ОТКРЫТАЯ ПОЗАДИЛОННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее распространенных онколо­гических заболеваний в мире. По совре­менным эпидемиологическим данным, данное заболевание занимает второе место в структуре смертности от рака у мужчин. В 2015 г., по данным SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), статистической базы данных Национального ин­ститута рака (США), в Северной Америке выяв­лено более 220 800 новых случаев РПЖ, 27540 мужчин умерли от этого заболевания (рис. 1). Доля локализованного РПЖ - 79 %, местно-рас­пространенного - 12 %, метастатического - 5 %, и в 4 % был зарегистрирован РПЖ в неизвестной фазе. В 2014 г. в США насчитывалось приблизи­тельно 3085209 мужчин с раком предстательной железы (https://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html). Так же было подсчитано, что ежегод­ная заболеваемость РПЖ в Соединенных Штатах возрастет с 192280 в 2009 г. до 384000 в 2025 г. и до 452000 в 2045 г.

По данным исследования МНИОИ им. П.А. Герцена, опубликованным в 2017 г., «грубый» по­казатель заболеваемости раком предстательной железы в Российской Федерации за последние 15 лет с 2001 по 2015 гг. увеличился 3,0 раза с 19,01 до 57,22 случаев на 100 тыс. населения. И в 2015 г. в России выявлены 38812 новых случаев РПЖ [1].

Общие положения в проблеме лечения локального рака предстательной железы

Радикальное хирургическое лечение рака предстательной железы - радикальная проста­тэктомия (РПЭ) - предполагает удаление проста­ты в промежутке между перепончатой уретрой и шейкой мочевого пузыря, обоих семенных пу­зырьков, а также двухстороннюю резекцию за­днебоковых нервно-сосудистых пучков. Целью РПЭ должно быть искоренение болезни любым способом, сохраняя при этом континенцию и, по возможности, потенцию. Увеличение коморбидности значительно увеличивает риск смерти от причин, не связанных с раком простаты. Оценка ожидаемой продолжительности жизни имеет первостепенное значение при информировании пациента об операции. В настоящее время три крупных перспективных рандомизирванных кли­нических исследования сообщили о пользе ради­кального лечения над выжидательной тактикой и активным наблюдением у мужчин с РПЖ с низ­ким и средним риском.

Радикальная простатэктомия может вы­полняться открытым (позадилонная, промеж­ностная), лапароскопическим или роботизиро­ванным подходами. Более низкие показатели положительных хирургических краев у опытных хирургов позволяют предположить, что опыт и тщательное внимание к хирургическим деталям, влияют на качество лечения рака [2].

РПЭ является одним из методов лечения ло­кального РПЖ. К другим методам относятся ак­тивный мониторинг, наружная лучевая терапия, брахитерапия, гормональная терапия.

Решения по поводу лечения должны прини­маться после того, как все виды оказания меди­цинской помощи обсуждались многопрофиль­ным консилиумом (включая урологов, онкологов и радиологов), а также после сопоставления пре­имуществ и побочных эффектов каждого тера­певтического метода вместе с пациентом.

В данной лекции будут рассмотрены аспекты позадилонной радикальной простатэктомии.

История

Впервые позадилонную методику для ради­кальной простатэктомии предложил английский уролог Millin в 1947 г. Впоследствии европей­ские и урологи США внесли спектр усовершен­ствований в оперативную технику [2][3][4]. Однако эта операция не нашла широкое применение ни в России, ни в мире вплоть до 80-х гг. прошло­го столетия в силу ряда существенных причин: редкой диагностики органо-ограниченного рака простаты, отсутствия достоверных методов об­наружения метастазов, сложности техники вы­полнения самой операции и сопровождающих её жизнеопасных осложнений, таких как прежде всего массивных кровотечений. Восьмидесятые и девяностые годы ХХ века ознаменовались ря­дом новаторских анатомических разработок. Прогресс в изучении венозной анатомии мало­го таза, хирургической анатомии кавернозных нервов и наружного уретрального сфинктера позволил разработать технику, получившую на­звание анатомической РПЭ. Методика опера­ции, предложенной и впервые выполненной P. С. Walsh в 1982 г., позволила существенно снизить морбидность и улучшить функциональные по­слеоперационные исходы (снижение частоты по­слеоперационной инконтиненции и эректильной дисфункции), способствовав широкому приня­тию метода в качестве стандарта лечения лока­лизованного РПЖ. Отдаленные результаты про­демонстрировали высокую эффективность РПЭ в отношении онкологического контроля и качества жизни пациентов - в 2012 г. J.K. Mullins et al. опу­бликовали данные более чем 25-летнего послео­перационного наблюдения [5].

