Клиническая роль гиперкинезов сфинктера уретры при лечении доброкачественной гиперплазии простаты

Введение

Возрастные изменения предстательной же­лезы характеризуются специфическими гистопатологическими изменениями в виде гиперплазии стромальных и эпителиальных клеток [1][2], что приводит к увеличению простаты и умень­шению диаметра простатического отдела уретры. Клинически это состояние проявляется симптомами инфравезикальной обструкции (ИВО) и нарушениями уродинамики нижних мочевых путей [3][4].

Как известно, зависимость между симптомами нижних мочевых путей (СНМП), функцией детрузора и тяжестью ИВО не является универсальной и может приводить к определенным трудностям в диагностике и лечении ДГПЖ [5][6]. Кроме того, СНМП могут быть клиническим отображением врожденной или нейро­генной дисфункции [7] нижних мочевых путей. Сим­птомы не обладают специфичностью для простатиче­ской обструкции и не дают точного представления о её причине [8].

В ряде случаев причиной ИВО являются функцио­нальные нарушения: в 77% - 88% ДГПЖ сопровожда­ется детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД), сохраняющейся после удаления аденоматозной ткани у 28% - 35% пациентов [4][9][10][11]. Также установле­но, что анатомическое расположение, характер роста и размеры узлов гиперплазии весьма вариабельно могут влиять на клиническую симптоматику, тяжесть обструкции и степень уродинамических расстройств [12][13].

Хирургия остается единственным радикальным методом излечения больных ДГПЖ, обеспечивая, как правило, полное удаление патологического суб­страта - гиперплазированных узлов [14]. Однако хи­рургические методики, несмотря на их многообразие и постоянное совершенствование, сопряжены с ри­ском послеоперационных осложнений: частота по­слеоперационных гнойно-воспалительных и тромбо­геморрагических осложнений колеблется от 5 до 15% случаев, недержание мочи и развитие стриктурной болезни уретры - 1,2% и 12% случаев соответствен­но. От 15% до 18% пациентов подвержены развитию склероза шейки мочевого пузыря [15][16]. Кроме того, от 11 до 30% пациентов не испытывают облегчения в симптомах и удовлетворенности после хирургии ДГПЖ [17][18][19].

Отсутствие корреляции между симптомами ИВО и функциональными изменениями со стороны НМП обусловливает необходимость применения у ряда больных комплексного уродинамического исследова­ния (КУДИ) с целью понимании механизмов развития ИВО и поиска рационального диагностического под­хода в ведении ДГПЖ [6][15][20]. КУДИ - это, пожалуй, единственный метод наиболее точно отражающий функцию НМП и позволяющий уточнить этиологию расстройств цикла мочеиспускания [12][21][22]. При этом важно отметить, что КУДИ в настоящее время не рекомендуется в качестве обязательной диагностиче­ской опции при оценке пациентов с не нейрогенны­ми СНМП [14], а дискуссии о ценности и значимости результатов теста "давление-поток" и профилометрии уретры продолжаются [6][8][23][24][25].

Цель исследования. Повышение эффективности результатов лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Материалы и методы

C целью повышения эффективности лечения па­циентов с ДГПЖ нами изучено функциональное со­стояние уретрального сфинктера у 123 больных с симптомной ДГПЖ, подтвержденной общеприняты­ми методами диагностики. Иные причины для СНМП, кроме ДГПЖ, были исключены. Возраст исследуемых пациентов - 65,0 [61,0; 70,0] лет (от 50 до 89 лет). Дли­тельность симптоматики варьировала от 1 до 6 лет.

Анатомические особенности роста и количество гиперплазированных узлов простаты, как возможные составляющие вариабельности и выраженности об­струкции, определяли при уретроцистоскопии, а так­же визуально на открытом мочевом пузыре и, кроме того, по данным абдоминального / трансректального УЗИ простаты. Жалобы пациентов со стороны нижних мочевых путей оценивали посредством валидной ан­кеты "Международный индекс простатических сим­птомов" (I-PSS) [26].

Функциональное состояние нижних мочевых пу­тей у всех пациентов оценивали посредством КУДИ, которое осуществляли со строгим соблюдением стандартов в цифрах, терминологии и методике вы­полнения, переработанных Internafonai Continence Society (ICS) в 2002 году [27]. В составе КУДИ выпол­няли урофлоуметрию, статическую цистометрию, тест «давление - поток», урофлоуметрию с одновремен­ной электромиографией (ЭМГ) анального сфинктера, профилометрию уретры. Гиперфункцию уретрального сфинктера устанавливали при определении повышен­ного тонуса анального сфинктера по результатам ЭМГ, где за нормативные ЭМГ-параметры принимали ра­нее нами установленные [28].

2 группу больных (32,5%) составили 40 пациентов с неосложненной ДГПЖ, имеющие гипертонус сфин­ктера уретры (амплитуда суммарного потенциала действия двигательных единиц (СПДДЕ) превышала 1000 μν). Им проводили фармакотерапию в трех под­группах соответственно установленным уродинами- ческим паттернам:

Подгруппа 2A (n - 17). Наличие ИВО, истинной детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД) и гипер­тонуса уретрального сфинктера. Монотерапия - тизанидин (Сирдалуд®, Novartis, Швейцария) в суммарной суточной дозе 24 мг в три приема для коррекции гиперкинезов уретрального сфинктера. Длительность приема препарата составила 3 месяца.

Подгруппа 2Б (n - 14). Наличие ИВО и ДСД. Моно­терапия - доксазозин (Кардура®, Pfizer, США) в суточ­ной дозе 4 мг в один прием. Длительность приема препарата составила 3 месяца.

Подгруппа 2В (n - 9). Наличие ИВО, ДСД и гиперто­нуса уретрального сфинктера. Сочетанная терапия ти­занидином и доксазозином в указанных выше дозах и интервалах приема.

