Отчёт о XV секции роботической урологии EAU в 2018 году

Первое заседание XV секции роботической урологии EAU в Марселе, состоявшееся в среду, было посвящено потребностям мо­лодых специалистов в роботической урологии. Основ­ная программа конгресса началась 6 сентября.

Секция Junior ERUS-YAU открылась голосованием по актуальным вопросам, интересующим начинаю­щих роботических хирургов, по результатам которой стало ясно, что имеются концепции, которые следует внедрять и развивать в условиях рабочего коллектива. Такие концепции, как «the robotic dance» (стандарти­зованный командный брифинг перед каждой опера­цией) и протокол ERAS, проводятся лишь меньшин­ством участников, собравшихся в Марселе.

Честь прочитать первый доклад досталась док­тору Alessandro Larcher (Милан, Италия). Он предста­вил обзор обучения роботической хирургии в Европе, в частности, курсов ERUS, введённых в 2015 г. Курс включает симуляционный тренинг, консольный тре­нинг и клиническое обучение в одном из 50 центров, получивших сертификацию ERUS. Larcher A. проде­монстрировал образцы обучения на искусственных, живых (свиньях) и трупных моделях. Особое внима­ние уделяется навыкам по оперативному принятию решения, например, при аварийных ситуациях, таких как заклинивание инструмента. Объективная оценка первых групп, прошедших обучение в рамках этих курсов, показала явное улучшение техники, которое отражалось и на клинических результатах. «Учебный курс ERUS может защитить пациентов от субоптимальных результатов лечения на том этапе, когда хирург ещё учится» - подвёл итог Larcher A. «Учебный курс позволяет фактически выполнить переход от статуса начинающего хирурга к статусу независимого хирурга. Кроме того, он безопасен, так как не приводит к ухуд­шению клинических результатов».

Протокол ERAS был одной из основных тем на ERUS 18, а председатель местного организационного комитета доктор Jochen Walz ранее подробно расска­зывал о его потенциальных преимуществах для уро­логов. Более того, всем участникам конгресса был вы­дан текст протокола на USB-носителе.

Доктор Pavlos Pavlakis (Гилфорд, Великобрита­ния) представил протокол на сессии молодых специ­алистов ERUS-YAU, касаясь вопросов его применения у пациентов после роботической радикальной про- статэктомии, радикальной цистэктомии и резекции почки. С новым подходом к подготовке и послеопера­ционному уходу за пациентами можно улучшить вос­становление, укоротить срок госпитализации и повы­сить уровень комфорта для больных. «ERAS является вариантом улучшения ухода за хирургическими пациентами, основанным на принципах доказательной медицины. Он приводит к улучшению результатов и уменьшению стоимости оказания помощи, что делает его важным примером ценностно-ориентированной помощи в хирургии».

Доктор Anna Wallerstedt Lantz (Стокгольм, Швеция) докладывала о сообщаемых пациентами результатах, в частности, о концепциях PROM [patent-reported out­come measures] и PREM [patent-reported experience measures]: «Доктора склонны переоценивать функци­ональное восстановление у своих пациентов,» - нача­ла своё сообщение доктор Wallerstedt Lantz. «Оценка сообщаемых пациентами результатов [PROM] может служить мерой того, как пациенты сами восприни­мают свою болезнь и своё состояние здоровья после лечения. Она охватывает симптомы, функциональ­ный статус и связанное со здоровьем качество жизни. Оценка личного опыта пациентов [PREM] позволяет описать то, как пациент перенёс проведённое лече­ние и насколько он удовлетворён им». Оценка этих результатов требует много ресурсов, но оказывает положительное влияние на взаимодействие врача и пациента и улучшает процесс принятия решения для каждого индивидуального пациента. Wallerstedt Lantz представила образ будущих интегрированных систем для сбора сообщаемых пациентами результатов: «Эти системы будут комбинировать их с данными лучевых методов исследования и гистологическим заключе­нием, предоставляя врачу полную картину состояния пациента ».