Тогда же была сформирована современная концепция диагностики и стадирования РПЖ, что способствовало развитию диагностического ажиотажа и переоценке эпидемиологических па­раметров рака предстательной железы. В 1990-е гг. стал очевидным тот факт, что рак простаты яв­ляется самым частым опухолевым заболеванием у мужчин в США, а в развитых странах Европы за­нимает 2-е место после опухолевых поражений кожи. В РФ широкое распространение РПЭ нача­лось со 2-й половины 1990-х гг.

Развитие диагностики и усовершенствование хирургических подходов к предстательной желе­зе дали огромный толчок развитию радикальной хирургии РПЖ. А в ведущих странах мира РПЭ стала самым распространённым урологическим вмешательством [2][3].

В последние годы набирает популярность ро- ботическая радикальная простатэктомия. Alemo- zaffar M et al. сообщают, что если в начале 2000-х гг. позадилонная радикальная простатэктомия в США выполнялась в подавляющем большинстве случаев, то спустя 10 лет роботическая РПЭ имеет долю, превышающую 70 % в хирургии рака про­статы [6] (рис. 2.).

Однако и по сегодняшний день во многих центрах позадилонная радикальная простатэктомия занимает значительную долю в хирургии РПЖ [7].

Отбор пациентов и показания к радикальной позадилонной простатэктомии

Радикальное хирургическое лечение РПЖ за­ключается в удалении ПЖ в промежутке между перепончатой уретрой и шейкой мочевого пузы­ря единым блоком с семенными пузырьками и парапростатической клетчаткой. РПЭ зачастую сочетается двусторонней тазовой лимфаденэкто- мией (ТЛАЭ). У мужчин с локализованным РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет цель выполнения РПЭ независимо от досту­па - удаление опухоли с сохранением механизма удержания мочи и, если это возможно, эректиль­ной функции. Для РПЭ не существует ограниче­ний по возрасту, и пациенту не следует отказы­вать в операции, основываясь только на этом параметре. Высокая морбидность по сопутствую­щей патологии сильно повышает риск смерти от неопухолевых причин. В настоящее время РПЭ - единственный метод лечения локализованного РПЖ, который даёт преимущество в канцер-специфической выживаемости по сравнению с вы­жидательной тактикой. Опыт хирурга позволяет снизить частоту осложнений РПЭ и улучшить по­казатели излечения от болезни [2][3][8].

РПЖ стадии T1a–T1b. Стадия опухоли Tla определяется как случайно выявленный при ги­стологическом исследовании рак, который зани­мает 5% или менее объема резецированной тка­ни (при ТУР ПЖ или открытой аденомэктомии). Стадия Tlb устанавливается, если рак занимает > 5 % удаленной ткани. РПЖ стадии Tla-Tlb вы­является инцидентально в 4-16 % случаев при хирургическом лечении ДГПЖ. Значимыми про­гностическими факторами наличия резидуаль­ной опухоли при РПЭ является уровень простатспецифического антигена (ПСА), определённый до и после операции по поводу гиперплазии ПЖ, а также индекс Глисона. Решение о выполнении РПЭ при инцидентальном РПЖ необходимо при­нимать с учетом вероятности прогрессии. Про­грессии нелеченого РПЖ T1a–T1b спустя 5 лет реализуется у 5 % мужчин, через 10 лет — у 50%. РПЭ следует предлагать пациентам с большой ожидаемой продолжительностью жизни и при низкодифференцированном РПЖ. Уровень ПСА может быть предиктором в принятии решения об активной тактике [2][3][8].

