Возможности диагностики и лечения мочеполового шистосоматоза в современных условиях

Введение

Шистосомоз - паразитарное заболевание, занимающее по распространённости вто­рое место в мире после малярии. Около 95% случаев инфицирования вызваны Schistosoma haematobium, основным известным возбудителем мочеполового шистосомоза (МШ), и Schistosoma mansoni [1]. Согласно данным ВОЗ в 2016 году про­филактическое лечение шистосомоза проводилось лишь 88 млн. человек из 206,5 млн. инфицированных. Группы населения с высоким и средним риском инфи­цирования шистосомозом проживают в 52 странах, 92% людей, нуждающихся в лечении, живут в Афри­ке [2]. По свидетельству Брико Н. И. и Покровского В.И. [3] глобализация меняет существо эпидемиче­ского процесса, влияет на все его составные элемен­ты, в ряде случаев существенно ускоряя появление и распространение инфекционных болезней. Данное обстоятельство способствует распространению «эк­зотических» инфекций из стран тропического пояса на территорию нашей страны и страны Европы [4][5][6].

Рядом исследователей описаны спорадические слу­чаи МШ на территории Российской Федерации, а так­же источники инфицирования данным заболеванием [7][8].

Инфицирование S. Haematobium, возбудителя МШ, происходит при использовании инфицирован­ной воды в хозяйственных целях. Попадая в кровенос­ную систему, шистосома проникает в органы малого таза, откладывая яйца в подслизистом слое мочевого пузыря либо половых органах. Под воздействием со­кращения гладкой мускулатуры часть яиц выделяется в просвет мочевого пузыря, а затем в окружающую среду. Оставшиеся яйца вызывают тканевое асепти­ческое воспаление, что в свою очередь, приводит к образованию специфических гранулем за счёт меха­низма активной пролиферации иммунокомпетентных клеток [9].

Формирование гранулём претерпевает ряд фаз. В ранней фазе в поражённых шистосомами участках преобладают воспалительные процессы. Клетки гра­нулём активно секретирует хемокины, цитокины и другие противовоспалительные медиаторы, посте­пенно переходя в фазу паренхиматозно - мезенхи­мальной трансформация клеток, с преобладанием элементов фиброза с отложением кальция в гранулё­мах [10].

Описанные процессы способствуют возникнове­нию ряда типичных для МШ урологических ослож­нений, таких как: кальцификация стенки мочевого пузыря, специфические гранулёмы, плоскоклеточной метаплазии (ПМ), что в свою очередь может приво­дить к развитию контрактуры шейки мочевого пузыря, стриктурам мочеточников, уменьшению объёма моче­вого пузыря. Дальнейшее развитие осложнений МШ может стать причиной смертельного исхода в результа­те нарастающей почечной недостаточности вследствие восходящего инфицирования верхних мочевыводящих путей и развития гидронефроза [11]. Мочеполовой ши­стосомоз часто сопровождается хронической бактери­альной суперинфекцией, способствующей плоскокле­точной трансформации клеток уротелия [12]. Наиболее неблагополучным осложнением МШ, непосредствен­но влияющим на число случаев смерти, является рак мочевого пузыря (РМП). Международным агентством по изучению рака (МАИР) S. haematobium признана биологическим агентом, входящим в группу биологи­ческих канцерогенов [1].

Нами изучены и проанализированы данные о ди­агностике и лечении МШ и его осложнений среди жи­телей провинции Бенгела (республика Ангола), про­живающих в нескольких эндемичных регионах МШ.

Материалы и методы

Анализируются результаты наблюдения 181 боль­ного провинции Бенгела (республика Ангола), впер­вые обратившихся с жалобами на примесь крови в моче, с 2009 по 2010 гг.

Всем больным МШ выполнялось комплексное исследование, включавшее в себя: цитологическое исследование осадка мочи (ЦИОМ), ультразвуковое исследование почек и малого таза (УЗИ), и эндоско­пическую диагностику (цистоскопия, или ЦС). В ре­зультате проведённых мероприятий всем пациентам установлен диагноз: «Мочеполовой шистосомоз»: в 142 (78,5%) случаях подтверждён МШ, у 39 (21,5%) пациентов выявлен шистосомный РМП (шРМП). Все пациенты шРМП были оперированы в урологическом отделении регионального госпиталя. Характеристики больных макрогематурией представлены в таблице 1.