После сессии, посвящённой преимущественно стандартам оказания помощи, научная программа секции молодых специалистов ERUS-YAU перешла к обсуждению практических вопросов логистики операционного блока и коммуникации в хирургиче­ской команде. Эта сессия вошла в секцию молодых специалистов ERUS-YAU на ERUS 18, специально выделенную программу, посвящённую потребностям молодых урологов, занимающихся роботической хи­рургией.

Доктор Stavros Tyritzis (Афины, Греция) в своем до­кладе отметил, что немногие специалисты слышали о такой концепции как «the robotic dance», под которым подразумевается процесс повышения эффективности, направленный на повышение оборота операцион­ной в роботических центрах. Эта концепция была ра­нее представлена на конференции ERUS в 2012 г., где сравнивался опыт центра из Великобритании и цен­тра из США, причём во втором были внедрены меры по повышению эффективности. В британском центре за девятичасовой рабочий день в среднем выполня­лось по 2 роботических урологических операции, а среднее время между операциями составило 84 мин. А в американском центре количество операций в сут­ки было в два раза выше благодаря интервалу между операциями, равному всего 19 мин.

Dr. Tyritzis использовал команды техников «Фор­мулы-1» в качестве примера коллективов, которые эффективно взаимодействуют друг с другом, чтобы уменьшить время, необходимое для замены шин на гоночной трассе. Ключом к решению задачи является создание команды экспертов, способных работать па­раллельно друг с другом. Даже относительно неболь­шое количество персонала может сочетаться в раз­ных комбинациях. Например, в госпитале Karolinska в Стокгольме 3 роботических хирурга, 4 ассистента, 6 операционных медицинских сестёр, 4 санитарки и 5 анестезиологов могут сформировать 1440 различных команд. Стабильные команды экспертов, привыкших работать вместе, могут повысить эффективность. Из­бегание повторения отдельных этапов, поддержание стандартной расстановки в операционной (меняется только положение операционного стола, всё осталь­ное зафиксировано) и создание подробного графика для каждого члена команды являются примерами применения «принципов экономного мышления», способных повысить оборот оперблока.

Другие методики повышения эффективности опе­рационной можно почерпнуть из методологии «Lean Six Sigma», которая была разработана для фабрично­го бизнеса США и Японии. Доктор Tyritzis подчеркнул, что четыре из восьми «трат», рассматриваемых в этой методологии, имеют отношение и к хирургическим коллективам. «Трата времени в ожидании следую­щего этапа, недостаточно используемые таланты, ненужные движения или этапы и избыточная резуль­тативность, то есть достижение результата, превосхо­дящего желаемый».

Доктор Denaeyer подчеркнул, что необходимо на­личие руководителя или управляющего, способного эффективно распределять задачи. Это может быть как хирург операционной, так и отдельный менеджер, за­нимающийся логистикой. Голосование в зале показа­ло, что не так уж много участников сессии работают в центрах, где в течение одного дня выполняется хотя бы три робот-ассистированные простатэктомии в од­ной операционной.

Доктор Sharmila Gupta (Колчестер, Великобрита­ния), колоректальный хирург, докладывала о чело­веческих ошибках в хирургической команде и о том, как эффективная коммуникация позволяет их ми­нимизировать. Согласно докладу, часто проводится сравнение между авиаполётами и хирургией, так как в обеих этих областях человеческие ошибки, часто основанные на ошибках коммуникации, могут иметь катастрофические последствия, а одним из преиму­ществ роботической хирургии перед старой доброй открытой хирургией является то, что команда может более точно следовать протоколу вмешательства и со­ветоваться или вносить предложения до того, как мо­гут быть совершены серьёзные ошибки.