РПЖ стадии T1c и T2a. Опухоли, которые вы­являются только при биопсии ПЖ, выполняемой в связи с повышенным уровнем ПСА (T1c), ста­новятся наиболее часто встречающимся видом РПЖ. Опухоли стадии Tlc всего лишь в 11-16 % клинически не значимые и могут подлежать ак­тивному мониторингу. В 30 % случаев при пато­морфологическом исследовании после РПЭ диа­гностируется местно-распространенный РПЖ. Как распознать те опухоли, которые не требуют выполнения РПЭ. Если рак выявлен только в од­ном или нескольких биоптатах и процент пора­жения одного столбика незначим при низком индексе Глисона, то скорее всего такой РПЖ мож­но наблюдать. РПЭ показана пациентам с РПЖ стадии T2a и ожидаемой продолжительностью жизни не менее l0 лет, ввиду того, что в 35-55 % случаев наблюдается прогрессия рака в течение 5 лет при отсутствии лечения [2][3][8].

Пациентам с локальным РПЖ низкого риска выполнять расширенную ТЛАЭ не обязательно, т.к. вероятность поражения опухолью ЛУ не пре­вышает 5 % [3].

Локализованный РПЖ промежуточного ри­ска: стадия T2b-T2c, или индекс Глисона 7, или уровень ПСА 10-20 нг/мл РПЭ — один из реко­мендованных стандартных методов лечения РПЖ промежуточного риска при ожидаемой продол­жительности жизни пациента более 10 лет. При локализованном РПЖ по данным патоморфоло­гического исследования РПЭ дает прекрасный прогноз. Некоторым пациентам с локализован­ным раком промежуточного риска предлагает­ся активный мониторинг. Однако если опухоль пальпируется или визуализируется, но клиниче­ски остается в пределах ПЖ, у большинства па­циентов при длительном наблюдении рак будет прогрессировать. Рак стадии T2b прогрессирует более чем у 70 % пациентов в течение 5 лет [2]. Пациентам с локализованным РПЖ промежуточ­ного риска необходимо выполнять расширенную ТЛАЭ, если установленный риск поражения опу­холью ЛУ превышает 5 % [2][3][8].

Локализованный РПЖ высокого риска: ста­дия T3a, или индекс Глисона 8-10, или уровень ПСА > 20 нг/мл.

В 20-35 % пациентов с впервые диагностиро­ванным РПЖ идентифицируется группа высокого риска на основании либо уровня ПСА > 20 нг/мл, индекса Глисона > 8, либо выявляемого клини­чески местно-распространенной опухоли. У па­циентов данной группы имеются повышенные риски опухолевой прогрессии, необходимость проведения адъювантной терапии, риски про­грессирования до фазы метастатической болезни и канцерспецифической смерти от РПЖ. Несмо­тря на вышесказанное часть пациентов группы высокого риска имеют шансы получить хороший результат от РПЭ. Нет консенсуса по хирургиче­скому лечению пациентов с РПЖ высокого риска.

РПЭ возможный вариант первичного лечения для отобранных пациентов с небольшими опухо­лями. Пациентам с РПЖ высокого риска во всех случаях необходимо выполнять расширенную ТЛАЭ - установленный риск лимфогенного метастазирования составляет 15-40 % [2][3][8].

Показания к РПЭ - локализованный рак пред­стательной железы с низким и промежуточным риском у пациентов с ожидаемой продолжитель­ность жизни более 10 лет; стадия Т1b - Т2 (Глисон 2-7 и ПСА<20).

Возможные показания к РПЭ - стадия Т1а с ожидаемой продолжительностью жизни бо­лее 15 лет или суммой Глисона 7; отобранные пациенты с локализованной формой РПЖ, ма­лого объёма и высокого риска (стадия Т3а, или ПСА>20, или Глисон 8-10); тщательно отобранные пациенты с локализованной формой РПЖ, очень высокого риска (стадия Т3б-Т4, или любой ТN1) в формате мультимодальной терапии.