Как следует из таблицы 1, основной контингент пациентов МШ составили жители сельской местности, трудоспособного возраста 25-27 лет, с незначительным преобладанием мужчин. У наибольшего количе­ства пациентов продолжительность макрогематурии составляла от 3 до 6 месяцев, а изменения уротелия характеризовались участками, не превышающими 2 см.

Результаты исследования

Комплексное обследование пациентов МШ (n=142) проводилось в амбулаторных условиях. Цито­логическое исследование осадка мочи (ЦИОМ) под­твердило наличие шистосом у 38 (26,8%) пациентов. При проведении УЗИ органов малого таза наличие специфических гранулём слизистой оболочки мочево­го пузыря установлено у 28 (19,7%) больных, в 7 (4,9%) случаях обнаружен гидронефроз, а кальцификация и утолщение стенки мочевого пузыря - в 10 (7%) и в 99 (69,7%) случаях, соответственно. При эндоскопи­ческом исследовании гранулематозные изменения мочевого пузыря выявлены у 68 (47,9%) больных. Ре­зультаты выполнения диагностических мероприятий отражены в таблице 2.

Как следует из результатов наблюдений, стан­дартный и наиболее распространённый метод ве­рификации МШ методом ЦИОМ не всегда позволяет подтвердить наличие у больного данного заболева­ния. Ультразвуковой метод позволяет выявить наи­более типичные признаки МШ, такие, как утолщение и кальцификацию стенки мочевого пузыря, наличие гранулематозных изменений уротелия. Тем не менее, диагностика небольших <2 см гранулематозных обра­зований может быть затруднительна, что говорит о необходимости выполнения ЦС всем больным МШ, при необходимости дополняемой «холодной» или транс­уретральной биопсией с последующим гистологиче­ским исследованием. При выполнении ЦС у 33 (23,2%) пациентов были обнаружены «песчаные участки» и специфические гранулёмы слизистой оболочки моче­вого пузыря <2 см, крупные гранулематозные изме­нения размерами свыше 2 см верифицированы у 35 (24,6%) пациентов. ПМ была выявлена у большинства пациентов в 101 (71,1) случаях.

Типичную картину гранулематозных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при МШ иллю­стрирует клинический случай (рис. 1) пациента П., 10 лет (мальчик), оперированного в связи с профузной макрогематурией, анемией II степени, ранее получав­шего препарат «Празиквантел».

Все пациенты МШ распределены в две группы с учётом планируемой тактики лечения и дальнейше­го динамического наблюдения. В I группу вошли 74 (52,1%) пациента с неосложнённым МШ, у которых отсутствовали выраженные пролиферативные обра­зования мочевого пузыря и верхних мочевых путей по данным УЗИ, а при ЦС выявлялись специфические для МШ «песчаные участки» уротелия. Во II группу отнесе­ны больные МШ с гранулематозными пролифератив­ными воспалительными изменениями (n=68; 47,9%), либо при сочетании этих изменений с гидронефрозом (n=7; 4,9%).

Обследование и лечение больных I, II категорий оказывалось в дневном стационаре (ДС), развёрнутом на базе регионального госпиталя с входящим в его со­став урологическим отделением. Подготовка больных к ЦС осуществлялась с учётом возможного проведе­ния трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУРМП).

Для выработки единых показаний к выполнению ТУРМП использовали рекомендации Европейской Ас­социации Урологов (ЕАU), согласно которым операция допустима в случаях:

1. Эндовезикальных пролиферативных воспали­тельных образований.
2. Язвенных образований (допускается выполне­ние коагуляции и биопсии).
3. Опухолевых образований (без сквозной перфо­рации стенки мочевого пузыря, в случаях планируе­мой радикальной цистэктомии).
4. «Песчаных пятен» уротелия (могут быть под­вергнуты только биопсии) [13].

