной мышцы и син­дром грушевидной мышцы

Синдром леватора связан со спазмом мышцы, поднимающей задний проход. По данным J. Rigaud этот синдром встречается в 100% случаев у пациентов с СХТБ и характеризуется болями в области заднего прохода и прямой кишки усиливающимися в положе­нии сидя, болезненностью при пальпации сфинктера. Синдром внутренней запирательной мышцы обуслов­лен спазмом m. obturatorius internus и проявляется чувство инородного тела в прямой кишке, болью в уретре и промежности [4][9].

В настоящее время единого мнения в отношении терапии СХТБ нет, так же, как и нет возможности в каждом конкретном случае точно определить пато­физиологические причины возникновения данного недуга [7][16].

Длительные курсы антибактериальной терапии до недавнего времени считались основой в лече­нии СХТБ. Однако исследования, проведённые при длительном использовании ряда антибиотиков, не показали значительного положительного результа­та. Результаты исследований использования альфа- адреноблокаторов, тоже весьма противоречивы. Так, Cheah P.Y. и др. в своих работах отмечают положитель­ный эффект от использования препаратов данной группы при СХТБ [15][17]. Alexander R.B. et al. в своей публикации, напротив, отмечают незначительный эф­фект от использования тамсулозина у больных с СХТБ [15].

Противовоспалительные препараты и иммуномо­дуляторы в качестве монотерапии многими авторами не рекомендуются ввиду незначительного нивелиро­вания симптомов [2][6][12]. Использование сочетания кортикостероидов с антибиотиками было предложе­но в качестве гипотезы Tomaskovic I. et al. [15][18]. Yang M.G. и et al. провели рандомизированное двойное слепое исследование, в котором отметили положи­тельный эффект в краткосрочной перспективе.

Иностранные авторы также отмечают, что такие виды лечения, как низкоинтенсивная ударно-волновая терапия, акупунктура, биологическая обратная связь, инвазивная нейромодуляция, использование инъек­ций препаратов ботулотоксина, требуют более тща­тельных исследований для подтверждения эффектив­ности их использования как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими методами лечения [2].

Также в качестве средств комплексной терапии СХТБ в литературе фигурируют миорелаксанты и анальгетики центрального действия, антидепрессан­ты, местные анестетики и противосудорожные пре­параты, используемые для терапии нейропатической боли [15].

Приведённые литературные данные демонстри­рует отсутствие общепринятого подхода к диагности­ке и лечению синдрома, равно как и к этиопатогене- тической сущности болевых ощущение в области таза. Очевидно, что окончательное разрешение комплекса противоречий - дело будущего. Однако актуальным остаётся вполне практический вопрос о лечении па­циентов с данной симптоматикой. В своей работе мы ставили целью улучшить результаты лечения паци­ентов страдающих СХТБ.

Материалы и методы

В исследование были включены 46 пациентов, проходивших курсовое лечение в урологической кли­нике ФГБОУ ВО «Астраханский государственный ме­дицинский университет» на базе ГБУЗ АО «Алексан- дро-Мариинская областная клиническая больница» с 2016 по август 2018 гг.

Это были мужчины в возрасте от 26 до 57 лет, средний возраст составил 32,0 ± 5,1 года.

Главный критерий включения пациентов в иссле­дование - наличие ведущей жалобы на длительно су­ществующие боли в области таза и/или промежности. Средняя продолжительность заболевания составляла 3,8±2,1 лет.

Исходя из концепции многофакторности синдро­ма хронической тазовой боли, всем пациентам прово­дили углублённое обследование с целью исключения «опасных» причин СХТБ, так называемых, «красных флажков» [5][7][19].

Диагностический комплекс включал установле­ние состояния предстательной железы и выражен­ности воспалительных изменений в ней и в мочевой системе: общий анализ крови и мочи, пальцевое рек­тальное исследование предстательной железы (ПЖ), трансректальное ультразвуковое исследование ПЖ (ТРУЗИ), определение объёма остаточной мочи, КТ забрюшинного пространства, МРТ таза, микроскопи­ческое исследование и бактериальный посев секрета ПЖ, микроскопическое исследование уретрального мазка и ПЦР-диагностика для исключения заболе­ваний, передающихся половым путём (ИППП). Всем пациентам старше 40 лет выполнялось исследова­ние уровня простатоспецифического антигена крови (ПСА).