Предоперационная подготовка

Операцию выполняют через 6-8 недель после полифокальной биопсии простаты, т.е. по суще­ству с момента установления диагноза карцино­мы. Сроки, выдерживаемые после биопсии необ­ходимы для редукции гематом и воспалительных инфильтратов между простатой и окружающими тканями. Это создает лучшие условия для диссекции тканей при РПЭ, особенно нервно-сосу­дистых пучков, и предупреждения повреждений прямой кишки. В течение этого срока больным не рекомендуют принимать аспирин и нестеро­идные противовоспалительные средства, заго­тавливают 200-400 мл аутологичной крови. Пе­ред принятием решения о выборе РПЭ в качестве основного метода лечения карциномы простаты каждый пациент получает объективную консуль­тацию оперирующего уролога с предоставлени­ем общей информации об операции, возможных осложнениях (кровотечение, недержание мочи, эректильная дисфункция и др.) и особенностях послеоперационного периода, в том числе его длительности. За сутки до операции назначают обезжиренную жидкую пищу. Вечером перед операцией или утром в день операции проводят очистительную клизму. За 30-60 мин до начала анестезии внутривенно вводят один грамм сульперазона.

Используемый специальный инструмента­рий:

• головной осветитель, позволяющий более ясно визуализировать позадилонное про­странство, где дифференциация тканей обычно затруднительна;
• наголовные лупы с 2,5-4-кратным увеличе­нием, улучшающие четкость при диссекции верхушки простаты, перепончатой уретры и нервно-сосудистых пучков;
• стандартный ретрактор Balfour или ретрак­тор Book Walter для РПЭ помещается в рану передней брюшной стенки. На этапе лимфаденэктомии используют гибкую широ­кую лопатку для отведения боковой стен­ки мочевого пузыря, а в ходе радикальной простатэктомии проксимальной лопаткой отводят назад и краниально мочевой пу­зырь, что позволяет выполнить операцию бригадой из двух хирургов;
• левые и правые прямоугольные диссекто­ры;
• уретральный буж.

Техника радикальной позадилонной простатэктомии

Позиционирование пациента и операцион­ной бригады. Пациент находится на операцион­ном столе в умеренно разогнутом в области таза положении (супинация) (рис.3.)

На этапе диссекции верхушки простаты столу придается умеренная обратная позиция Тренделенбурга, после чего для облегчения визуализа­ции и диссекции шейки мочевого пузыря стол переводили в умеренную позицию Тренделенбурга.

Хирургический доступ. Кожа обрабатывает­ся и укрывается стандартным образом. Катетер Фолея № 20—22 проводится в мочевой пузырь, баллон заполняется 15-20 мл 0,9 % физиологиче­ского раствора, катетер соединяется с закрытым резервуаром для сбора мочи. Нижнесрединный внебрюшинный разрез живота производится от лона до пупка, длиной 10-15 см. Прямые мыш­цы разделяются по средней линии, а попереч­ная фасция рассекается, обнажая пространство Retzius. Передняя фасция рассекается остро вплоть до лона. Латерально от мочевого пузыря мобилизовывается брюшина до уровня бифур­кации общих подвздошных артерий. Семявыносящие протоки не выделяются и не перевязыва­ются. В рану устанавливается ретрактор Balfour, который фиксируется к операционному столу.

Тазовая лимфаденэктомия.

Показания:

• дооперационный уровень ПСА >10 нг/мл (независимо от стадии и индекса Глисона);
• индекс Глисона > 7 (независимо от ПСА и стадии опухоли);
• клиническая стадия > 2b (независимо от ПСА и индекса Глисона).

Тазовую лимфаденэктомию производят до радикальной простатэктомии. Немедленное интраоперационное морфологическое исследова­ние лимфатических узлов рекомендовано при дооперационном индексе Глисона > 7 и их пальпаторном увеличении.

