ВАКУУМ ИНДУЦИРОВАННАЯ ЭРЕКЦИЯ – ПРОФИЛАКТИКА ГИПОКСИИ КАВЕРНОЗНОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Как правило, гипоксия кавернозной ткани является нормальным физиологическим состоянием в расслабленном половом члене, которая прерывается регулярными ноч­ными эрекциями у мужчин с сохранной эректиль­ной функцией (ЭФ) [1][2]. Большую часть време­ни у мужчин в состояние покоя, в половом члене парциальное напряжение кислорода (PO2) очень низкое (25-40 мм рт. ст.) [3]. Тем не менее, во время эпизодов ночных эрекций, в среднем, 3-5 раз за ночь с продолжительностью каждого по 30-45 мин в общей сложности 1,5-3 часа [4] PO2 в кавернозных телах увеличивается (90-100 мм рт. ст.). За счет высокого уровня PO2 в значитель­ной мере следует повышение уровня оксигенации (SO2) и веществ, выделяемых под действием высокого давления, таких как простогландин-Е1 (PGE-1) и оксид азота (NO), существенно подавля­ющих экспрессию трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1) и тем самым предотвращают синтез коллагена и развитие фиброза в гладко­мышечных клетках кавернозной ткани [3][5].

У пациентов, перенесших нервосберегающую радикальную простатэктомию (НС-РПЭ) в течение периода нейрогенного восстановления, эпизоды ночных эрекций отсутствуют, гипоксия ингибиру­ет выработку PGE-1, а нейропраксия - NO. За счёт выработки продукции проапоптических и профибротических факторов происходит образование последующего кавернозного фиброза с возникно­вением стойкой эректильной дисфункции (ЭД). С целью минимизации повреждения кавернозной ткани и раннего восстановления ЭФ в послеопера­ционном периоде необходимо обеспечение до­статочной оксигенации в кавернозной ткани [6]. По мнению Hakky T., ранее достижение эрекций у мужчин является важнейшей целью после опера­ций на органах малого таза [7].

Несмотря на рекомендации Европейского об­щества урологов 2018 г., использование вакуум устройств vacuum erector device (VED) относится к первой линии лечения ЭД, но популярным ви­дом терапии у врачей, особенно амбулаторного звена для пенильной протекции остается назна­чение препаратов группы ингибиторов фосфодиастеразы 5 типа [8][9].

Роль применения вакуума в пенильной ре­абилитации (ПР) для профилактики гипоксии кавернозной ткани до конца не ясна из-за отсут­ствия данных о газовом составе крови в момент достижения вакуум индуцированной эрекции (ВИЭ).

