Рецидивирующее варикоцеле и синдром May-Thurner

Введение

В своей каждодневной практике больные с рецидивом варикоцеле рассказывают нам привычную историю, как их оперировали в «ведущем» урологическом центре по современной микрохирургической методике. Актуальные меди­цинские рекомендации этим больным заканчивают­ся, как правило, двумя пунктами: снять швы на 7 - 8 день, ограничить физическую нагрузку в течении 1,5 месяцев, а если речь идёт о вторичном нарушении сперматогенеза, сопровождающее варикоцеле, то в лучшем случае будет указано на контроль параметров спермограммы через 3 - 6 месяцев.

При кажущейся простоте диагностики и лечения данного заболевания, зачастую, упускаются основы развития его патогенеза, причины увеличения коли­чества рецидивов, прогрессивный рост заболеваемо­сти с увеличением возраста, сложные, и детермини­рованные с варикоцеле гормональные влияния этого заболевания на функциональное состояние органов мишеней, гемодинамические взаимоотношения с венозным бассейном верхних мочевых путей и ма­гистральными сосудами таза. После освоения в клинической ординатуре хирургических навыков и основ собеседования с пациентом многие из врачей уро­логов на рабочих местах пытаются продемонстриро­вать свой приобретенный опыт, что приводит к риску «перелечивания» больных. Также опасна ситуация авторитарного подхода руководителя, который берёт информированное согласие на возможное развитие рецидива заболевания у больного, которого ранее уже оперировали по поводу варикоцеле и не прово­дит ему актуальных дополнительных методов обсле­дования, определяющих причины возникновения рецидива заболевания, а надеется на свой хирургиче­ский опыт и мастерство, что в данной ситуации может оказаться не существенным в плане благоприятного прогноза для больного. Большинство урологов счита­ют, что причиной варикоцеле являются пороки разви­тия венозных клапанов. Также причиной варикоцеле, является артериовенозный «конфликт» - аорто-мезентериальный пинцет, в исходе которого происходит нарушение оттока крови и повышение давления в ле­вой почечной вене. Но лишь немногие специалисты в дифференциальный ряд причин развития рецидива варикоцеле и синдрома тазовой венозной конгестии ставят синдром May-Thurner [1].

Согласно Европейским рекомендациям от 2017 года вероятность рецидива варикоцеле достигает от 4% при микрохиургическом лигировании яичковой вены до 29% при высоком её лигировании (операция Palomo) [2].

С целью оптимизации стратегии ведения больного с рецидивом варикоцеле публикуется данная работа.

Материалы и методы

С сентября 2015 по декабрь 2016 гг. обследова­ны 254 больных с варикоцеле в возрасте 16 - 44 лет (средний возраст - 34,8±13,3 лет). Из них рецидивиру­ющее варикоцеле выявлено у 31 (12,8 %) пациента, в том числе рецидив варикоцеле с обеих сторон - у 16 (6,3 %). Синдром May-Thurner подтверждён у 8 (3,15 %) больных. В 40 % случаев синдром May-Thurner вы­явлен при рецидиве варикоцеле. Средний возраст больных с синдромом May-Thurner составил 26,4±4,4 (17 - 38) лет. Больные с рецидивом варикоцеле обра­щались по поводу болевого синдрома, косметическо­го дефекта, бесплодия, снижения чувствительности кожи мошонки. Среднее количество рецидива соста­вило 2,9±1,7 (от 2 до 4 с каждой стороны).