Пациенты I группы (n=74) получали празиквантел в стандартной дозировке (40 мг/кг) в сочетании с пероральной антибактериальной терапией, в результате которой достигнут положительный клинический эф­фект: купирование макрогематурии и дизурических расстройств. Контрольные ЦС выполняли в этой серии исследований 46 (32,4%) пациентам в среднем через 14±1,2 дней после окончания лечения и показали пол­ную регрессию патологических изменений слизистого слоя мочевого пузыря. 

Во II группе (n=68) 35 (24,6%) пациентам, у которых по данным ЦС выявлены гранулёмы >2 см в диаметре, сливного либо множественного характера, выполнена ТУРМП, сочетавшаяся с эндоскопическим рассечени­ем устья мочеточника в 4 (2,8%) случаях. Всем боль­ным проводилась терапия препаратом празиквантел (40 мг/кг) до операции, и антибактериальная терапия в течение 7 дней антибактериальными препаратами фторхинолонового ряда. Контрольные исследова­ния в этой группе включали в себя ЦИОМ с тестом на МШ, УЗИ мочевого пузыря и почек. Повторную ЦС выполняли в среднем через 35±2,5 дней. Результаты контрольных наблюдений показали восстановление нормальной структуры слизистого слоя мочевого пу­зыря у всех больных после ТУРМП, умеренный гидро­нефроз сохранялся у 1 (0,7%) пациента. Из 33 (23,2%) больных, получавших только антибактериальную и антипротозойную терапию, гранулёмы сохранялись у 7 (4,9%) пациентов, в связи с чем, выполнен ТУРМП, контрольные исследования этим больным осущест­влялись в том же режиме, с результатом в виде пол­ной регрессии образований

Средняя продолжительность пребывания в ста­ционаре ДС составила 2,3±1,1 дня. При проведении эндоскопического лечения осложнений не зафикси­ровано. По окончании лечения обязательным было проведение беседы с больным о профилактике раз­вития МШ.

Обсуждение

Наиболее доступный лабораторный тест мочи на шистосомоз, а также УЗИ не всегда позволяет вери­фицировать данное заболевание. Применение ком­плексного подхода, включающего в себя взаимодо­полняющие методы исследования, такие как ЦИОМ, УЗИ, ЦС и, по показаниям, ТУР мочевого пузыря, с по­следующим гистологическим исследованием позволяют добиться наиболее полной картины поражения мочевого пузыря при МШ, а также оценить состояние верхних мочевых путей. Как показало данное иссле­дование, в ряде случаев консервативная терапия не приводит к полному регрессу гранулематозных изме­нений. По свидетельству Gentle J.M., значительные морфологические изменения стенки мочевого пузыря при осложнённом МШ приводят к нарушению пассажа мочи, что обуславливает дополнительный канцеро­генный риск в плане возникновения шРМП [14]. Таким образом, активная хирургическая тактика оправдана при крупных гранулематозных образованиях и, веро­ятно, способна снизить канцерогенный риск у данного контингента больных. Применение эндоскопической аппаратуры даёт возможность выполнять этот вид вмешательства с минимальным количеством ослож­нений. Динамическое наблюдение за пациентами МШ позволяет оценить результаты лечения на любом этапе и применить малоинвазивные хирургические методики при неэффективности консервативной тера­пии. Мы считаем проведение контрольной ЦС у боль­ных при неосложнённом МШ нецелесообразным, при условии правильного выполнения инициальной ЦС, адекватных показаний к консервативному лечению и адекватной терапии пациента.

Выводы

Обследование пациентов МШ с использованием комплекса указанных диагностических методов по­зволяет наиболее полно оценить объем патологиче­ских изменений в стенке мочевого пузыря, что даёт возможность выбора хирургического метода лечения, дополняющего антипаразитарную и антибактериаль­ную терапию. Эндоскопические методы диагностики на основе выработанных показаний целесообразно выполнять всем больным МШ и при необходимости должны дополняться биопсией поражённых участков.