Техника. Тазовую лимфаденэктомию начи­нают со стороны, где определяется наибольшая опухоль в простате, путем рассечения фасци­ального футляра над наружной подвздошной веной. Иссечение жиролимфатического образ­ца начинают внутрь от наружной подвздошной вены, позади нее, доходя до внутренней стенки таза и продвигаясь дистально к феморальному каналу до уровня устья поверхностной огибаю­щей подвздошной вены. Здесь лимфатические сосуды лигируются. Затем диссекция продолжа­ется в краниальном направлении до бифуркации общей подвздошной артерии. Удаляются лим­фатические узлы в углу между наружной и вну­тренней подвздошными артериями и вперед от последней. Разделяемые ткани перевязываются лигатурой. Отделение тканевого комплекса от внутренней стенки таза вглубь приводит к визуа­лизации запирательного нерва. Такая же лимфа­денэктомия производится с контралатеральной стороны (рис. 4).

Жировые ткани, покрывающие переднюю полуокружность простаты удаляются путем их коагуляции с тем, чтобы обнажить перипростатическую фасцию и поверхностные ветви дорсаль­ной вены.

Расширенная тазовая лимфаденэктомия включает удаление лимфоузлов по ходу наруж­ной подвздошной артерии и вены, лифоузлов в запирательной ямке, расположенных краниально и каудально относительно запирательного нерва, и лимфоузлов, расположенных медиальнее и латеральнее внутренней подвздошной артерии. Удалению подлежат так же и общие подвздошные лимфоузлы до перекреста с моче­точниками. Это способствует удалению 75 % всех потенциальных лимфогенных метастазов. Для повышения качества морфологического исследо­вания среднее количество удаленных лимфоуз­лов должно быть не менее 20 (рис. 5).

Простатэктомия. Рассечение эндопельви- кальной фасции. Эндопельвикальную фасцию освобождают мягким тупфером от жировых тка­ней, которые сдвигали к боковым стенкам таза. На границе перехода с внутренней стенки таза на простату вскрывали фасцию остроконечны­ми ножницами. Ее разрез продлевали на 2-3 см в краниальном направлении и аккуратно в кау­дальном. Длина разреза фасции составляла око­ло 4-5 см. Аналогичный разрез производили с контралатеральной стороны (рис.6, 7).

В своей работе чаще всего мы применяем способ R.P. Myers c использованием зажима Bab­cock, которым захватывается вся порция дорсаль­ного венозного комплекса, тем самым уменьшая его в объёме; останавливается кровотечение, ко­торое иногда может возникнуть при выполнении вышеописанных манипуляций (Myers R.P., 1987) [9] (рис. 8).

Прошивание комплекса производится ли­гатурой из полисорба 2.0 на атравматической игле в плоскости между перепончатой уретрой и венозным комплексом, но без прошивания верхушки предстательной железы и уретры и, не захватывая мышцы мочеполовой диафрагмы (рис. 9). Узел завязывается, и таким же образом накладывается вторая лигатура. Во избежание ретроградного кровотечения из проксимальных концов вен прошиваются и перевязываются ла­теральные венозные сплетения справа и слева у основания предстательной железы, после чего пересекается дорсальный венозный комплекс. Для этого предстательная железа тупфером мак­симально смещается краниально и вглубь таза, что позволяет хорошо идентифицировать ткани и пересечь венозное сплетение без повреждения капсулы предстательной железы и лигатур, нало­женных на дорсальный венозный комплекс (рис. 9, 10). Средний объем кровопотери на данном этапе составлял до 100 мл.

Отсечение уретры. После разделения дор­сального венозного комплекса визуализация простатоуретрального соединения позволяла определить место отсечения уретры от простаты. Отсечение уретры скальпелем начинают с по­перечного рассечения передней стенки уретры от 3 до 9 ч, сразу дистальнее верхушки простаты (рис. 11). Обнаженный катетер Фолея извлекают частично через рану уретры, накладывая на него зажим и дистальнее зажима катетер пересека­ют полностью (рис. 12). Дистальный свободный фрагмент катетера удаляют из уретры.