В отдельных случаях, при подозрении на патоло­гию семенного бугорка, обследование расширялось за счёт выполнения диагностической уретроцистоскопии, позволившей в ряде случаев выявить гипертро­фию и воспалительные изменения семенного бугорка - такие пациенты в исследование не включались.

Дополнительным и специфическим для урологи­ческой практики элементом диагностики был актив­ный поиск у этих пациентов миофасциальных син­дромов таза для уточнения наличия и выраженности нейропатического болевого компонента. С этой це­лью пациенты осматривались на предмет выявления гипертонуса мышц таза и промежности, триггерных точек, заполняли опросник нейропатической боли (DN4), предназначенный для широкого использова­ния практическими врачами. DN4 был разработан как инструмент для диагностики и дифференциальной диагностики нейропатической боли.

Критериями исключения являлись острые уро­генитальные воспалительные процессы, инфекции, передающиеся половым путём, другие заболевания органов таза, сопровождающиеся болевым синдро­мом, включая сосудистую и онкологическую патоло­гию, заболевания нижнегрудного и пояснично-крест­цового отделов позвоночника, декомпенсированные состояния других органов и систем.

Тяжесть симптомов заболевания оценивалась по результатам тестирования с помощью опросника Международной шкалы оценки простатических сим­птомов (International Prostatic Symptom Score, IPSS) Степень выраженности болевых ощущений дополни­тельно оценивали по 10 балльной числовой рейтинго­вой шкале для боли (Numeric rating Scale for pain, NRS). Оценку симптоматики проводили 3-х кратно: да нача­ла лечения, в середине курса и по его завершению.

По результатам обследования у 20 пациентов (43,5%) были выявлены признаки воспалительного процесса в предстательной железе, у 26 (56,5%) - нет. В качестве критерия воспалительного процесса было принято обнаружение более 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии секрета предстательной же­лезы, положительный результат бактериального посе­ва секрета предстательной железы.

Ведение пациентов было организовано следую­щим образом. Пациенты с доказанными воспалитель­ными изменениями в предстательной железе были разделены на две равные и сопоставимые группы: первая группа получала «стандартную» терапию хро­нического простатита (антибиотики, простатотропные препараты, средства улучшения микроциркуляции и иммунокоррекции, физиотерапевтическое лечение), во второй группе пациенты получали «стандартное» лечение в сочетании с проведением миофасцальных блокад и терапией нейропатической боли. Пациен­ты без воспалительных изменений в простате были объединены в третью группу и получали только ми­офасциальные блокады и терапию нейропатической боли, так как мы считаем неоправданным назначение в данном случае антибактериальной терапии.

В соответствии с результатами обследования пациентам выполнялись блокады m.levator ani, m. оbturatorius internus под электромиостимуляционным контролем. Последнее представляется весьма суще­ственным компонентом методики. Доступ к мышцам, расположенным в полости таза ограничен, поэтому использование электростимуляции наиболее простой способ контролировать положение иглы с целью уве­ренного введения препарата в целевую группу мышц. Сокращения m. levator ani, m. оbturatorius internus под действие электростимуляции определяется пальпаторно per rectum. С данной целью мы использовали электромиостимулятор отечественного производства.

Учитывая известные сложности использования препаратов ботулотоксина, для проведения миофасцильных блокад мы использовали раствор новокаина 0,5% 40-80 мл с добавлением 2-4 мг ропивакаина или лидокаина и 8 мг дексаметазона. Блокады выполня­лись с частотой 2 раза в неделю общим количеством 6 процедур и дополнялись пероральным приемом габапентина в стандартной дозировке (в первый день — 300 мг, во второй — 600 мг в 2 приема, в третий — 900 мг в 3 приёма, курсом 2 месяца)