Наиболее интересные наблюдения касались боль­ных с синдром May-Thurner. Чаще всего эти больные обращались с жалобами на стойкие боли в мошонке, в области таза и промежности, в левой нижней конеч­ности, неустойчивую эрекцию, бесплодие, учащённое мочеиспускание. При анализе анамнестических дан­ных у всех этих больных было рецидивирующее ле­востороннее или двустороннее варикоцеле, не всегда исчезающее в положении клиностаза, скротальные рефлексы при штриховом раздражении мошонки были незначительно снижены. Среднее время от об­ращения к врачу до установки диагноза May-Turner составило 3,8+4,1 лет (от 2 месяцев до 18 лет). Количе­ство врачей, участвующих в диагностическом поиске на всем протяжении наблюдения составило от 2-х-до 12-ти. Эти больные наблюдались по поводу астеновегетативного синдрома у невролога - 2 пациента, у проктолога - 1 пациент, у флеболога - 2 пациента, у иглорефлексотерапевта -1 пациент и пр. При тщатель­ном анамнестическом расспросе четверо из шестерых больных были ранее оперированы в разные сроки по поводу варикоцеле: в 2 случаях по поводу односто­роннего, в 2 случаях по поводу двустороннего варико­целе. В одном случае было выполнено по 3 операции с каждой стороны. Операция Marmar проведена в 3 случаях, лапароскопическая варикоцелэктомия - в 2 случаях, операция Inanissevich - в 1 случае. Сроки дав­ности оперативного лечения составили от 2 месяцев до 18 лет, в среднем 7,2±3,1 года.

При настоящем клинико-урологическом обследо­вании всем больным проводили тщательный осмотр с применением компресcионных проб, анкетирование по шкалам MИЭФ, ВАШ, IPSS, исследование уровня половых гормонов, спермограммы, ультразвуковое допплеровское исследование органов мошонки, под­вздошных сосудов, аортомезентериального сегмен­та, ТРУЗИ предстательной железы с определением характера кровообращения в венах перипростатического венозного сплетения, допплерографию сосудов полового члена. По показаниям, возникающим на основе ультразвукового исследования, дополнитель­но производили МР-ангиографию системы нижней полой вены на оборудовании Optima MR360 Advance (1,5 Тесла).

26 больных (84,7 %) оперированы в объёме селек­тивной флебографии, флеботонометрии, склеротерапии тестикулярных вен при рецидиве варикоцеле. 1 больной с рецидивом после первично проведённой рентгеноэндоваскулярной склеротерапии опериро­ван в объёме субингвинальной варикоцелеэктомии по методике Мармара, 1 больной с трёхкратным ре­цидивом варикоцеле с обеих сторон оперирован в объёме эндоваскулярного стентирования левой об­щей подвздошной вены. Все больные оперированы по показаниям - патозооспермия, сопровождающая бесплодие по мужскому типу, либо прогрессирующая гипотрофия яичка.

Результаты

С учётом рецидивирующего варикоцеле в сочета­нии с бесплодием мы представляем сводные данные по характеру патозооспермии: астенозооспермия - у 14 пациентов и тератозооспермия - у 12 больных. Уровень половых гормонов (тестостерон, пролактин, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон) существенно нарушен не был.

По данным шкалы МИЭФ-5 суммарный балл со­ставил 19,3±5,4 (8 - 21). Сексуальные нарушения проявлялись в виде снижения либидо - у 6 больных, быстрым семяизвержением - у 5 больных, недоста­точной эрекцией - у 5 больных, у которых было вы­явлено двустороннее варикоцеле. Всем больным про­изведена оценка болевого синдрома по визуально аналоговой шкале боли, суммарные данные состави­ли 5,6+2,10 (2 - 8) балла.

Для демонстрации приводим клинический при­мер. Пациент C. 17лет. Наблюдался у генетика в свя­зи с дисплазией соединительной ткани, у ортопеда - с плоскостопием, у кардиолога - с пролабированием митрального клапана и малой аномалией развития сердца: дополнительные хорды, у отоларинголога -с искривлением перегородки и хроническим тонзил­литом. С 11 лет отмечал увеличение вен в области мошонки при длительной ходьбе, но никакого дис­комфорта данные проявления не причиняли. В 14 лет при проведении диспансеризации при УЗИ мошонки выявлено левостороннее варикоцеле. В 2013 году проведено оперативное лечение левостороннего варикоцеле (операция Ivannisevich) лапароскопическим доступом. В феврале 2014 года выявлен рецидив ва­рикоцеле слева 3 степени. При осмотре в 2016 году выявлены боли в левой половине мошонки, сниже­ние чувствительности пальцев ног, более выраженное слева. При ультразвуковом исследовании мошонки объём левого яичка 10,2 см³, правого - 14,3 см³, слева выраженное варикоцеле, справа субклиническое. При ультразвуковом исследовании забрюшинного про­странства от 02.11.2016 г., несколько ниже уровня би­фуркации аорты, позади правой общей подвздошной артерии, визуализируется левая общая подвздошная вена шириной до 0,6 см, на протяжении до 1,5 см. Создаётся впечатлении, что левая общая подвздош­ная вена впадает в нижнюю полую вену под углом 90⁰. Вены гроздевидного сплетения слева расширены, в покое - до 0,35 см, при натуживании - до 0,40 см., когда по ним определяется выраженный патологиче­ский ретроградный кровоток, отсутствующий в покое (рис. 1 a-d).