Остроконечными ножницами заднюю стен­ку уретры поперечно пересекают. Обнажают за­днюю часть поперечнополосатого уретрального сфинктера. Диссектор проводят справа налево под сфинктером посередине расстояния между верхушкой простаты (рис. 13).

Идентификация и сохранение нервно-со­судистых пучков. После рассечения задней со­ставляющей уретрального сфинктера и визуали­зации передней стенки прямой кишки, пальцем, скользя по передней стенке прямой кишки в кра­ниальном направлении, производят ход между простатой и прямой кишкой вплоть до уровня се­менных пузырьков. После этого пальцевого ма­невра отделение нервно-сосудистых пучков мо­жет начаться от верхушки простаты. Подтягивая простату с помощью катетера вверх и краниально остроконечными ножницами, скользя по поверх­ности простаты, от верхушки рассекают тонкий и мягкий слой фиброзно-жировых тканей, что и приводит к отделению нервно-сосудистого пуч­ка. Латеральные сосудисто-нервные пучки пред­стательной железы дробно и поочерёдно берут на зажимы и лигируют резорбируемым шовным материалом. Мобилизацию производят до осно­вания предстательной железы (рис 14).

Пересечение шейки мочевого пузыря и диссекция семенных пузырьков. Скальпелем по­перечно рассекают шейку мочевого пузыря по передней поверхности на границе с простатой со вскрытием слизистой. Сдутым катетером Фо­лея, оба конца которого находятся в одном за­жиме, выполняют любые тракции простаты при манипуляциях с ней. Разрез шейки расширяют в обе стороны, концентрически. Сразу сзади от шейки на 5 и 7 часах определяются нижние мочепузырные сосудистые ножки, идущие к простате. После их разделения и перевязки об­нажается пространство между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой семенных пузырьков, после чего простата переворачива­ется задней поверхностью вперед. Скальпелем рассекают фасцию Denonvillier по длине 1,5-2 см на границе простаты и семенных пузырьков. Оба семявыносящих протока перевязываются и пере­секаются. Острым путем выделяют задние и бо­ковые поверхности семенных пузырьков. Затем выделяют переднюю их поверхность, опасаясь повреждения треугольника Льето вблизи устьев мочеточников. Органокомплекс — простата и се­менные пузырьки — удаляется (рис. 15.). Малый таз подвергается тщательной ревизии на пред­мет гемостаза.

Формирование уретроцистоанастомоза. Диаметр шейки мочевого пузыря должен рав­няться 7-8 мм, т.е. соответствовать уретрально­му катетеру 22 Ск Наложением швов на шейку мочевого пузыря через все слои с помощью по- лисорба 3-0 формируют необходимый диаметр шейки, который должен соответствовать диа­метру мембранозной уретры. Целесообразно осуществлять марсупиализацию слизистой, вы­полняемую полисорбом 4-0 в 6-8 точках по диа­метру шейки так, чтобы стыковочный край шейки с уретрой был укрыт слизистой, после чего шейка пузыря адаптируется к анастомозу (рис. 16, 17).

Наложение швов вначале производится на мембранозную уретру, в которую вводится ме­таллический буж Гюйона или уретральный кате­тер. Они визуализируют просвет уретры перед её прошиванием (рис. 18.). Швы накладываются снаружи внутрь, причем локализация первого шва выбиралась наиболее удобным местом для первого вкола иглы.

В качестве шовного материала используют биосин или монокрил 3-0. Достаточно наложе­ния 5-6 нитей равномерно по всей окружности. В швы берется в зоне 5-7 часов задняя порция поперечнополосатого уретрального сфинктера, и нить проходит через все слои уретры в 2-2,5 мм от ее края. В зоне 12 часов в шов берется вместе со всей уретрой и дорсальный венозный ком­плекс. Таким образом, швы накладывали на 12, 3, 5, 7 и 9 часах (5 нитей) или на 12, 2, 4, 6, 8, 10 часах (6 нитей) условного циферблата (рис. 19). перед созданием цистоуретроанастомоза

Далее, нити, проведенные через уретру, на­кладывают на соответствующие зоны шейки мо­чевого пузыря изнутри наружу последовательно, начиная с задних нитей (рис. 20). После прове­дения 3 задних нитей через шейку по уретре в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея 20-22 Ch, наполнив баллон до 10 мл. Затем про­водят остальные нити. После декомпрессии раны живота (удаление ретрактора), подтягивают все нити и последовательно завязывают их, начиная с задних, заканчивая формирование уретроци- стоанастомоза (рис. 21, 22).