КУДИ в 1 группе выполняли до оперативного лече­ния и через три месяца после, во 2 группе - исходно, через три и шесть месяцев после начала терапии. Ста­тистическая обработка данных проведена статисти­ческим пакетом "Statistica 6.1" непараметрическим анализом, данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [LQ; UQ]).

Результаты и обсуждение

Анализ зависимости СНМП от количества и ха­рактера роста узлов гиперплазии показал, что про­цент больных с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами и низким качеством жизни наибольшая среди пациентов с двумя боковыми долями и эндоуретральным ростом, а также с тремя долями и раз­личным характером роста гиперплазированной ткани (табл. 1).

Тяжесть обструктивных симптомов была наивыс­шей в 1 группе (78,3% случаев тяжелых симптомов, 21,7% случаев - умерено выраженных). Все пациенты оценили влияние имеющихся СНМП на свою жизнь от «неудовлетворительного» уровня до «очень плохо­го».

Во 2 группе структура симптомов была иной: лег­кие - 13,6%, умеренные 47,7%, тяжёлые 38,6%. Каче­ство жизни больных, отмеченное во 2 группе, было более высоким в сравнении с таковым 1 группы паци­ентов: «удовлетворительно» - 20,5%, «неудовлетво­рительно» - 43,2%, «очень плохо» - 36,4%.

Оценка результатов КУДИ продемонстрировала диагностическую значимость и достоверность таких уродинамических тестов, как урофлоуметрия, цисто- тонометрия и урофлоуметрия с одновременной ЭМГ анального сфинктера. Анализ результатов тестов по­зволил установить умеренную положительную корре­ляцию между определенной уродинамически ИВО и симптомами пациентов.

После хирургического удаления узлов гиперпла­зии количество пациентов с ДСД в 1 группе уменьши­лось в 1,7 раз, однако у 39,3% и 23,6% пациентов 1А и 1Б подгрупп соответственно ДСД сохранилась после операции (табл. 2).

В этих же случаях после операции уродинамиче­ски была подтверждена ИВО. Проведение фармакоте­рапии, направленной на снижение тонуса уретрально­го сфинктера позволило достигнуть у этих пациентов достоверного снижения уровня СНМП и значимого улучшения качества жизни (табл. 3).

Во 2 группе исходно количество пациентов с ДСД составило 75,0%. На фоне терапии в подгруппе 2А ко­личество случаев ДСД уменьшилось в 2,8 раза, в под­группе 2В - в 9,1 раза. При этом монотерапия альфа-адреноблокатором не повлияла на ДСД у пациентов 2Б подгруппы. Степень обструкции по данным КУДИ достоверно уменьшилась у всех пациентов 2 группы.

Вместе с тем, несмотря на сохраняющуюся ДСД в 2Б подгруппе, проводимое лечение нивелировало ИВО у этих пациентов (табл. 4).

Положительные результаты в разрешении уроди- намически значимой ИВО во 2 группе нашли отобра­жение и в динамике симптомов у этих больных. Так, достоверное снижение интенсивности СНМП и улуч­шение качества жизни в той или иной степени отме­чено у всех пациентов 2 группы (табл. 5).

Таким образом, нами установлено, что особен­ности роста и количество узлов гиперплазии простаты являются факторами влияния на функциональное со­стояние уретрального сфинктера и мышц диафрагмы таза, что выражается либо в их гипертонусе, либо в ДСД, либо в их сочетании.

Наличие ИВО достоверно определяет выражен­ность СНМП в случае ДГПЖ. При этом с высокой часто­той определяется ДСД. Это состояние частично корри­гируется при хирургическом удалении аденоматозной ткани. В то же время в 14,5% случаев разрешения ИВО не наступает, что, по нашим сведениям, обусловлено сохраняющейся дисфункцией уретрального сфинкте­ра. Достичь достоверного и клинически значимого улучшения функции нижних мочевых путей удается применением фармакотерапии.

Применение медикаментозной коррекции пато­логических уродинамических паттернов, определя­емых при ДГПЖ, позволяет улучшить уродинамику НМП у этой категории пациентов, что находит клини­ческое отображение в достоверном снижении выра­женности СНМП и улучшении качества жизни.

Заключение

В литературе нет однозначного подхода и объяс­нения влияния состояния сфинктера уретры на уродинамику нижних мочевых путей при ДГПЖ [23][29]. Гиперкинезы уретрального сфинктера и мускулатуры тазового дна создают динамический фактор ИВО, от­ражающийся в уродинамических показателях и при­водящий к клинически значимым нарушениям мо­чеиспускания у больных ДГПЖ, что подтверждается результатами нашего исследования.

Косвенно об этом свидетельствует снижение ча­стоты ДСД и гипертонуса сфинктера уретры после удаления аденоматозной ткани хирургическими ме­тодами. Эти данные подтверждаются и при фармако­терапии ДГПЖ, когда миорелаксанты центрального действия дают положительный результат в коррекции ДСД и ИВО.

Полученные нами результаты необходимо иметь в виду при ведении пациентов, у которых сохраняются СНМП после оперативного лечения ДГПЖ или при ис­пользовании рекомендуемого EAU консервативного лечения, когда отсутствует позитивный ответ со сторо­ны СНМП.

Необходимо дифференцировать гиперкинез уре­трального сфинктера с органическим стенозом шейки мочевого пузыря и фиброзом простаты, обструктивной средней долей гиперплазии, декомпенсированным детрузором. Именно использование КУДИ в этих случаях может выявить группу «нетипичных» пациен­тов с ДГПЖ, более точно прогнозировать результаты лечения и улучшить качество жизни путем примене­ния адекватной фармакотерапии СНМП.