По данным МСКТ с болюсным контрастировани­ем определяется в аксиальной проекции умеренно выраженная аорто-мезентериальная компрессия ле­вой почечной вены (рис. 2а, 2b). На полученных изо­бражениях нижняя полая вена, правая общая под­вздошная, наружные подвздошные и внутренние подвздошные вены не изменены. МР-сигнал от кро­вотока по ним однородный, без признаков внешнего и внутреннего воздействия. Резкое сужение прокси­мальной части левой общей подвздошной вены до 3 мм за счёт сдавления правой общей подвздошной артерией на протяжении до 1 см. Дистальнее просвет левой подвздошной вены составляет 19 мм. Левая об­щая подвздошная вена впадает в нижнюю полую вену под углом до 110 градусов. На симметричном участке - диаметр правой общей подвздошной вены до 12 мм.

Наружные подвздошные вены на симметричных участ­ках до 10 - 11 мм, внутренние - на уровне их впаде­ния до 10 мм в диаметре. Коллатеральных перетоков нет. Заключение: МР-признаки стеноза проксимальной части общей подвздошной вены с учётом клинических данных могут соответствовать синдрому May-Thurner.

В 2017 году больной оперирован. Проведена рентгеноэндоваскулярная селективная почечная флебография, флеботонометрия по данным которой имеется умеренно выраженный градиент давления между нижней полой и левой почечной веной, состав­ляющий 5 мм рт. ст. (рис. 3).

Левая почечная вена представлена кольцевидной сосудистой структурой диаметром до 8 - 9мм, от ниж­ней полуокружности которой отходит левая яичковая вена диаметром до 4мм (рис. 4a).

По данным флеботестикулографии выявлена: ва­рикозно расширенная извитая левая тестикулярная вена с множественными коллатералями (d до 2 мм) (рис. 4b).

По данным флеботонометрии общей подвздощ- ной вены (ОПВ): положительный градиент в месте предполагаемого сужения до 15 мм рт. ст. по сравне­нию с нижней полой веной (рис. 5).

Для имплантации использовались только ве­нозные стенты Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific) из сплава Elgiloy (сплав на основе никеля, кобальта и хрома) (рис. 6а-6b).

Послеоперационный период протекал гладко. Пред- и послеоперационное ведение включало в себя: 1) антикоагулянтную терапию: ривароксабан 20 мг в сутки - 1 неделю до и 6 месяцев после операции; 2) ультразвуковое ангиосканирование подвздошных сосудов. Больной выписан на 3 сутки после операции.

Обсуждение

Одним из основных клинических проявлений дан­ного синдрома May-Turner следует считать раннее и стойкое проявление рецидивирующего варикоцеле c патозооспермией, а также усиление и сохранение бо­левого синдрома в области мошонки, таза, левой ниж­ней конечности, а также с возможным формировани­ем сексуальной дисфункции.[3][4][5][6][7][8]. Следует обращать внимание на торпидность проявления этих жалоб, иногда незначительно снижающихся на фоне приёма венотоников. При оценке анамнеза следует учитывать наследственную предрасположенность и возможные другие проявления системного дисмезинхимоза или выраженного долихоморфного строения тела [9]. При сочетании этих признаков больному целесообразно провести исследование маркера распада коллагена в суточной моче и сыворотке крови - оксипролина, с возможным проявлением генных мутаций. Первым этапом рационального алгоритма лучевого обследо­вания этих больных является проведение ультразвуко­вого допплеровского исследования органов мошонки и подвздошных вен таза с обеих сторон.