Мочевой пузырь отмывают от мелких сгуст­ков крови. Полость таза орошают антисептиком.

Полость таза дренируют силиконовыми трубка­ми. Однорядно непрерывно ушивают апоневроз не рассасывающимся шовным материалом. На кожу — клипсы или отдельные швы.

Осложнения радикальной позадилонной простатэктомии

Частота тяжёлых осложнений после РПЭ в последнее время значительно снизилась и это связано с соблюдением анатомичности и нако­плением хирургического опыта в выполнении операции.

Одним из частых и серьёзных интраоперационных осложнений является кровотечение из ве­нозных коллекторов простаты. Повреждение вен Санториниева сплетения обычно происходит при рассечении внутритазовой фасции и при пере­вязке дорсального венозного комплекса. Остано­вить кровотечение позволяет ушивание дорсаль­ного венозного комплекса, но только после его полного пересечения, иначе тракции за проста­ту при неполном пересечении дорсального ве­нозного комплекса только усилят кровотечение за счет расширения отрытого просвета сосудов. Удовлетворительная визуализация операцион­ного поля для выполнения последующих шагов, в частности пересечения уретры, возможно только после достижения полного гемостаза в венозном комплексе. При правильности выполнения и со­блюдения анатомичности простатэктомии объём кровопотери, как правило, не превышает 500 мл.

Реже при РПЭ повреждается прямая кишка (до 3 %) и мочеточники (0,2 %). При обнаруже­нии дефекта прямой кишки интраоперационно края прямокишечной раны освежаются и ушива­ются двухрядным швом. Производят девульсию анального сфинктера. Между прямой кишкой и уретро-везикальным анастомозом целесоо­бразно сделать прослойку путем использования пряди большого сальника. Эта тактика позволяет избежать развития раневой инфекции, абсцесса таза и ректоуретрального свища. В случае плохой коморбидности пациента полезно выполненные процедуры сопровождать наложением колосто- мы. Повреждение мочеточников происходит как правило в предпузырном отделе и требует их ре­имплантации в мочевой пузырь [2][3][8].

Ранние послеоперационные осложнения. Смертность в течение 30 дней после операции колеблется от 0 до 1,2 % и связана в основном тромбоэмболическими осложнениями маги­стральных сосудов сердечно-легочной системы, которые встречаются у 0,6-1,7 % больных. Профи­лактика этих осложнений должна быть направ­лена на соблюдение стандартных мероприятий, предусматривающих использование компрессии нижних конечностей и низкомолекулярных гепаринов.

Частота других тяжёлых послеоперационных осложнений невысока: инфаркт миокарда — до 0,7 %, сепсис - 0,3 %, нагноение послеопераци­онной раны так же в 0,3% случаев. Отсроченные кровотечения описаны в 0,5 % случаев и, как правило, курируются консервативно. Массивные тазовые кровотечения с нарушением системной гемодинамики требуют ревизии малого таза и остановки кровотечения с удалением образовав­шейся внутритазовой гематомы [2][3][8].

Поздние осложнения радикальной позадилонной простатэктомии. Способность паци­ента к удержанию мочи после перенесенной РПЭ является одним из важнейших аспектов качества выполненного оперативного лечения. Недержа­ние мочи — важнейшая социальная проблема, способная значительно ухудшить качество жизни пациента и снизить удовлетворённость прове­дённым лечением.

При выполнении РПЭ удержание мочи мо­жет быть сохранено, если часть рабдосфинктера, лежащая между верхушкой ПЖ и бульбозной уретрой, остаётся без повреждений. Континентность обеспечивается оставшейся частью сфин­ктера [2][6].