На живом примере она продемонстрировала, как человеческий мозг может отвлечься от выполне­ния задачи, что приводит к снижению эффективно­сти работы. Это была демонстрация того, как мешает друг другу одновременное выполнение двух различ­ных задач. Другими примерами являются ненужные разговоры, музыка или мобильные телефоны в опе­рационной. В условиях обучения, как ни странно, ос­новным источником помех служит обучающий. При получении инструкций обучающиеся либо прерыва­ют собственный план выполнения операции, либо блокируют поступающие команды. Инструкторам в операционной нужны тишина и возможность чётко формулировать указания. В критической ситуации необхожимо, чтобы люди пользовались методом SIXSTEPS. Под методом SIXSTEPS она понимала сле­дующие шаги: остановиться (Stop), выявить ошибку (Identify), объяснить (eXplain), последовательно на­учить (Structured Teaching), убедиться в правильном понимании (Elicit understanding) и безопасно про­должить (Proceed if Safe).

Первый день конгресса завершился сессией Technology Forum, двухчасовым экскурсом в роботические технологии, которые готовятся производителя­ми к выпуску.

Доктор Prokar Dasgupta сперва сделал доклад, послуживший обзором новых и пока только зарож­дающихся технологий с точки зрения хирурга. Он уви­дел большой потенциал в тактильных технологиях и перспективы развития для существующих точек их приложения. Он поделился своим опытом работы на прототипе так называемого «мягкого робота», в ко­тором используется эффект гранульного зажатия для поддержания максимально возможной гибкости и по­вышения жёсткости при необходимости.

Есть разработки робота, управляемого с планше­та, на котором комбинируются данные визуализации и 3D-реконструкции, что позволяет хирургу виртуаль­но смотреть сквозь кожу пациента. При комбинации этой технологии с 3D-печатью хирурги могут получить точный макет простаты, мочевого пузыря или почки пациента прямо перед операцией.

Передача данных 5G сделала возможной совер­шенно новую концепцию «интернет навыков». Она позволяет передавать параметры пациента хирургу в любой точке Земли. Задержка передачи данных мо­жет быть снижена до < 10 миллисекунд, что почти эк­вивалентно реальному времени.

Профессор Dasgupta также говорил о своём опыте работы на роботе CMR Surgical Versius. Он описал его как первый функционирующий робот британской раз­работки со времени Wickham's PROBOT начала 90-х гг. Далее последовало видео первой демонстрации на трупе. Система полностью управляется рукой, что даёт хирургу значительную гибкость. Из аудитории было задано много вопросов о новой системе, в част­ности о точной механике её работы и сопоставимости с существующими системами.

Доктор Leila Bahreinian представила планы ком­пании Medicaroid, совместного предприятия Kawasaki Heavy Industries и Sysmex со штаб-квартирой в Японии. Компания сочетает десятилетия опыта в производстве роботов и медицинского диагностического оборудо­вания, стремясь к «очеловечиванию робота». Опыт автономии под наблюдением человека в сборочных цехах и использование существующих сетей обеспе­чения Sysmex и Kawasaki дают Medicaroid преимуще­ство в выходе на рынок медицинской робототехники в ближайшие годы.

Профессор Mottrie представил свой вклад на дис­куссию после доклада доктора Bahreinian, указав на то, что медицинская робототехника может шагнуть дальше хирургических систем и автоматизировать диагностику и другие малые процедуры. Говоря о перспективах нескольких компаний, делящих рынок хирургических роботов, профессор Dasgupta заметил, что их точка зрения искажена богатством и привилеги­рованностью. До сих пор есть огромный нетронутый рынок хирургов, неспособных позволить себе суще­ствующие роботические системы.

Сессия завершилась тем, что доктор Jaime Wong выступил от лица Intuitive, а доктор Sebastien Crouzet сообщил о своём опыте работы на готовящейся к вы­ходу роботической системе Titan Medical SPORT.

За второй и третий дни конгресса было обсужде­но множество актуальных вопросов практического характера. В режиме реального времени за два дня параллельно в трех операционных ведущими миро­выми хирургами проведено порядка 20 операций. Каждая операция проводились с комментариями и пояснениями каждого выполняемого хирургического этапа, сопровождающаяся дискуссией с залом.