В большинстве случаев будет выявлена дилатация левой общей подвздошной вены до 2 и более см (норма 10 - 12 мм) и усиление линейной скорости кровотока в ней более чем в два раза по сравнению с контрлатеральной стороной. Для подтверждения пред­полагаемого диагноза следующим этапом необходимо проведение МР-ангиографии нижней полой вены с кон­трастированием. МР семиотика синдрома May-Thurner позволит выявить при её трёхмерной реконструкции варианты и степень компрессии общей, внутренней и наружной подвздошных вен слева [10]. Это исследова­ние поможет направить диагностический алгоритм по пути других признаков варикозной трансформации вен таза и/или нижней конечности. Лечебный этап должен включать стандартную последовательность рентгеноэндоваскулярного оперативного лечения: проведение селективных почечных и тазовых флебографий с обя­зательным проведением флеботонометрии. Необходи­мо оценить нижнюю полую, почечные, подвздошные и тестикулярные вены. Следует более тщательно ори­ентироваться в выборе тактики и характере окклюзии тестикулярных вен. Для этого целесообразно исходить из следующих показателей: при наличии положитель­ного градиента давления между общей подвздошной веной слева и нижней половой веной более 10 мм рт. ст. и других проявлениях тазовой венозной болезни мужчин, о которых мы писали в более ранних работах, необходимо проведение стентирования подвздошной вены, либо проведение обходных шунтирующих опе­раций. При градиенте флеботонометрических показа­телей менее 10 мм рт. ст. между тестикулярной, общей подвздошной веной слева и нижней полой веной, у пациентов с рецидивирующим варикоцеле рекомен­довано проведение склеротерапии тестикулярных вен в сочетании с эмболизацией их внутреннего просвета дополнительными внутрисосудистыми спиралями, чтобы гарантировать отсутствие рецидива, либо ис­пользовать методику Foam-Foam. На данный момент методики лечения этих пациентов находятся в стадии накопления опыта и оценки отдалённых результатов, особенно с учётом необходимости длительной антикоагулянтной терапии при стентировании подвздош­ной вены, в том числе и у подростков. Тактика ведения пациентов с тазовой венозной болезнью, проявлением которой может быть синдром May-Thurner ранее нами публиковалась [11].

Мы предлагаем следующий клинико-диагно­стический алгоритм у пациентов с синдромом May-Thurner (рис. 7).

Выводы

Рецидивирующее варикоцеле является показани­ем для проведения дополнительного лучевого обсле­дования, включая современные УЗ технологии, МР-флебографию.

Синдром May- Thurner является сложно диагно­стируемым заболеванием. Чаще всего он встречается у молодых мужчин с не реализованным отцовством. Дебют проявления этого заболевания характерен для подростков 14 - 18 лет, когда происходит бы­строе увеличение роста и гормональная перестрой­ка молодого организма, особенно в случае наследственной отягощённости венозными заболеваниями и/или долихоморфным типом строения тела. При подозрении на синдром May-Thurner диагности­ческий алгоритм целесообразно начинать с поис­ка асимметрии кровотока в подвздошных венах по данным ультразвукового допплеровского исследова­ния. Оптимальной лечебной тактикой этих больных будет являться внутрисосудистое стентирование левой подвздошной вены при выявлении положи­тельного градиента давления в ней более 10 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной. Дополни­тельными клиническими показаниями будут служить декомпенсированные признаки тазовой флеботранформации в виде изнуряющего синдрома тазовой боли, рецидивирующего варикоцеле, сопровожда­ющегося патозооспермией, торпидных к терапии венозных нарушений эрекции, трофических измене­ний левой нижней конечности. А также при неэффек­тивности консервативной терапии.