Эректильная функция

Восстановление эректильной функции (ЭФ) после применения современных технологий РПЭ с максимальным сохранением кавернозных не­рвов и добавочных артерий значительно варьиру­ет. Необходимо информировать пациента перед операцией о показателях эректильной функции, достигаемых хирургом, и возможности того, что для обеспечения радикальности лечения нужно будет удалять нервы, несмотря на планирование нервсберегающей (НС) операции. Поэтому, от­бор пациентов к РПЭ с сохранением нервно-сосу­дистых пучков должен осуществляться строго по показаниям. При стадии T3, T2c, суммой баллов по Глисону при биопсии >7 или наличием более одного положительного биопсийного столбика из ипсилатерального участка с ИГ >6 нервсберегающая операция не выполняется. Как указано в ICSM первое положение в формате профилактики ЭД после РПЭ является то, что задолго до РПЭ, паци­ент и, когда это возможно, и его партнер, имеют право высказать пожелания о своей послеопера­ционной эректильной и сексуальной функции. Это может помочь врачу в понимании необходимости выполнения нервсберегающих процедур при опе­рации и последующего восстановления ЭФ, а па­циенту избежать ожиданий, которые в конечном счете могут не оправдаться. Dubbelman et al. оце­нивали сексуальные функции в зависимости от та­ких факторов как возраст пациента, тип операции, стадия болезни и воздержание. Данные о предо­перационной и послеоперационной сексуальной активности и спонтанных эрекциях были доступ­ны у 596 и 698 мужчин соответственно. Перед опе­рацией, сексуальный интерес, сексуальная актив­ность, спонтанные эрекции и оргазм были в норме у 99 %, 82,1 %, 90,0 % и 90 % мужчин соответствен­но. После РПЭ эти показатели снизились до 97,2 %, 67,3 %, 29,4 % и 66,8 % соответственно. Сексу­альные функции сохранились у 141 из 192 муж­чин (73,4 %) после 2-НС РПЭ, у 90 из 127 мужчин (70,9%) после 1-НС РПЭ и у 75 из 139 мужчин (54,0 %), после РПЭ без НС. В послеоперационном пери­оде оргазм присутствовал у 123 (77,4 %) мужчин в возрасте моложе 60 лет и у 183 (61,2 %) мужчин в возрасте 60 лет и старше. Сексуальные функции зависели от возраста >= 60 лет, операции без НС и недержания мочи (более двух прокладок/день). После РПЭ, оргазмическая функция присутствует у большинства мужчин. Операция без сохранения нервов, возраст и выраженное недержания мочи являются факторами риска для сексуальной дис­функции после РПЭ [10].

Онкологические результаты позадилонной радикальной простатэктомии

Анализ первых результатов 15-летнего на­блюдения за больными, подвергнутыми РПЭ показали удовлетворительный уровень онко­логической безопасности. Так, в своей работе M. Han et al. показали, что 5-, 10- и 15-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) состави­ла 84, 74 и 66 %, а 5-, 10- и 15-летняя раково­специфическая выживаемость (РСВ) — 99, 96 и 90 % соответственно. Пациенты, включенные в исследование, были оперированы в период c 1982 по 1999 гг., и заболевание у части больных диагностировано до наступления «эры ПСА» и, следовательно, можно предположить, что РПЭ выполнялась при клиническом РПЖ, имеющем распространенный характер [11]. В другом круп­ном исследовании c медианой наблюдения 65 месяцев K.A. Roehl et al. показали 10-летнюю БРВ, РСВ и общую выживаемость (ОВ) - 68, 97 и 83 % соответственно [12].

Заключение

Позадилонная РПЭ демонстрирует удовлет­ворительные параметры отдаленного онкологи­ческого контроля на большой когорте пациентов c РПЖ. Тщательная оценка соматического статуса необходима при отборе пациентов c РПЖ, осо­бенно группы низкого риска, для РПЭ. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования c целью верификации групп пациентов, которые могли бы претендовать на благоприятные пока­затели своей онкологической безопасности, ожи­даемые от оперативного вмешательства.