Многочисленные исследования, посвящен­ные изучению ВИЭ полового члена, представлен­ные в табл. 1, свидетельствуют о благоприятном эффекте за счет увеличения РО2 и отсутствия ги­поксии кавернозной ткани. Diederichs W. и соавто­ры на приматах продемонстрировали изменение интракавернозного давления после применения отрицательного давления [10]. При постепенном увеличении перфузии крови к пещеристым те­лам интракавернозное давление восстановилось до 50 % после 17 сек. и до 100 % после 30-60 сек. Авторы пришли к выводу, что тумесценция, вы­званная с помощью VED, является пассивным процессом, которая происходит без релаксации гладкой мускулатуры и выпуска нейромедиа­торов. Кроме того, они отметили увеличение интракавернозного давления путём аспирации с частичным использованием констрикторных приспособлений, что соответствовало состоянию после интракавернозной инъекции раствором папаверина. При использовании цветного допле- ровского картирования Broderick G. и соавторы, в своем исследовании на людях отметили, что от­рицательное давление скоротечно увеличивает скорость кровотока по центральной кавернозной артерии. С целью поддержания эрекции за счет предотвращения венозного оттока на основание полового члена одевали суживающее кольцо, однако цветная допплерография показала от­сутствие артериального притока после его уста­новки. После применения констрикторного коль­ца площадь поперечного сечения кавернозных тел удваивалась. В дальнейшем исследовании Donatucci и Lue показали, что при использовании VED отмечается увеличение артериального при­тока по кавернозным артериям у мужчин с ЭД, васкулогенной формой, лёгкой степени. А при состоянии ВИЭ, вызванной с помощью вакуум констрикторного устройства vacuum constriction device (VCD), отметили низкую скорость тока по сосудам и относительную ишемию. При сравне­нии ВИЭ c естественной пациенты отмечали из­менение цвета, ощущение холода, особенно на головке полового члена, и жаловались на онеме­ние и боль. Эти данные указывают на риск ише­мии кавернозной ткани во время использования констрикторных колец для поддержания ВИЭ. Bosshardt R. и соавторы в 1995 г. исследовали 30 мужчин с ЭД, использовавших VCD в течение 6 месяцев. Авторы проводили газовый анализ кавернозной крови до и сразу же после приме­нения VCD, а также повторный анализ через 15 и 30 мин. с использованием сжимающих колец. Среднее значение насыщения крови кислородом в кавернозных телах при ВИЭ сразу же после ис­пользования VCD составила 79,2 %, а расчет со­отношения артериальной к венозной крови со­ставил 58 % vs. 42 % соответственно. Через 30 минут газовый анализ крови свидетельствовал о гипоксии кавернозной ткани. По этой причине использование констрикторных колец, особенно в программах ПР, считается неэффективным спо­собом. Единственной возможностью для исполь­зования VCD для мужчин является достижение полового акта по требованию. Для предотвра­щения ишемического повреждения кавернозной ткани суживающее кольцо можно использовать не более 30 мин. для проведения полового акта [11]. Padmanabhan P. и соавторы в своей работе с помощью тканевого оксиметра определяли со­держание кислорода (SO2) в кавернозных телах. Группу I составили 27 мужчин с сохранной ЭФ, средний балл анкеты Sexual Health Inventory for Men (SHIM) > 21), группу II -144 пациента с лег­кой степенью ЭД, (SHIM < 21). Стоит отметить, что среди всех пациентов 59 мужчин были после нервосберегающей радикальной простатэктомии, 5 из которых вошли в группу I. У пациентов в группе I в состоянии покоя: SO2 справа - 45,23 %; слева - 52,50 %, в состоянии эрекции: SO2 спра­ва - 76,58 %; слева - 80,42 %. В группе II - SO2 справа 45,04 % vs 53,58 % и слева 50,95 % vs 58,78 %, соответственно. Авторы пришли к выводу, что насыщение SO2 кавернозной ткани у пациентов с ЭД значительно хуже, чем у мужчин с нормаль­ной ЭФ, вне зависимости от факторов риска [12]. Muller и соавторы в своей работе исследовали применение VED на крысах. Для изучения меха­низма ВИЭ использовали специальный крыси­ный VED, который симулировал человеческий. Исследование показало, что ежедневное ис­пользование VED на крысах существенно улуч­шило соотношение интракавернозного давления к среднему артериальному давлению, тем са­мым снизился уровень фактора индуцируемого гипоксией-1о (HIF-1o), TGF-β1, коллагена, а уро­вень NO-синтазы увеличился [10]. Yuan J. и соав­торы на крысах наблюдали, как половой член ста­новился набухшим , изменяя цвет с красного до темно-красного во время цикла использования вакуума продолжительностью 5 мин. Данные по­казали, что ВИЭ частично изменяет содержание HIF-1α, вызванного двусторонним повреждени­ем кавернозных нервов [13]. В 2013 г. Lin H. и со­авторы, использовали VED при билатеральном повреждении кавернозных нервов на модели с крысами и подтвердили результаты, что ВИЭ была эффективной в предотвращении фиброза, а также в уменьшении размеров полового члена (рис. 1). Авторская группа отметила значительное увеличение среднего SO2 в кавернозных телах при использовании VED при сравнении полового члена в состоянии покоя, эрекции и в группе кон­троля 76,53 % vs 88,25 % и 78,93 % соответствен­но (р < 0,05). При анализе газового состава кавер­нозной крови сразу же после использования VED соотношение артериальной крови к венозной со­ставило 62 % vs 38 % [14].

Welliver R. и соавторы, в своём пилотном ис­следовании (рис. 2) изучали содержание SO2 кавернозных тел перед и после использования VED. Авторы исследовали краткосрочные эф­фекты VED на пенильную оксигенацию и попы­тались отразить физиологическое обоснование использования VED у мужчин после НС-РПЭ. До операции средний балл (SHIM > 21) на момент проведения исследования (SHIM = 7). Тканевой оксиметр на пациентах фиксировали в пяти точ­ках (бедра, головка и кавернозные тела полово­го члена), насыщение ткани кислородом изме­ряли перед использованием VED и сразу после удаления с повторением через 5, 15, 30 и 60 минут. SO2 головки и кавернозных тел полового члена значительно увеличилась (55 %) в сравне­нии перед использованием VED на всех точках. Эти увеличения были статистически значимыми для полноты исследования по сравнению с ис­ходными значениями, даже через 60 мин. после использования.

В настоящее время вакуумная терапия ис­пользуется без применения констрикторных ко­лец, которая ранее была рассмотрена как метод восстановления ЭФ в ПР у пациентов после РПЭ [10], за исключением совершения полового акта по требованию [15]. Однако многие авторы отме­чают этот метод крайне неудобным в организа­ции процесса для пациента, непопулярным из-за отсутствия спонтанности и самое главное приво­дящий к ишемии кавернозной ткани.

Несмотря на то что что в 2006 г. в США управ­ление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (US Food and Drug Administration) одобрила использование VED как прибора для создания и поддержания эрекции путем притока артериальной крови к половому члену в течение периода восстановления ЭФ по­сле РПЭ, до сих пор не существует ни одного круп­ного многоцентрового, рандомизированного, контролируемого исследования вакуум-профи­лактики в качестве ПР [2]. Необходимо дальней­шее изучение VED для обязательного включения в программу пенильной реабилитации у пациен­тов после РПЭ.