В качестве клинико-диагностических критериев улучшения на фоне проводимой терапии были приня­ты: снижение интенсивности болевых ощущений по аналоговой шкале, уменьшение суммарного индек­са симптомов IPSS и улучшение качества жизни, для пациентов с установленным воспалительным процес­сом в предстательной железе - элиминация возбуди­теля при бактериологическом исследование секрета предстательной железы, уменьшение степени воспа­лительных изменений в секрете предстательной же­лезы (менее 10 лейкоцитов в поле зрения при микро­скопическом исследовании секрета ПЖ)

Статистическая обработка полученных данных проводилась по методу Стьюдента, различия в пока­зателях считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе полученных результатов, независи­мо от наличия или отсутствия воспалительного про­цесса, влияние болевых ощущений на суммарный балл симптоматики не выходит за рамки принятой по­грешности, одинакова и оценка интенсивности боли (таблица 1).

Хронические болевые ощущения наиболее часто локализовались в области промежности и в паховых зонах (40%), в надлонной области и в паховой зоне (32%), у 18% пациентов боли локализовались только в промежности и 10% пациентов отмечали мигриру­ющий характер болей, периодически возникающих в разных анатомических областях таза. Преимуществен­ная локализация болей никак не была связана с нали­чием или отсутствием воспалительного процесса. При наличии воспаления в предстательной железе при бактериологическом исследовании среди обнаружен­ных микроорганизмов наиболее часто встречались: E. coli - 26,8%, Enterobacter spp. - 16,0%, Enterococcus spp. - 14,6%, Staphylococcus spp. - 7,5%, Enterococcus faecalis - 6,3%.

Что касается диагностики миофасциальных син­дромов, то по нашим наблюдениям значимой кор­реляции такой симптоматики с воспалительным компонентом в простате также не выявлено - поло­жительные результаты разной степени выраженности встречались примерно в равной мере в обеих группах. Следует отметить, что выявление гипертонуса мышц и триггерных точек носит достаточно субъективный характер, учитывая практическую невозможность как-либо количественно охарактеризовать данное состо­яние.

Наиболее выраженный эффект от проведения миофасциальных блокад мы наблюдали у пациентов третьей группы, так как именно у них клиническая картина в наибольшей степени была обусловлена мышечно-тоническим компонентом (диаграммы 1, 2). Уменьшение выраженности болевого синдрома отмечалось, как правило, после первой процедуры, но было достаточно кратковременным, что обуслов­лено небольшим периодом действия используемых препаратов. В дальнейшем продолжительность и выраженность эффекта существенно возрастала, что, с одной стороны, связано с кумулятивным действием, конкретные механизмы которого требуют уточнения, но предположительно связаны с постепенно развива­ющейся десенсетизацией, с другой - с курсовым при­ёмом габапентина.

У пациентов второй группы, получавших анало­гичное лечение наряду со стандартной терапией, регресс симптоматики был более выражен, чем у пациентов, получавших только стандартное лечение, но уступал таковому у пациентов без воспалительных изменений в предстательной железе. Эффективность блокад в данном случае подтверждает факт наличия миофасциального компонента болевого синдрома при хроническом бактериальном простатите, а худ­шая в целом динамика, по сравнению с пациентами второй группы, согласуется с известными представле­ниями о сложности антибактериальной терапии про­статита и необходимости длительного курсового при­ёма антибиотиков.

В ходе проведения блокад в нескольких случаях отмечалась длительная болезненность в месте введе­ния препаратов; более серьёзных осложнений мы не наблюдали.

Заключение

Проблема выработки единого подхода к понима­нию СХТБ очевидно далека от разрешения - o6 этом свидетельствуют десятки теорий и гипотез его возник­новения.

Прогресс в этой области следует ожидать по мере совершенствования дифференциальной диагностики этих состояний, детализации клинической классифи­кации заболевания, накопления достоверных клини­ческих результатов, характеризующих эффективность и безопасность лекарственных средств. Однако уже сейчас коррекцию мышечно-тонических нарушений

при данном синдроме следует признать эффектив­ным и безопасным методом лечебного воздействия и рекомендовать данный метод к включению в ком­плексную терапию при СХТБ/хроническом простатите.